曾　浩　蒲　東

摘 要:目的:探討平衡牽引治療兒童肱骨髁上骨折的療效。方法:對(duì)37例嚴(yán)重的兒童肱骨髁上骨折采用平衡牽引治療,經(jīng)1.5~12個(gè)月隨訪,37例患者中,肘關(guān)節(jié)功能優(yōu)32例、良3例、可2例。結(jié)論:平衡牽引滿足肱骨髁上骨折的固定要求,有利于肱骨髁上骨折的復(fù)位,有利于減少肘內(nèi)翻的發(fā)生,有助于防治骨—筋膜室綜合征,是一種有效的兒童肱骨髁上骨折治療方法。

關(guān)鍵詞:肱骨髁上骨折;平衡牽引;治療體會(huì)

中圖分類號(hào):R683.42文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:A文章編號(hào):1673-2197(2009)06-0087-02

肱骨髁上骨折是指發(fā)生在肱骨遠(yuǎn)端內(nèi)外髁上方2~3cm的骨折,以兒童最為多見,發(fā)生率占肘部骨折首位。72.4%的病例發(fā)生于10歲以下的兒童中,其中95%為伸展型[1],故本篇主要討論伸展型肱骨髁上骨折。肱骨髁上骨折手法難以復(fù)位且不穩(wěn)定。該類骨折可原發(fā)或繼發(fā)血管神經(jīng)損傷及骨—筋膜室綜合征,肱骨髁上骨折最常見的并發(fā)癥為肘內(nèi)翻和肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不全。該類骨折采用手法復(fù)位,夾板或石膏固定難以達(dá)到良好的效果,我院采用平衡牽引治療肱骨髁上骨折,取得良好療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

我院2005年3月-2009年2月共收治肱骨髁上骨折患者101例;其中采用三維平衡牽引治療的共37例,男25例,占67.56%,女12例,占32.23%,年齡2-14歲。

1.2 治療方法

首先應(yīng)對(duì)患者試行手法復(fù)位以減少骨折移位,減少血管神經(jīng)受壓程度,局麻下行鷹嘴牽引,前臂懸吊皮牽引+肘部下垂?fàn)恳Y(jié)合手法復(fù)位,床旁復(fù)查X片,根據(jù)骨折對(duì)位情況調(diào)整牽引重量,一般鷹嘴牽引重量為1~2kg,下垂?fàn)恳亓繛?.5~2kg,平衡牽引維持固定2~4周,骨折愈合后取掉牽引進(jìn)行肘關(guān)節(jié)功能鍛煉。

2 結(jié)果

2.1 肘關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[2]

優(yōu):肘屈伸受限<10°,肘內(nèi)翻<5°;良:肘屈伸受限10~20°,肘內(nèi)翻6~10°;可;肘屈伸受限21~30°,肘內(nèi)翻11~15°;差:肘屈伸受限>30°,肘內(nèi)翻>15°。

2.2 治療結(jié)果

本組隨訪1.5~12個(gè)月,骨折均在4~6周內(nèi)愈合,肘關(guān)節(jié)功能均在3~4個(gè)月內(nèi)恢復(fù),37例病員中,肘關(guān)節(jié)功能優(yōu)32例、良3例、可2例。

3 討論

3.1 尺骨鷹嘴牽引方法

因?yàn)殡殴趋辽瞎钦酆?肘部解剖關(guān)系已破壞,有時(shí)進(jìn)針點(diǎn)只能以鷹嘴作為進(jìn)針參照點(diǎn),進(jìn)針時(shí)取肘關(guān)節(jié)屈曲90°,前臂旋前90°,進(jìn)針時(shí),以一手拇指壓住尺骨后側(cè)嵴作為一參照點(diǎn),根據(jù)兒童骨骼粗細(xì)選擇尺骨縱軸離鷹嘴約2cm處作為進(jìn)針點(diǎn),垂直于肱骨縱軸鉆入,為防止肱內(nèi)翻,可適當(dāng)取內(nèi)側(cè)高、外側(cè)低的角度鉆入,行鷹嘴骨牽引時(shí),應(yīng)注意進(jìn)針點(diǎn)的固定,因小兒配合情況不佳,應(yīng)避免鋼針尖失去控制損傷到尺神經(jīng)。治療過程中,根據(jù)病情需要調(diào)整牽引重量,復(fù)位重量可以達(dá)到1.5~2kg,維持重量為0.5~1kg,定期床旁攝片是檢查骨折對(duì)位的有效辦法。

