戴捷 周曉 陳杰 喻建軍 李贊

穿支皮瓣移植修復(fù)頭頸腫瘤術(shù)后洞穿性缺損

戴捷 周曉 陳杰 喻建軍 李贊

目的探討穿支皮瓣在修復(fù)頭頸腫瘤術(shù)后洞穿性缺損中的應(yīng)用。方法對(duì)2006年1月至2008年3月，采用穿支皮瓣同期修復(fù)頭頸腫瘤術(shù)后洞穿性缺損的29例患者資料進(jìn)行分析。結(jié)果29例患者中，2例出現(xiàn)血管危象，1例皮瓣部分壞死，6例出現(xiàn)早期局部并發(fā)癥。術(shù)后隨訪3個(gè)月至2年（平均14個(gè)月）。本組中，20例術(shù)后頭頸部外形及功能基本恢復(fù)正常，受區(qū)和供區(qū)均無嚴(yán)重并發(fā)癥；2例帶瘤生存；7例分別因局部復(fù)發(fā)、頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等死亡。結(jié)論利用吻合血管的穿支皮瓣，更易于塑形修復(fù)，且供區(qū)并發(fā)癥較少，是修復(fù)各種頭頸腫瘤術(shù)后洞穿性缺損的良好方法。

穿支皮瓣頭頸部腫瘤洞穿性缺損修復(fù)

部分頭頸部惡性腫瘤的根治性切除術(shù)后遺留有洞穿性缺損，嚴(yán)重影響患者的功能及外觀，如何更好地修復(fù)重建此類缺損，同時(shí)又能降低對(duì)供區(qū)所產(chǎn)生的破壞和損失，一直是整形外科研究的熱點(diǎn)。我科于2006年4月至2008年3月，利用微血管吻合穿支皮瓣移植29例，對(duì)頭頸部腫瘤術(shù)后的洞穿性缺損進(jìn)行修復(fù)，取得了良好的效果。

1 材料和方法

1．1臨床資料

本組共29例患者。男性21例，女性8例；最小年齡35歲，最大66歲，中位年齡43.7歲。病變類型：口頰癌13例、上頜竇癌7例、硬腭癌5例、硬腭癌2例、下頜骨骨肉瘤2例。本組患者使用的穿支皮瓣，分別為股前外側(cè)皮瓣19例（其中5例攜帶部分股外側(cè)肌）、股前內(nèi)側(cè)皮瓣1例、腹壁下動(dòng)脈穿支皮瓣9例（其中3例攜帶腹膜形成復(fù)合組織瓣）。

1．2手術(shù)方法

常用的穿支皮瓣有6種，分別為：①股前外側(cè)皮瓣；②腹壁下動(dòng)脈穿支皮瓣；③胸背動(dòng)脈穿支皮瓣；④臀上動(dòng)脈穿支皮瓣；⑤闊筋膜張肌穿支皮瓣；⑥腓腸內(nèi)側(cè)動(dòng)脈穿支皮瓣。用于頭頸部腫瘤術(shù)后洞穿性缺損修復(fù)的穿支皮瓣主要是股前外側(cè)皮瓣及腹壁下動(dòng)脈穿支皮瓣。

1.2.1 股前外側(cè)皮瓣

股前外側(cè)皮瓣（A nterolateral thigh，ALT）由徐傳達(dá)等[1]首先報(bào)道，Koshima等[2]將其游離移植修復(fù)頭頸部缺損。其血供為走行于股直肌與股外側(cè)肌間的旋股外側(cè)動(dòng)脈降支。

ALT的制備一般取大腿的正中縱切口，切開約10 cm，于切口外側(cè)闊筋膜深面找到穿支血管，以穿支血管為中心設(shè)計(jì)皮瓣，切開皮膚、皮下組織及闊筋膜；于穿支血管外0.5 cm處切斷股外側(cè)肌，形成肌袖，解剖旋股外側(cè)動(dòng)脈降支全長(zhǎng)，形成ALT。

于穿支血管匯入旋股外側(cè)動(dòng)脈降支的遠(yuǎn)端尋找進(jìn)入股外側(cè)肌的分支，根據(jù)缺損的體積可切取適量的股外側(cè)肌，形成股前外側(cè)穿支肌皮瓣。

本組中切取的ALT最長(zhǎng)達(dá)18 cm，用以修復(fù)上頜竇癌術(shù)后包括眶底、面部及硬腭的洞穿性缺損。但ALT不宜過寬，一般不超過10 cm，供區(qū)創(chuàng)面可直接拉攏縫合。如切取皮瓣過寬，則無法直接拉攏，必須植皮覆蓋供區(qū)創(chuàng)面。

少數(shù)情況下，切口外側(cè)無法找到合適的穿支血管，此時(shí)可由切口外側(cè)尋找。找到穿支血管后再向深面分離，至旋股外側(cè)動(dòng)脈降支后設(shè)計(jì)皮瓣可形成股前內(nèi)側(cè)皮瓣。

