高振文+藍(lán)佛琳+劉天慶

【摘要】 目的：探討顱骨缺損行鈦網(wǎng)修補(bǔ)術(shù)的手術(shù)時(shí)機(jī)及并發(fā)癥的防治體會(huì)。方法：分析筆者所在醫(yī)院2010年1月-2015年12月共416例行顱骨缺損鈦網(wǎng)修補(bǔ)術(shù)患者，總結(jié)手術(shù)時(shí)機(jī)及術(shù)后早期發(fā)生皮下積液、顱內(nèi)出血、感染及癲癇等并發(fā)癥的原因分析及其防治。結(jié)果：402例術(shù)后3個(gè)月行修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)顱內(nèi)出血11例，癲癇發(fā)作15例，皮下積液12例，感染3例；14例術(shù)后8個(gè)月～1年行修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后出血2例，皮下積液1例，癲癇發(fā)作2例。結(jié)論：顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)在無(wú)明顯手術(shù)禁忌情況下應(yīng)早期進(jìn)行，術(shù)前應(yīng)用抗癲癇藥物，手術(shù)操作嫻熟、仔細(xì)，減少術(shù)期出血，術(shù)后保持通暢引流，正確處理各種并發(fā)癥，提高手術(shù)效果。

【關(guān)鍵詞】 顱骨缺損； 鈦網(wǎng)修補(bǔ)術(shù)； 治療體會(huì)

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.35.006 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2016）35-0013-03

【Abstract】 Objective：To explore the surgical timing of titanium mesh cranioplasty and to prevent complication.Method：From Jan 2010 to Dec 2015，416 cases of skull defect with titanium mesh in our hospital were selected，the reason and prevention of surgical timing，subcutaneous effusion early postoperative，intracranial hematoma，infection and epilepsy were retrospectively analysed.Result：402 cases of skull defect were operated with titanium mesh 3 months after operation，intracranial hematoma in 11 cases，epilepsy in 15 cases，subcutaneous effusion in 12 cases，infection in 3 cases.14 cases for cranioplasty 8 months to 1 year after operation，intracranial hematoma in 2 cases，subcutaneous effusion in 1 case，epilepsy in 2 cases.Conclusion：Cranioplasty shall perform in the early phase excluding surgery taboo，anti-epileptic is used preoperative，operate expertly and reduce hematoma，keep unobstructed drainage post-operation，correctly dispose complications to improve the effect of surgery.

【Key words】 Skull defect； Titanium repair； Treatment experience

First-authors address：Longyan First Hospital，Longyan 364000，China

去大骨瓣減壓術(shù)是神經(jīng)外科手術(shù)治療重型顱腦外傷、腦出血等所致腦疝的常用方法，但術(shù)后不可避免會(huì)產(chǎn)生顱骨缺損。為了保護(hù)顱骨缺損處腦組織，使大腦處于正常的生理狀態(tài)，減輕或消除顱骨缺損引起的各種癥狀，一般需行顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)。顱骨修補(bǔ)可以終止或逆轉(zhuǎn)顱骨缺損造成的繼發(fā)性腦損害[1]。許多患者在顱骨修補(bǔ)術(shù)后神經(jīng)功能可得到明顯改善[2-3]。統(tǒng)計(jì)2010年1月-2015年12月共416例行顱骨缺損鈦網(wǎng)修補(bǔ)術(shù)，對(duì)手術(shù)時(shí)機(jī)及早期出現(xiàn)并發(fā)癥的原因進(jìn)行分析，并提出針對(duì)性的處理措施，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組416例患者，男274例，女142例，年齡18～72歲，平均50歲。其中重型顱腦外傷術(shù)后248例，高血壓腦出血術(shù)后135例，動(dòng)脈瘤Ⅳ～Ⅴ級(jí)術(shù)后18例，大面積腦梗死術(shù)后15例。402例在術(shù)后3個(gè)月行三維塑型鈦網(wǎng)修補(bǔ)術(shù)，其中5例合并腦積水，外傷4例，高血壓腦出血1例，術(shù)前一側(cè)或雙側(cè)瞳孔散大，均急診行開顱血腫清除去骨瓣減壓術(shù)，術(shù)后行腰椎穿刺多次，放出血性腦脊液。術(shù)后3個(gè)月確診為腦積水，術(shù)前腦脊液檢查正常，骨窗壓力稍高或正常，5例同期行顱骨修補(bǔ)和分流術(shù)。14例因各種原因術(shù)后8個(gè)月～1年來(lái)院行修補(bǔ)術(shù)。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

