李大君 高學(xué)宏 張林 寧金龍 李小靜

單側(cè)唇裂繼發(fā)畸形的整復(fù)

李大君 高學(xué)宏 張林 寧金龍 李小靜

目的探討單側(cè)唇裂術(shù)后繼發(fā)畸形的整復(fù)方法。方法充分游離口輪匝??；行鼻小柱皮瓣切口，充分游離兩側(cè)鼻翼軟骨，將患側(cè)鼻翼軟骨內(nèi)腳切斷上提與健側(cè)等高后懸吊固定；菱形去除患側(cè)鼻底部分皮膚表皮，沿創(chuàng)緣向下垂直切開達(dá)骨膜面，形成菱形組織瓣，襯墊于鼻底深部組織充分松解后腔隙，結(jié)合鼻翼腳處V-Y或Y-V成形矯正鼻底過(guò)寬和鼻翼腳外展。結(jié)果術(shù)后外形改善明顯，效果穩(wěn)定。結(jié)論口輪匝肌的完全復(fù)位與功能重建在畸形修復(fù)中有著重要作用。傳統(tǒng)方法整復(fù)加自體或人工材料充填能有效改善畸形，效果滿意。

單側(cè)唇裂繼發(fā)畸形修復(fù)

單側(cè)唇裂由于修復(fù)時(shí)手術(shù)方式本身的不足、術(shù)者操作及局部組織異常等因素的影響，繼發(fā)畸形的發(fā)生是很難避免的。不僅嚴(yán)重影響患者的外表美觀，而且還嚴(yán)重影響患者的心理健康，這也是患者多次就醫(yī)的主要原因。我們自2005年至2008年，共收治29例單側(cè)唇裂繼發(fā)畸形患者，整復(fù)效果滿意。

1 臨床資料

本組共29例，男17例，女12例；年齡5～40歲，平均年齡16歲。臨床表現(xiàn)均有唇鼻復(fù)合畸形。以鼻部畸形為主的占多數(shù)，表現(xiàn)有鼻小柱短小偏斜、鼻尖扁平、患側(cè)鼻翼塌陷失去正常拱形、鼻孔扁寬而鼻底低于健側(cè)、患側(cè)鼻翼腳（鼻翼基底部）外展下移；唇部畸形表現(xiàn)有上唇瘢痕嚴(yán)重及繼發(fā)患側(cè)唇高不足，紅唇薄弱、切跡或凹陷，人中形態(tài)差等。

2 麻醉及手術(shù)方法

2.1 麻醉方法

除年齡較小不能配合外，余均在雙側(cè)眶下孔神經(jīng)阻滯麻醉加局部浸潤(rùn)麻醉下進(jìn)行。全麻插管的患者，將管子固定在下唇口內(nèi)黏膜處，以避免因氣管導(dǎo)管的牽拉導(dǎo)致上唇及鼻部的變形而影響手術(shù)效果。

2.2 唇部畸形修復(fù)

2.2.1 患側(cè)上唇過(guò)短、過(guò)長(zhǎng)

用M illard方法或按原切口全層切開，將口輪匝肌充分分離，尤其是患側(cè)須分離到鼻唇溝一線，健側(cè)分離達(dá)人中嵴，徹底打斷口輪匝在鼻翼腳和鼻小柱處肌肉異位附著點(diǎn)，使肌層松弛延長(zhǎng)，必要時(shí)將肌層橫切1～2個(gè)切口使之延長(zhǎng)，多能增加唇高，糾正患側(cè)上唇過(guò)短情況。仍不理想的才將患側(cè)鼻底切口或唇峰點(diǎn)適當(dāng)向外延長(zhǎng)，但要使兩側(cè)唇峰與口角距離的差別控制在3 mm以內(nèi)，即不致出現(xiàn)和健側(cè)明顯的不對(duì)稱[1]。有時(shí)也在患側(cè)唇峰點(diǎn)上方作一個(gè)小的“Z”成形術(shù)使唇峰點(diǎn)下降。

患側(cè)上唇過(guò)長(zhǎng)較上唇過(guò)緊更難糾正，可在患側(cè)鼻底切除部分皮膚，或修剪原三角瓣、矩形瓣的角度，使瓣的寬度變窄從而縮短上唇，但常感到糾正不理想。我們?cè)诮Y(jié)合適度切除下垂的紅唇同時(shí)，進(jìn)行廣泛的患側(cè)肌層分離并向鼻底懸吊于梨狀孔邊緣的骨膜[2]，亦可將原“B瓣”肌肉向鼻棘部懸吊，近期效果較好。

2.2.2 紅唇切跡或凹陷

紅唇切跡可在唇紅黏膜上或口腔側(cè)黏膜上行“Z”改形來(lái)糾正，以切跡最明顯處瘢痕作縱軸切開，“Z”大小視切跡程度決定。紅唇凹陷較重，角度較大，可在一側(cè)形成三角形紅唇瓣，向另一側(cè)嵌插解決。必要時(shí)，可松解口腔側(cè)黏膜，行黏膜、黏膜下組織向前推進(jìn)；遇有上唇紅唇較厚，兩側(cè)不對(duì)稱時(shí)，可根據(jù)實(shí)際情況作紅唇條形切除使之對(duì)稱。

