章暐 鄒劍 張長青

結合外支架復位經(jīng)皮鋼板固定治療脛骨遠端骨折療效分析

章暐 鄒劍 張長青

目的脛骨遠端骨折是一種比較常見的高能量骨折，我們采用外固定支架臨時復位，經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定治療脛骨遠端骨折，并評價其療效。方法以2004年10月至2005年4月來我院治療脛骨遠端骨折的患者為研究對象，開放性脛骨遠端骨折不在本次的研究范圍之內(nèi)。所有患者入院后均行擇期手術，手術時先利用外固定支架復位，維持下肢力線，后通過內(nèi)踝遠端小切口逆行將鋼板插入皮下，進行固定。關閉切口后去除外固定支架。術后要求患者早期負重鍛煉。結果平均手術時間74.9 min，其中外支架固定時間10.6 min。鋼板平均9.4孔；使用螺釘7.8枚。住院平均時間7.5 d。所有患者均未出現(xiàn)切口感染及皮膚壞死。本組患者的隨訪時間為8～24個月，平均15.4個月。在32例骨折中，24例（75%）6月內(nèi)骨折愈合，平均愈合時間4.7個月。5例（15.6%）骨延遲愈合，平均愈合時間為8.6個月。3例（9.4%）出現(xiàn)骨不連，其中2例通過髂骨植骨在植骨后6個月骨折愈合，1例未愈。8例患者出現(xiàn)踝關節(jié)活動受限；8例患者訴小腿前內(nèi)側鋼板放置處疼痛不適。結論結合外固定支架經(jīng)皮鋼板固定是一種治療脛骨遠端骨折的有效且可靠的方法。

微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板固定脛骨遠端骨折

脛骨遠端骨折是一種高能量骨折，在交通事故不斷上升的現(xiàn)代社會也日趨多見[1-2]。脛骨遠端受到暴力打擊而骨折粉碎的同時，常伴有不同程度的軟組織損傷[1，3-4]。手術固定骨折斷端的同時，應盡量不損傷骨折側的軟組織。采用微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板固定（Minimally invasive precutaneous plate osteosynthesis，MIPPO）技術間接復位經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定治療脛骨骨折已被作為一項替代技術[5-7]。我們對運用外固定支架術中間接復位后，采用鈦合金LC-DCP接骨板經(jīng)皮固定治療脛骨遠端骨折的臨床效果進行分析。

1 研究方法

1.1 患者選擇

選自2004年10月至2005年4月，來我院治療脛骨遠端骨折的患者作為研究對象。男女不限，年齡在20～45歲之間，骨折前能正常工作生活且不伴有其他部位的骨折；不伴有高血壓、糖尿病、自身免疫疾病、無激素服用史等。開放性脛骨遠端骨折不在本次的研究范圍之內(nèi)。

所有患者入院后均行擇期手術，同時記錄其性別、年齡、受傷原因、受傷時間、骨折類型。入院后患者均行患側跟骨牽引，重量為體重的1/7，待白細胞、血壓、血糖等化驗正常，皮膚條件滿意后，大致在傷口10 d左右行手術治療。

1.2 手術方法

患者麻醉后，去除跟骨牽引，患側下肢常規(guī)消毒鋪巾，驅血后上止血帶。在身體的同側臀部下墊一個大沙袋。用開刀巾卷成團墊支撐骨折端和踝關節(jié)，抬高患肢。

使用單臂外固定支架進行間接復位。兩根釘分別打在脛骨與跟骨上。打脛骨釘時，于脛骨外側髁處行一斜行切口，進釘點為腓骨頭前方2.5 cm，且平行于關節(jié)表面。脛骨釘從外側打向內(nèi)側，避免損傷腓總神經(jīng)。同樣利用跟骨牽引的釘?shù)溃鈧认騼?nèi)側打入跟骨釘，然后選用合適長度外固定支架進行固定。

安裝完外支架后，C－臂機透視，如骨折端有短縮，可以利用外固定支架的延長管延長來復位。如骨折端骨片有分離，可以使用點式復位鉗來進行復位。復位完成后，上緊外支架的所有螺釘。

復位后，選擇合適長度的解剖形鋼板。于患肢內(nèi)踝遠端2 cm處行一橫弧形切口，利用腦膜剪進入切口處剪除部分筋膜，注意避免損傷三角韌帶。同樣根椐鋼板的長度，于近端脛骨嵴外側作3 cm縱弧形切口。在兩處切口處使用骨膜剝離器進行骨膜下剝離，打通可以放置鋼板的皮下隧道。將鋼板從遠端切口處插入，在鋼板的遠端可以使用一把Kocher’s鉗幫忙插入。

