楊志鋒　江小梅

摘 要:目的:探討胃腸道間質(zhì)瘤的診斷與治療方法。方法:回顧性分析2002-2009年外科收治并經(jīng)病理證實(shí)的48例胃腸道間質(zhì)瘤(GIST)患者 [1]的臨床資料。結(jié)果:本組患者平均年齡50.6歲,男女比為1.5∶1,部位以胃最多見(jiàn)。病理診斷GIST良性19例,交界性13例,惡性16例。48例均行根治手術(shù)或局部切除。結(jié)論:GIST的診斷有賴于纖維光鏡及鋇劑腸道造影與免疫組化的結(jié)合,手術(shù)切除是最有效的治療手段。

關(guān)鍵詞:胃腸道間質(zhì)瘤;GIST;診斷;外科治療

中圖分類號(hào):R735文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:A文章編號(hào):1673-2197(2009)06-0089-02

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集本院2002年7月-2009年2月經(jīng)手術(shù)后病理診斷證實(shí)的48例胃腸道間質(zhì)瘤(GIST)患者的臨床和病理資料進(jìn)行分析。本組男性29例,女性19例,平均年齡55.2歲 (18-73歲)。病灶發(fā)生于多處部位,以胃部、小腸最多見(jiàn)[2],本組患者包括胃26例(54.1%)、小腸13例(27.0%)、大腸7例(14.5%)、腸系膜2例(4.1%)。將GIST各參數(shù)之間的關(guān)系進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.2 臨床表現(xiàn)

48例GIST患者從出現(xiàn)癥狀到來(lái)院就診時(shí)間為2天~2年,其中<1個(gè)月者6例,1~6個(gè)月者22例,6個(gè)月~2年者20例,發(fā)病時(shí)癥狀和體征主要有腹痛16例、貧血12例、黑便9例、腹部腫塊7例、腹脹5例,乏力、惡心、嘔吐各4例,厭食、便秘各3例,腹瀉、腹水、進(jìn)食困難各1例。

1.3 術(shù)前輔助檢查

48例中,腹部B超檢查48例;超聲內(nèi)鏡檢查32例;胃腸鋇劑造影33例;MRI檢查8例;36例行CT檢查。

1.4 病理檢查

GIST良、惡性判別采用Lewin[3]的標(biāo)準(zhǔn):即將GIST的惡性指標(biāo)分為肯定惡性指標(biāo)和潛在惡性指標(biāo),從而將GIST分為良性間質(zhì)瘤(無(wú)惡性指標(biāo))、潛在惡性間質(zhì)瘤(僅具備1項(xiàng)潛在惡性指標(biāo))、惡性間質(zhì)瘤(具備1項(xiàng)肯定惡性指標(biāo)或2項(xiàng)以上潛在惡性指標(biāo))。肯定惡性指標(biāo)為:①遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(經(jīng)病理證實(shí));②浸潤(rùn)?quán)徑K器。潛在惡性指標(biāo)包括:①胃間質(zhì)瘤>5.5cm,腸間質(zhì)瘤>4cm;②胃間質(zhì)瘤核分裂數(shù)>5/50HPF,腸間質(zhì)瘤只要出現(xiàn)核分裂,就具有潛在惡性;③腫瘤壞死明顯;④核異性大;⑤細(xì)胞密度大;⑥鏡下可見(jiàn)粘膜固有層或血管浸潤(rùn);⑦上皮樣間質(zhì)瘤中出現(xiàn)腺泡狀結(jié)構(gòu)或細(xì)胞球結(jié)構(gòu)。有研究結(jié)果認(rèn)為,GIST的良性、交界性及惡性病例的分布與部位有關(guān),GIST發(fā)生在胃或腫瘤直徑<5cm者常為良性,發(fā)生于小腸、體積大的多為惡性。由此看來(lái),腫瘤發(fā)生部位與良惡性性質(zhì)密切相關(guān)[4]。

2 胃腸道間質(zhì)瘤的臨床特點(diǎn)