3.2 垂直懸吊皮牽引方法

清潔皮膚后,使用寬4~5cm的粘膏條,繞過擴(kuò)展板,貼于小兒前臂的掌側(cè)和背側(cè),再以繃帶纏繞,注意不要纏繞過緊,避免導(dǎo)致血液循環(huán)障礙。治療過程中應(yīng)注意粘膏條是否脫落,經(jīng)治療病員腫脹消退后應(yīng)及時(shí)調(diào)整繃帶松緊度,如粘膏條滑脫要及時(shí)更換,還要注意避免因腕部皮膚發(fā)生皺褶而引起的潰瘍,應(yīng)保持腕部皮膚干燥。

3.3 肘部下垂?fàn)恳椒?/p>

行前臂懸吊皮膚牽引后,于肘前方置一夾板,以減少肘前方的軟組織壓迫,以一長約60cm,寬約10cm的布帶或繃帶,跨過肘前方,懸一法碼。一般為0.5~1.5kg,根據(jù)需要而定。

3.4 功能鍛煉

肱骨髁上骨折治療后的肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果與功能鍛煉直接相關(guān)。早期行握拳及手指活動(dòng)以進(jìn)行前臂肌肉功能鍛煉有助于肘部及前臂的腫脹消退,取掉牽引后以患兒主動(dòng)進(jìn)行肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)為主,治療過程中應(yīng)避免醫(yī)務(wù)人員暴力伸屈,造成患肘再損傷或者骨化性肌炎,妨礙肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

3.5 平衡牽引滿足肱骨髁上骨折的固定要求

Gartland于1959年按骨折移位程度將肱骨髁上骨折伸直型分為三型:I型:骨折無移位;II型:骨折遠(yuǎn)折段后傾或同時(shí)有橫向移位,后側(cè)皮質(zhì)仍完整;III型:骨折斷端完全移位,皮質(zhì)無接觸。GartlandIII型肱骨髁上骨折是嚴(yán)重的肘部骨折,骨折發(fā)生在肱骨最薄的部位,即發(fā)生在由鷹嘴窩、冠狀突窩區(qū)構(gòu)成的區(qū)域,骨折的斷面呈薄條狀,輕度的旋轉(zhuǎn)未矯正就會(huì)造成骨折斷端接觸面積明顯減少,穩(wěn)定性下降。如果旋轉(zhuǎn)移位不糾正,內(nèi)側(cè)骨柱沒有支撐,會(huì)導(dǎo)致骨折遠(yuǎn)端向內(nèi)側(cè)傾斜,引起肘內(nèi)翻畸形。GartlandIII型肱骨髁上骨折骨膜完全斷裂,骨折端呈三維畸形,既有側(cè)方移位,又有前后方成角移位,還存在水平旋轉(zhuǎn),故該類骨折必須從3個(gè)平面都得到糾正,才能得到良好的復(fù)位,由于III型兒童肱骨髁上骨折損傷較重,骨折部位斷端斷面多為兩狹長斷面,關(guān)節(jié)周圍軟組織損傷重,骨折復(fù)位后經(jīng)過夾板固定、石膏固定,由于患方不可能完全配合而造成繼發(fā)性移位的可能性大。平衡牽引以鷹嘴牽引來維持肱骨軸向的穩(wěn)定,以下垂?fàn)恳齺砭S持肱骨髁上部位切向的穩(wěn)定,以外旋90°的前臂皮牽引來防止肱骨遠(yuǎn)端旋轉(zhuǎn)移位,滿足了肱骨髁上骨折III型的固定要求。

參考文獻(xiàn):

[1] 蕭勁夫,張強(qiáng),王壽.肱骨髁上骨折并發(fā)肘內(nèi)翻的發(fā)生機(jī)制及治療概況[J].中國中醫(yī)骨傷科雜志,2001(4):54-59.

[2] 李稔生,陸裕樸.肱骨髁上骨折的治療[J].中華骨科雜志,1982,2(5):264-267.

(責(zé)任編輯:陳涌濤)