患者術(shù)前須行頭顱薄層CT掃描，數(shù)據(jù)刻光盤后和鈦網(wǎng)一并送往廠家，由廠家對(duì)鈦網(wǎng)塑形加工，使鈦網(wǎng)與缺損的顱骨形狀、大小完全匹配，常規(guī)送高壓消毒，術(shù)前3 d始服用丙戊酸鈉0.5 g，每12小時(shí)1次，預(yù)防癲癇發(fā)作。

1.3 手術(shù)方法

沿原手術(shù)瘢痕切開皮膚各層，鈍性分離骨窗緣顱骨，在硬膜外分離皮瓣，盡量保持硬腦膜完整，若有破裂應(yīng)嚴(yán)密縫合。對(duì)皮膚條件不好患者，須小心分離皮瓣，確保皮膚不破損。分離顳肌時(shí)在顴弓上緣顳上離骨緣處剝離，形成肌皮瓣，顯露顳骨底，細(xì)心徹底止血，將塑形好鈦網(wǎng)置于骨窗處，6～8枚鈦釘將鈦網(wǎng)與顱骨邊緣固定，用絲線將硬腦膜與鈦網(wǎng)間斷固定數(shù)針，盡量使硬腦膜與鈦網(wǎng)緊貼，鈦網(wǎng)外置引流管，縫合各層。5例合并腦積水患者，先暴露缺損顱骨，按腦室穿刺定位用分流管腦室端行側(cè)腦室額角穿刺，穿刺成功并固定好分流管，再將塑形好鈦網(wǎng)置于骨窗行缺損顱骨修補(bǔ)后再行分流術(shù)。術(shù)前、術(shù)后見圖1和圖2。

2 結(jié)果

本組416例中402例于去骨瓣減壓術(shù)后3個(gè)月行鈦網(wǎng)修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后并發(fā)癥包括顱內(nèi)出血11例，癲癇發(fā)作15例，皮下積液12例，感染3例，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為10.2%；其余14例去骨瓣減壓術(shù)后8個(gè)月～1年行鈦網(wǎng)修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后并發(fā)癥包括顱內(nèi)出血2例，皮下積液1例，癲癇發(fā)作1例，無(wú)感染患者；術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為35.7%。

3 討論

3.1 顱骨修補(bǔ)時(shí)機(jī)