GIST占消化道惡性腫瘤的2. 2%,年發(fā)病率為百萬(wàn)分之二十,主要發(fā)患者群在40-75歲,中位年齡58歲,男性稍多于女性。多發(fā)于胃和小腸;其中發(fā)生于胃52%～58%,小腸25%～35%,結(jié)直腸2.5%～11%,食管0～5%。GIST的臨床表現(xiàn)缺乏特異性。最多見(jiàn)的癥狀為不明原因的腹部不適、隱痛或可捫及腹部腫塊,其次是由腫瘤引起的消化道出血或僅表現(xiàn)為貧血。其它少見(jiàn)癥狀有食欲不振、體重下降、惡心、腹瀉、便秘和腸梗阻等。十二指腸的GIST能引起梗阻性黃疸。有的患者以遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移為首發(fā)癥狀。約近1/3的患者沒(méi)有臨床癥狀,多在作常規(guī)體格檢查、內(nèi)鏡檢查、影像學(xué)檢查,甚至是因其它疾病手術(shù)而發(fā)現(xiàn)的。GIST腫瘤一般在消化道內(nèi)呈腔內(nèi)生長(zhǎng),腫瘤的直徑1～40cm不等。直徑較大的腫瘤臨床上可表現(xiàn)為壞死、出血及類似潰瘍的癥狀;直徑較小的臨床上一般很少有癥狀,因而容易被誤認(rèn)為是良性腫瘤。GIST的復(fù)發(fā)率極高,通常復(fù)發(fā)的部位在局部或肝臟,但周圍淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移很少見(jiàn)。

3 診斷

腸道間質(zhì)瘤,特征性表現(xiàn)少,診斷較困難,往往因腹部或直腸包塊,手術(shù)探查時(shí)明確診斷,或術(shù)后病理報(bào)告才能明確診斷。 術(shù)前易誤診為小腸梗阻,腹部包塊,直腸癌,混合痔等。

診斷GIST的方法主要借助于器械檢查和病理診斷。螺旋CT掃描是GIST最有意義的檢查方法之一,不僅定位快速、準(zhǔn)確,而且密度分辨率高,可以三維重建及CAT檢查,能清楚顯示瘤體及其與鄰近結(jié)構(gòu)的關(guān)系,為手術(shù)方案的制定提供必要的影像信息,尤其對(duì)向胃腸道外生長(zhǎng)或同時(shí)向腔內(nèi)外生長(zhǎng)的GISTs 更有意義,因?yàn)榇藭r(shí)消化道造影及內(nèi)鏡檢查均不能或不能完整顯示腫瘤。有報(bào)道MRI對(duì)肝轉(zhuǎn)移灶的診斷優(yōu)于CT檢查,但是對(duì)于腸系膜的腫瘤,CT檢查敏感性更好。

對(duì)于腸道腫瘤,內(nèi)鏡檢查是主要的手段,可檢查到向腔內(nèi)生長(zhǎng)的腫瘤大小及腫瘤表面是否有潰瘍、出血等。超聲內(nèi)鏡可以清晰地顯示消化道壁的結(jié)構(gòu)層次及壁外的結(jié)構(gòu),根據(jù)這些層次結(jié)構(gòu)的改變來(lái)診斷消化道黏膜下的腫瘤具有很高的敏感性和可靠性,同時(shí)對(duì)判斷腫瘤的生物學(xué)行為也有很好的參考價(jià)值。目前,在國(guó)內(nèi)小腸鏡得到了一定程度的應(yīng)用,也顯示出了其獨(dú)特的診療價(jià)值,但是價(jià)格昂貴,還未普及。而B(niǎo)超對(duì)腹腔、盆腔內(nèi)腫塊仍有較高的診斷價(jià)值。消化道鋇餐可以間接反映腫瘤的占位,特別是對(duì)于食管、胃腫瘤比較適用。輔助檢查的表現(xiàn)不能將GIST與平滑肌源性腫瘤和神經(jīng)源性腫瘤鑒別,但是可以明確有無(wú)腫瘤,腫瘤的部位、大小,與周圍組織的關(guān)系,以及有無(wú)轉(zhuǎn)移等,確診還有賴于病理學(xué)及免疫組化檢查。因此,可以在術(shù)前對(duì)腫瘤進(jìn)行細(xì)針穿刺活檢,對(duì)于病理診斷,一般通過(guò)HE染色作組織學(xué)檢查及免疫組化(CD117、CD34、Desmin及SMA等)就可以診斷GIST,但也有少數(shù)較難確診的病例,可借助電子顯微鏡加以鑒別。