解剖鋼板插入至尾端消失后，再插入2～3 cm。利用C－臂機透視，滿意后于皮膚表面逐一行1.5 cm小切口進行螺釘固定。要求骨折兩段至少各3枚螺釘。如有碟形骨塊，則在鋼板上打入鎖定螺釘?？傊蠊钦酃潭ǚ€(wěn)定的同時，使用最少的螺釘。最后去除外固定支架（圖1～4）。

圖1 術前照片

圖2 使用支架調(diào)整復位

圖3 術后

圖4 術后大體照片

1.3 術后處理

關閉切口后，患側下肢采用彈力綁帶固定，防止肢體腫脹及深靜脈栓塞?；颊咝g后常規(guī)使用抗生素至體溫正常。術后第2天即要求患者在床上做被動屈膝、屈踝運動。術后1周允許患者在床上做主動屈膝、屈髖運動。術后3個月內(nèi)每月隨訪1次，3個月后每3個月隨訪1次。隨訪內(nèi)容為常規(guī)攝片，手術部位有無異常以及膝、髖關節(jié)活動度等。X片上有骨痂形成后，允許患肢部分負重；X線片上骨折端愈合后可允許患肢完全負重。骨折術后6個月不愈合為骨延遲愈合；骨折9個月不愈合為骨不連?；斡媳欢x為成角的或是旋轉畸形≥5°。骨折愈合指骨痂成熟結合以及負重支撐時無疼痛感。記錄患者骨折愈合時間及完全負重時間。

2 結果

共有32例骨折患者入選本次研究。其中男性28名，女性4名。年齡范圍21～45歲，平均32.6歲。左側21例，右側11例。23例為車禍傷，為高能量骨折；其余9例為跌倒后骨折，屬低能量骨折。所有骨折均為閉合骨折。延遲手術時間為3～14 d，平均5.4 d。

手術時間47～123 min，平均74.9 min，其中外支架時間8～20 min，平均10.6 min。手術中沒有患者輸血。鋼板為8－12孔，平均9.4孔；使用螺釘為6～10枚，平均7.8枚。住院時間4～12 d，平均7.5 d。所有患者均未出現(xiàn)切口感染及皮膚壞死。入選患者的隨訪時間為8～24個月，平均15.4個月。在32例骨折中，24例（75%）6個月內(nèi)骨折愈合，平均愈合時間4.7個月。5例（15.6%）骨延遲愈合，平均愈合時間為8.6個月。3例（9.4%）出現(xiàn)骨不連，其中2例通過髂骨植骨在植骨后6個月骨折愈合，1例至今未愈。

18例患者下肢未出現(xiàn)不適，踝關節(jié)活動正常；8例患者出現(xiàn)踝關節(jié)活動受限，其中2例出現(xiàn)活動時疼痛；8例患者訴小腿前內(nèi)側鋼板放置處疼痛不適。

3 討論

MIPPO技術目前被用于累及關節(jié)面及干骺端骨折。對于高能量損傷導致的脛骨遠端骨折，骨折的同時常伴有軟組織的損傷[3-4]。如采用傳統(tǒng)的切開復位內(nèi)固定，不僅不能恢復正常的解剖關系，還存在較高的皮膚壞死發(fā)生率[8-9]。采用MIPPO技術，可以通過內(nèi)踝遠端的小切口，逆行將解剖鋼板插入皮下，到達骨折端，相比于傳統(tǒng)切開固定而言，皮下固定可以盡量少地切開軟組織，骨折留下的血腫會刺激組織愈合的形成[10]。LC-DCP鋼板的切口內(nèi)部表面可以很容易的在骨膜上滑行，而且位于鈦板之下骨膜中的血供也比用常規(guī)的全骨鋼板要好[11]。與髓內(nèi)釘相比，也可減少對骨髓的損傷。

整個手術過程由三個重要步驟組成：閉合復位、皮膚軟組織小切口、通過插入皮下的鋼板連接骨折斷端并通過有限的螺釘固定骨折塊而保持穩(wěn)定。這種治療理念區(qū)別于早期AO原則提出的切開復位鋼板固定，即用多個螺釘固定骨折片以及用一塊短的加壓鋼板和幾個螺釘來固定骨折端[12-14]。這種經(jīng)皮鋼板固定技術使用一塊長的有限加壓寬鋼板達到長臂桿的結構機制，這種理念包括早期疼痛耐受和支撐負重來促進骨痂生長。我們不主張把所有的骨折碎片均用螺釘固定，但主要骨折片之間固定時盡量不要分離。