大面積顱骨缺損可引起一系列中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：頭暈、眩暈、記憶力下降、易疲勞、易激惹、抑郁、對(duì)震動(dòng)及聲的耐受力下降，甚至癥狀隨體位的變化而加重，稱之為顱骨缺損綜合癥[4-5]。筆者認(rèn)為只要患者情況穩(wěn)定，皮瓣情況好，顱骨修補(bǔ)應(yīng)盡早進(jìn)行。一方面，這有利于腦血管功能更早恢復(fù)；另一方面，隨著缺損時(shí)間的延長(zhǎng)，缺損區(qū)的顳肌貼附作用會(huì)導(dǎo)致皮肌瓣血管參與腦組織供血，較晚行顱骨修補(bǔ)術(shù)會(huì)破壞此供血，并可能產(chǎn)生新的神經(jīng)癥狀或使原有的癥狀加重；再者，隨著顱骨缺損時(shí)間的延長(zhǎng)，減壓窗出現(xiàn)輕、中度塌陷時(shí)即行顱骨修補(bǔ)可使顱內(nèi)壓波動(dòng)小，恢復(fù)顱腔的完整性，缺損處腦組織血流得以改善。減壓窗重度塌陷，術(shù)后硬膜外腔隙不易閉合，易造成硬膜外血腫的形成。另外，人們?cè)絹?lái)越注意顱骨修補(bǔ)術(shù)后的美容效果，要求修補(bǔ)后局部輪廓與健側(cè)對(duì)稱，修補(bǔ)體膨起。而長(zhǎng)時(shí)間的顱骨缺損使皮膚塌陷，皮膚可用性下降導(dǎo)致攣縮明顯，皮瓣面積不足，在大弧度顱骨塑形后，切口難以縫合至無(wú)法達(dá)到美容效果。主張晚期進(jìn)行顱骨修補(bǔ)術(shù)的依據(jù)是有利于腦組織表面與皮肌瓣的分隔假膜充分形成，便于二次術(shù)中的分離。在行去骨瓣減壓術(shù)時(shí)使用人工硬膜修補(bǔ)硬腦膜，目的是保護(hù)硬腦膜的完整，為后期行顱骨修補(bǔ)時(shí)便于分離，減少損傷腦組織的機(jī)會(huì)。倘若時(shí)間過長(zhǎng)，殘存的自身腦膜或人工硬腦膜表面與皮肌瓣黏連緊密，并有新生血管形成，造成術(shù)中出血?jiǎng)×?，分離困難。Bender等[6]研究表明在減壓后85 d內(nèi)行顱骨修補(bǔ)術(shù)神經(jīng)功能的康復(fù)情況要好于在85 d后行顱骨修補(bǔ)術(shù)，但兩組并發(fā)癥的發(fā)生率無(wú)差異。有學(xué)者認(rèn)為傷后3個(gè)月左右較適宜行顱骨修補(bǔ)[7]。本組402例在術(shù)后3個(gè)月行修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為10.2%，而大于半年以上手術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥為35.7%，兩組有顯著差異。因而提倡盡早行顱骨修補(bǔ)術(shù)。

3.2 術(shù)后顱內(nèi)出血

此并發(fā)癥主要由于手術(shù)操作所致，術(shù)中盡量勿損傷硬腦膜，嚴(yán)密止血，強(qiáng)調(diào)硬腦膜與肽網(wǎng)懸吊固定，即使術(shù)后出血亦不致對(duì)腦組織壓迫明顯，甚至形成腦疝。另外引流管引流也是很重要的，因?yàn)樾g(shù)野的滲血是難免的，術(shù)中過度的燒灼止血特別是“燒熟”血管周圍的軟組織，會(huì)造成術(shù)后細(xì)菌生長(zhǎng)最好的培養(yǎng)基，增加感染。本組2例患者術(shù)后出現(xiàn)血壓升高，煩躁不安及淺昏迷，硬膜外出血量超過40 ml，中線有移位，迫使再行二次開顱清除血腫處理，患者痊愈出院；6例術(shù)后引流液不多，復(fù)查示術(shù)腔出血，為引流管引流不暢，予引流管注射尿激酶及切口打開數(shù)針引流后血腫基本引流，避免術(shù)后再次手術(shù)。因而強(qiáng)調(diào)術(shù)后嚴(yán)密觀察患者生命體征及意識(shí)情況外，應(yīng)特別注意引流管是否通暢并及時(shí)處理，要親自檢查患者或督促護(hù)理人員，以免術(shù)后血腫發(fā)生。顱骨修補(bǔ)后腦血流阻力下降，局部血流迅速恢復(fù)，引起過度灌注損傷，甚至發(fā)生腦實(shí)質(zhì)出血或腦室出血；本組有3例術(shù)后出現(xiàn)腦室及腦實(shí)質(zhì)少量出血，無(wú)明顯癥狀，未予特殊處理自行吸收。