4 治療

GIST的首次治療非常重要,如果采取合理的首次治療,療效將會(huì)明顯提高。 但是,在伊馬替尼用于GIST治療前,GIST治療方案的選擇一直受到限制,主要是以手術(shù)為主。手術(shù)方式根據(jù)不同部位不同腫瘤分級(jí)等因素來(lái)定。腫瘤的完整切除是影響患者生存時(shí)間的一個(gè)很重要的因素,完全切除術(shù)患者的生存時(shí)間明顯高于不完全切除術(shù)患者的生存時(shí)間。

4.1 特異性靶向治療

伊馬替尼是第一個(gè)有效的、系統(tǒng)治療GIST的藥物,用于不可切除的或已轉(zhuǎn)移的惡性GIST,有效率可達(dá)81%。盡管該藥能有效地治療GIST,但仍有部分患者對(duì)其產(chǎn)生耐藥或不能耐受該藥的副作用(水腫、腹瀉、肌肉骨骼痛等),且有轉(zhuǎn)移性的晚期患者很少獲得完全緩解。而且,即使此前患者可能曾對(duì)該藥有很好的療效,但隨著使用時(shí)間的延長(zhǎng)可能產(chǎn)生耐藥性。

4.2 手術(shù)治療

外科手術(shù)至今仍是GIST主要的治療手段。近年來(lái)有較多的學(xué)者提倡以腹腔鏡手術(shù)切除胃和小腸間質(zhì)瘤。Iwahashi等主張腹腔鏡手術(shù)應(yīng)選擇瘤體直徑在5cm以下,主要為了避免手術(shù)中腫瘤的意外破潰與脫落。手術(shù)切除的范圍要廣,但淋巴結(jié)的清掃不作為常規(guī),因?yàn)镚IST的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移非常少見(jiàn)。對(duì)術(shù)前已有多處轉(zhuǎn)移或難以完整切除的GIST,可以先用伊馬替尼治療,尋求手術(shù)機(jī)會(huì);惡性潛能高的GIST可于術(shù)后以伊馬替尼輔助治療,姑息切除后的GIST應(yīng)長(zhǎng)期服用伊馬替尼;在伊馬替尼治療下的患者,如重獲手術(shù)機(jī)會(huì),應(yīng)該手術(shù)切除腫瘤。本院通過(guò)對(duì)48例GIST的治療分析指出,86%的患者可以完整切除腫瘤,3%的局部復(fù)發(fā)患者也可以采用外科手術(shù)完整切除,一般切除腫瘤邊緣外2~3cm即可,原發(fā)腫瘤完整切除的患者中位生存時(shí)間為66個(gè)月,而腫瘤不完全切除的患者中位生存時(shí)間只有22個(gè)月。腫瘤的完整切除取決于很多因素,比如腫瘤大小、有無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或腹腔內(nèi)種植、是否浸潤(rùn)周圍組織及器官等,腫瘤的大小與可切除性有顯著的相關(guān)性,直徑<5cm的腫瘤都可完整切除。

5 展望

隨著分子生物學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)展,人們對(duì)GIST的認(rèn)識(shí)將得到不斷深入,許多問(wèn)題也將得到解決,特別是在腫瘤的組織起源、分子遺傳學(xué)的發(fā)病機(jī)制及治療等方面。伊馬替尼治療GISTs所取得的成功,開(kāi)創(chuàng)了分子靶向治療腫瘤的可行模式,有望在今后將這一治療模式運(yùn)用到其它的腫瘤治療。

參考文獻(xiàn):

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(責(zé)任編輯:陳涌濤)