我們在MIPPO的操作理念上增加了外固定支架臨時復位這一步驟。于小腿外側打入外固定支架，可以有效恢復患側下肢的力線，防止短縮，結合點式復位鉗更可防止骨折端骨塊分離。在插入解剖鋼板的同時，也可以避免骨折端的移位。但必須注意防止旋轉畸形及成角畸形，這兩點可以通過術中測量下肢力線及C－臂機監(jiān)測來解決。

鋼板是MIPPO技術中作為重要的固定材料，我們建議使用鈦合金板而不是不銹鋼板。鈦合金板比不銹鋼板有更好的抗疲勞性[12]，在相同的曲度情況下，鈦合金板使用壽命是不銹鋼板的兩倍。在受力情況下，鈦合金板只經(jīng)受不銹鋼板的一半壓力，故在需要患者早期負重的情況下，鈦合金板更勝一籌。

本組共32例，24例在6個月內(nèi)愈合。與傳統(tǒng)治療方法的結果相比，不論是愈合時間還是愈合比例，均有優(yōu)勢。在所有愈合病例中，8例訴小腿不適，這是由于鋼板上的螺釘與軟組織摩擦引起，當取出鋼板后，疼痛不適癥狀便消失。8例出現(xiàn)踝關節(jié)活動受限，可能是由于術中損傷內(nèi)踝周圍韌帶，或是骨折時合并踝關節(jié)損傷所致。

我們建議患者術后早期負重及功能鍛煉，是基于醫(yī)生指導及拄拐的情況下。由于有些骨折端之間骨片較碎，沒有完全固定牢靠，故無節(jié)制的負重可能導致骨折的移位及鋼板斷裂。

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Clinical Observation About Percutaneous Plate Osteosynthesis with external Fixator for Distal Tibia Fractures

ZHANG Wei,ZOU Jian,ZHANG Changqing.
Department of Orthopedics,Shanghai Sixth People′s Hospital,Shanghai Jiaotong University School of Medicine,Shanghai 200233,China.

ObjectiveTo summarize the clinicaluse of minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis(MIPPO)with externalfixator in the treatmentofdistaltibia fractures and to investigate its clinicaleffects.MethodsFrom September 2004 to April2005,32 patients suffered from closed distaltibia fractures were selected to this study.There were 28 males and 4 females, aged 21-45 years old(32.6 years on average).All the patients were treated delayed operation.The first step was indirect reduction by unilateralexternalframe.When the reduction was satisfied under C-arm machine,a gently curving 3 cm incision was made 2 cm distalto the medialmalleolus.Long-curved Mayo scissors are then inserted gently in the plane beginning over the deltoid ligamentin line with the mid-line ofthe subcutaneous border ofthe tibia.The plate is then gripped atits distalend using a Kocher’s forcep and inserted via the distal incision in a retrograde fashion.After the LCP was fixed,the unilateral external frame was removed.The patients were ordered partial weight-bearing early stage.ResultsAll incisions obtained healing by firstintension.The delayed operation time was 3-14 days with on average of5.4 days.The average operation time was 74.9 min(range 47-123 min).The average follow-up time was 15.4 months(ranged 8-24 months).In all 32 cases,24 cases got bone union at6 months after operation with an average 4.7 months.Delayed bone union appeared in 5 cases with an average 8.6 months after operation.Non-union appeared in 3 cases.But2 of them gotbone union 6 months after iliac bone transplantation.ConclusionThe combined use ofthis simple quadrilateralframe along with MIPPO insertion of the AO anatomical distal LCP is a simple and reliable surgical strategy,which can be readily applied in these difficult injuries.MIPPO combined external fixator is beneficialfor distaltibia fractures healing and reconstruction ofsofttissue.

Minimally invasive;Percutaneous;Plate;Osteosynthesis;Distal tibia fracture

R683.42

A

1673－0364（2009）03－0163－03

2009年1月21日；

2009年3月10日)

10.3969/j.issn.1673-0364.2009.06.014

200233上海市上海交通大學醫(yī)學院附屬第六人民醫(yī)院骨科。