3.3 術(shù)后癲癇發(fā)作

術(shù)前3 d常規(guī)口服丙戊酸鈉緩釋片0.5 g，每12小時(shí)1次；術(shù)后用苯巴比妥鈉0.1 g，肌注，每8小時(shí)1次；仍有15例術(shù)后出現(xiàn)大發(fā)作，使用安定后控制，癲癇的發(fā)作與術(shù)中損傷硬腦膜及腦組織，使用雙極電凝過大等均有關(guān)，有條件者術(shù)后立即使用德巴金微注泵持續(xù)給藥3～5 d，后改口服，必要時(shí)監(jiān)測(cè)血藥濃度。因筆者所在醫(yī)院缺少注射劑而無(wú)法使用。癲癇發(fā)作可能加重原有神經(jīng)功能障礙或出現(xiàn)新的功能障礙，因而要重視預(yù)防癲癇發(fā)作。

3.4 術(shù)后皮下積液

多為術(shù)中硬腦膜破裂后修補(bǔ)不嚴(yán)密所致，術(shù)后引流管引流不暢亦可造成。大部分患者經(jīng)一至數(shù)次穿刺抽液包扎可以解決。本組12例術(shù)后出現(xiàn)不同程度皮下積液，經(jīng)1～4次穿刺抽液并加壓包扎后得以治愈。穿刺液送檢查，排除感染等。若經(jīng)反復(fù)處理仍有較多積液且證實(shí)合并感染者，應(yīng)考慮再次手術(shù)取出顱骨修補(bǔ)材料。

3.5 術(shù)后感染

此并發(fā)癥雖不多，但處理最為棘手。本組1例因頭皮條件差，出現(xiàn)局部壞死后皮膚感染，患者未及時(shí)來(lái)院處理，自用外用藥外敷致感染擴(kuò)散至術(shù)腔化膿后因發(fā)熱再就診，迫使去除鈦網(wǎng)行擴(kuò)創(chuàng)術(shù)后治愈，因皮膚條件差再次修補(bǔ)很困難。另2例出現(xiàn)頭皮局部感染，發(fā)現(xiàn)及時(shí)，盡早行局部清除線頭及清創(chuàng)后二次縫合，感染得以控制。Huang等[8]研究表明術(shù)后引流不暢，腦脊液或血液在帽狀腱膜下積聚容易引起感染。另一個(gè)與術(shù)后手術(shù)部位感染的重要相關(guān)因素為手術(shù)持續(xù)時(shí)間的長(zhǎng)短，研究表明手術(shù)操作的時(shí)間過長(zhǎng)可明顯增加感染機(jī)會(huì)。Lee等[9]研究表明手術(shù)時(shí)間控制在200 min之內(nèi)，手術(shù)感染率一般在10%以下，而手術(shù)時(shí)間超過200 min，則感染率明顯增加，可達(dá)20%之上。本組5例雙側(cè)顱骨缺損同時(shí)行顱骨修補(bǔ)術(shù)，手術(shù)均在3 h以內(nèi)，無(wú)一例出現(xiàn)術(shù)后感染。因此，手術(shù)前認(rèn)真評(píng)估患者的全身情況，術(shù)后注意引流管是否通暢，修補(bǔ)時(shí)控制好時(shí)間，避免時(shí)間延長(zhǎng)而導(dǎo)致感染增加等，盡可能將并發(fā)感染降到最低。

3.6 顱骨修補(bǔ)與腦積水分流一期手術(shù)