2.2.3 患側(cè)人中嵴不顯畸形

該畸形的修復(fù)，需沿手術(shù)切口充分從皮下和黏膜下分離輪匝肌，尤其是裂隙外側(cè)分離要寬，然后將切口兩側(cè)肌瓣保持一定緊張度外翻縫合，人中嵴處皮下與深部組織固定而表面皮膚亦用水平褥式縫合，使切口輕度外翻，且要較肌層保持相對(duì)松弛，常能使人中嵴顯現(xiàn)，有時(shí)將切口兩側(cè)肌瓣相互重疊縫合也使人中嵴突出。

2.3 鼻部畸形修復(fù)

2.3.1 鼻翼腳外展和鼻底過(guò)寬的修復(fù)

設(shè)計(jì)鼻底菱形切口，使兩側(cè)切緣最寬處拉攏縫合后能與健側(cè)鼻底相等，去除多余皮膚的表皮，沿創(chuàng)面邊緣向下垂直切開達(dá)骨膜，形成橫截面為菱形組織瓣備用。經(jīng)此切口向兩側(cè)，在骨膜面上鈍性分離松解，特別是患側(cè)，需達(dá)鼻翼腳外側(cè)，健側(cè)不要過(guò)度分離，達(dá)鼻小柱下方即可。把菱形組織瓣襯墊于患側(cè)骨膜面上方的腔隙中，直接拉攏縫合鼻底組織瓣缺損，使皮膚能自然靠攏，調(diào)整形成一定張力，這樣即可改善鼻底低凹，又可在深部組織產(chǎn)生將鼻翼腳內(nèi)收的拉力。同時(shí)設(shè)計(jì)鼻翼腳處V-Y或Y-V成形，內(nèi)外結(jié)合以糾正外展的鼻翼腳。

2.3.2 鼻尖低平、鼻小柱短小及鼻翼塌陷的修復(fù)

行鼻小柱皮瓣切口，遠(yuǎn)端呈“V”形切開，附帶一定長(zhǎng)度的人中處皮膚，以延長(zhǎng)鼻小柱皮膚的長(zhǎng)度。掀起鼻小柱皮瓣，向兩側(cè)鼻前庭方向，充分分離兩側(cè)鼻翼軟骨，切斷患側(cè)鼻翼軟骨的內(nèi)側(cè)腳，抬高至與健側(cè)一致后，用3-0可吸收線將患側(cè)的鼻翼軟骨與健側(cè)鼻翼軟骨縫扎固定，同時(shí)將塌陷的鼻翼軟骨懸吊在健側(cè)側(cè)鼻軟骨和同側(cè)側(cè)鼻翼軟骨上，這樣既抬高了鼻尖，又改善了鼻翼塌陷。但對(duì)鼻尖過(guò)低者，修復(fù)后效果不理想。為此，我們采用了耳甲軟骨游離移植放置于鼻翼軟骨內(nèi)側(cè)腳之間，縫扎固定以墊高鼻尖；不愿取耳軟骨者也可取肋軟骨；還可采用“L”型硅膠支架隆鼻術(shù)，在抬高鼻尖的同時(shí)也改善了鼻部的整體外形[3]。亦可取片狀耳甲軟骨“拱橋式”移植充填塌陷鼻翼使之飽滿與健側(cè)對(duì)稱[4]。

3 結(jié)果

本組患者，術(shù)后均抗感染治療3～5 d，1周后拆線。切口無(wú)一例感染，皮瓣無(wú)一例壞死。硅膠管支撐雙側(cè)鼻孔3～6個(gè)月，每日清洗，隨訪3個(gè)月至1年，均獲得穩(wěn)定效果，外形改善明顯。

4 典型病例

男，16歲，右側(cè)唇裂術(shù)后繼發(fā)畸形15年。查體：鼻小柱短小且基底偏向健側(cè)，鼻尖低平，患側(cè)鼻孔大，鼻翼塌陷，鼻翼腳外展，上唇瘢痕明顯，紅唇切跡，紅唇緣不齊。術(shù)后效果顯著，患者滿意（圖1）。

圖1 典型病例術(shù)前術(shù)后對(duì)照

5 討論

單側(cè)唇裂繼發(fā)畸形原因有手術(shù)方式本身存在的不足；術(shù)者對(duì)術(shù)式的理解及技術(shù)的差別；一期修復(fù)時(shí)患兒年齡較小，修復(fù)時(shí)不可能達(dá)到精確的解剖復(fù)位；術(shù)后瘢痕增生牽拉等。在修復(fù)過(guò)程中，口輪匝肌的復(fù)位起著十分重要的作用。上唇肌纖維有3束，分別是骨組織的肌纖維、從外側(cè)頰肌起源的肌纖維和提上唇肌的肌纖維[5]。部分肌纖維相互交叉后止于對(duì)側(cè)人中嵴處皮下?？谳喸鸭》謨蓪樱顚釉谥芯€交叉止于對(duì)側(cè)，淺層在人中皮膚的深面交叉后附著在對(duì)側(cè)人中嵴皮下[6]。