外傷后腦積水多數(shù)患者需采取分流手術(shù)解決。發(fā)生腦積水的原因可能為顱骨缺損時(shí)顱腔容積可因體溫、體位、胸腹腔壓力的改變等而發(fā)生變化，頭頂處的蛛網(wǎng)膜對(duì)腦脊液的重吸收發(fā)生障礙，一般先行分流術(shù)解決腦積水，待減壓處骨窗壓力基本正常時(shí)再行缺損顱骨修補(bǔ)術(shù)。但先行分流術(shù)后患者常會(huì)出現(xiàn)減壓窗處組織過度塌陷，其下方腦組織受壓并發(fā)生缺血，從而加劇腦功能障礙。一期同時(shí)行腦積水分流術(shù)與顱骨修補(bǔ)術(shù)可產(chǎn)生協(xié)同效應(yīng)，腦脊液的分流可使膨出的腦組織逐漸回復(fù)，缺損顱骨的修補(bǔ)則恢復(fù)了顱腔的生理狀態(tài)，避免了先期行分流術(shù)后的腦組織過度塌陷，有利于大腦生理功能的恢復(fù)。但須注意選擇身體狀況良好，和手術(shù)時(shí)機(jī)相吻合的患者。本組5例腦積水均發(fā)生在術(shù)后2個(gè)月余，腰穿壓力不高，腦脊液檢查正常，腦輕微膨出，具備顱骨修補(bǔ)指征。術(shù)中先穿刺側(cè)腦室額角置分流管腦室端，穿刺成功后依據(jù)腦膨出的程度決定術(shù)中放出腦脊液的量，待骨創(chuàng)壓力合適后行鈦網(wǎng)修補(bǔ)。應(yīng)強(qiáng)調(diào)要多處硬腦膜與肽網(wǎng)懸吊固定，以減少術(shù)后積液的發(fā)生或出現(xiàn)血腫。本組5例手術(shù)后恢復(fù)好，無(wú)并發(fā)癥出現(xiàn)。

總之，顱骨修補(bǔ)術(shù)在患者條件允許時(shí)應(yīng)盡早進(jìn)行，超過3個(gè)月缺損塌陷嚴(yán)重，復(fù)位困難的患者，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，并發(fā)癥多；若合并腦積水，符合修補(bǔ)指征患者，可一期行顱骨修補(bǔ)和腦室腹腔分流術(shù)；做好各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前常規(guī)使用抗癲癇藥物，手術(shù)操作嫻熟、仔細(xì)，嚴(yán)密止血，術(shù)后嚴(yán)密觀察引流情況并保持通暢引流，正確處理各種并發(fā)癥，提高手術(shù)效果。

參考文獻(xiàn)

[1]孫煒，徐淑軍，鮑秀蜂，等.顱骨修補(bǔ)對(duì)神經(jīng)功能恢復(fù)的影響[J].中華創(chuàng)傷雜志，1996，12（4）：262-263.

[2] Yoshida K，F(xiàn)uruse M，Lzawa A，et al.Dynamics of cerebral blood flow and metabolism in patients with cranioplasty as evaluated by 133 Xe CT and 31 P magnetic resonance spectroscopy[J].J Neurol Neurosurg Psychiatry，1996，61（2）：166-171.

[3] Agner C，Dujovny M，Gaviria M.Neurocognitive assessment before and after cranioplasty[J].Acta Neurochir（Wien），2002，144（10）：1033-1040.

[4] Yamaura A，Makino H.Neurologic deficit following craniectomy[J].J Neurosurg，1976，3（45）：362.

[5] Yamaura A， Makino H.Neurological deficits in the presence of the sinking skin flap following decompressive craniectomy[J].Neurol Med Chir（Tokyo），1977，17（1Pt1）：43-53.

[6] Bender A，Heulin S，Rohrer S，et al.Early cranioplasty mayimporve outcome in neurological patients wish decompressive craniectomy[J].Brain Inj，2013，27（9）：1073-1079.

[7] Moreira-Gonzalez A，Jackson I T，Miyawak T，et al.Clinial outcome in cranioplasty：critical review in long-term follow-up[J].J Craniofac Surg，2003，14（5）：816.

[8] Huang Y H，Yang T M，Lee T C，et al.Acute autologous bone flap infection after cranioplasty for postinjury decompressive craniectomy[J].Injury，2013，44（1）：44-47.

[9] Lee C H，Chung Y S，Lee S H，et al.Analysis of the factors influencing bone graft infection after cranioplasty[J].J Trauma Acute Care Surg，2012，73（1）：255-260.

（收稿日期：2016-08-08）