人中嵴和人中凹不顯，均與口輪匝肌附著點(diǎn)異位有關(guān)；鼻畸形的原因除局部解剖結(jié)構(gòu)異常、組織發(fā)育不良外，異位口輪匝肌的間斷牽拉亦是原因之一。在一期唇裂修復(fù)時(shí)口輪匝肌沒(méi)能完全復(fù)位，仍有部分肌肉附著點(diǎn)在患側(cè)鼻底下方兩側(cè)，肌肉收縮時(shí)把患側(cè)鼻底向兩側(cè)牽拉，導(dǎo)致畸形加重（圖2）。

圖2 異位口輪匝肌的間斷牽拉是鼻畸形的原因之一

因此，在糾正上唇過(guò)短時(shí)，須充分分離肌層，尤其患側(cè)要分離到鼻唇溝一線，徹底打斷異位附著的輪匝?。ū轻仗幒突紓?cè)鼻翼腳處），重建其功能，可以去除導(dǎo)致鼻部畸形的外力，又可使肌肉能有一定程度延長(zhǎng)。必要時(shí)，可再在肌肉切緣作1～2個(gè)小的橫切口，使之延長(zhǎng)，上唇過(guò)短情況基本都能矯正。較大的紅唇凹陷，往往是肌層和口腔側(cè)黏膜牽拉而導(dǎo)致的唇紅緣過(guò)度上提，通過(guò)口腔側(cè)黏膜肌層松解向前推進(jìn)就能使紅唇凹陷得到較好的矯正。紅唇切跡多因一期修復(fù)時(shí)，直接直線縫合，術(shù)后瘢痕形成所致，行縱行切開后，去除瘢痕，行“Z”成形，多能有效糾正。

上世紀(jì)60年代前，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為唇裂鼻畸形患者，鼻翼軟骨組織量正常，但位置和形態(tài)異常。隨著臨床和解剖學(xué)研究不斷發(fā)展，發(fā)現(xiàn)鼻翼軟骨既有位置結(jié)構(gòu)異常，又存在著組織量的不足[1]。我們發(fā)現(xiàn)，患側(cè)鼻翼軟骨較健側(cè)明顯薄弱，雖然進(jìn)行了鼻翼軟骨表面的廣泛分離，調(diào)整了軟骨和皮膚間不協(xié)調(diào)關(guān)系，并進(jìn)行了鼻翼軟骨懸吊復(fù)位等，但鼻的畸形糾正并不完美，顯得患側(cè)鼻小柱短，鼻翼表面不飽滿，缺乏應(yīng)有的弧度。以軟骨或硅膠等進(jìn)行適當(dāng)充填后，該缺陷即可獲得改善。因此，修復(fù)鼻部畸形既要進(jìn)行鼻部移位組織徹底游離和復(fù)位，也要適當(dāng)?shù)剡x用自體軟骨或人造生物制品進(jìn)行充填，以彌補(bǔ)鼻翼軟骨發(fā)育不良，糾正上頜骨發(fā)育薄弱，抬高梨狀孔外緣、鼻翼腳附著部的平臺(tái)等。

[1]宋儒耀,方彰林.美容整形外科學(xué)[M].北京:北京出版社,2002, 813-819.

[2]熊斌.單側(cè)唇裂繼發(fā)畸形中上唇過(guò)長(zhǎng)的手術(shù)修復(fù)[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué),2008,17(3):365-366.

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Reconstructive Techniques for the Repair of Secondary Defect of Unilateral Cleft Lip

LI Dajun,GAO Xuehong, ZHANG Lin,NING Jinlong,LI Xiaojing.
Department of Plastic Surgery,First Affiliated Hospital,Anhui Medical University, Hefei 230032,China.

ObjectiveTo evaluate the different techniques for the repair of secondary defect of unilateral clift lip.MethodsThe incision line was designed along the nasal column and the alar cartilage was dissected.The inner crus of nasal alar were cut and fixed at same height with normal side.A part of epithelium of the nasal base was removed and a rhombus flap was formed.It was put into deep cavity of nasal base.The wide nasal base and abduct crus of nasal alas were corrected by V-Y or Y-V advanced flaps.ResultsSatisfactory results were achieved in all 29 patients with this technique. The post-operative scar was inconspicuous.ConclusionThis technique with advantages of replacement of oral orbicular muscle and its functional reconstruction is a good choice for the repair of secondary defect of unilateral cleft lip.

Unilateral cleft lip;Secondary;Defect;Repair

R628

A

1673－0364（2009）03－0156－03

2009年4月11日；

2009年5月14日)

10.3969/j.issn.1673-0364.2009.06.011

230032安徽省合肥市安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院整形外科。