1．2．2腹壁下動(dòng)脈穿支皮瓣

腹壁下動(dòng)脈穿支皮瓣（Deep inferior epigastric perforator，DIEP）由Koshima等[3]發(fā)明，是在腹直肌肌皮瓣基礎(chǔ)上改良形成的僅含皮膚和皮下組織的皮瓣，因其保留了腹直肌的完整性，最大限度地避免了并發(fā)癥的發(fā)生。

DIEP的制備：行臍旁切口，于其外側(cè)腹直肌前鞘淺面找到穿支血管，設(shè)計(jì)皮瓣后切開皮膚及皮下組織，于腹直肌外側(cè)向深面及內(nèi)側(cè)分離，找到腹壁下深動(dòng)脈；順穿支血管縱行剖開腹直肌前鞘，切開少量肌纖維，追蹤穿支血管至腹壁下深動(dòng)脈，保護(hù)肋間神經(jīng)，解剖血管蒂至髂外動(dòng)脈起始處形成DIEP皮瓣。

分離腹壁下深動(dòng)脈向腹膜的分支血管，其攜帶部分腹膜可形成腹壁下動(dòng)脈穿支腹膜皮瓣。

1．3術(shù)后注意事項(xiàng)

穿支皮瓣修復(fù)頭頸部洞穿性缺損時(shí)，由于創(chuàng)面大，應(yīng)用血管活性藥物，術(shù)后局部往往滲液較多，易導(dǎo)致積液而壓迫血管蒂部。因此，必須特別注意傷口負(fù)壓引流管的擺位，做到既能有效引流，又不妨礙皮瓣血運(yùn)。術(shù)后密切觀察傷口情況，若發(fā)現(xiàn)積液或積膿，應(yīng)及時(shí)調(diào)整引流管的位置或增加負(fù)壓引流。同時(shí)，還可以短期應(yīng)用激素藥物以減輕頭面部水腫，防止局部腫脹影響皮瓣血運(yùn)。

術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)對(duì)皮瓣色澤、質(zhì)地、溫度及針刺出血情況等的觀察，一旦懷疑有血管危象，則應(yīng)立即手術(shù)探查，不可姑息延誤。

2 結(jié)果

本組29例患者中，有2例穿支皮瓣在術(shù)后出現(xiàn)血管危象，皮瓣血管危象的發(fā)生率為6.9%，手術(shù)探查后經(jīng)重新吻合血管均成活；1例一蒂雙瓣的股前外側(cè)皮瓣修復(fù)口頰癌術(shù)后的洞穿性缺損，用于修復(fù)面頰皮膚的部分壞死，口頰修復(fù)部分成活，經(jīng)換藥后傷口愈合。傷口積液2例，涎瘺1例，感染2例，傷口部分裂開2例；供區(qū)并發(fā)癥2例，腹部切口疝1例，腿部傷口積液1例。腹部切口疝患者經(jīng)保守治療后好轉(zhuǎn)。

本組17例患者于術(shù)后3～4周開始行術(shù)后放療，原發(fā)灶照射劑量約50 Gy，所有經(jīng)放療的組織瓣均未出現(xiàn)全部或部分壞死（圖1，2）。

圖1 股前外側(cè)皮瓣修復(fù)創(chuàng)面

圖2 腹壁下穿支腹膜皮瓣修復(fù)硬腭癌切除創(chuàng)面

本組患者隨訪時(shí)間為3個(gè)月至2年，平均14個(gè)月。20例術(shù)后頭頸部外形及功能基本恢復(fù)正常，受區(qū)和供區(qū)均無嚴(yán)重并發(fā)癥；2例帶瘤生存；7例分別因術(shù)后局部復(fù)發(fā)、頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等死亡。

3 討論

穿支皮瓣最早為Kroll和Koshima等提出[3－4]，是指由皮膚和皮下組織構(gòu)成，有獨(dú)立的穿支血管供血，這些穿支血管從其所屬主干發(fā)出后從深部組織(主要是肌肉)當(dāng)中或之間穿出并供應(yīng)淺面的皮瓣。

利用穿支皮瓣修復(fù)頭頸部腫瘤術(shù)后洞穿性缺損主要有3種方法：

（1）折疊的穿支皮瓣：①部分皮瓣可找到兩根由主干發(fā)出的較為粗大的穿支血管，可以穿支血管為中心分別設(shè)計(jì)兩個(gè)獨(dú)立的皮島。這種方法是折疊皮瓣最理想的修復(fù)狀態(tài)，能夠自由地修復(fù)兩個(gè)不同的創(chuàng)面，也不會(huì)在折疊處形成臃腫。但應(yīng)注意不能用較細(xì)的穿支血管攜帶較大皮瓣，以免導(dǎo)致其血運(yùn)障礙。尤其應(yīng)該注意遠(yuǎn)端較長(zhǎng)的穿支血管擺位，避免其扭轉(zhuǎn)或受壓所致營(yíng)養(yǎng)皮島壞死；②部分皮瓣只能找到一根粗大的穿支血管，可通過去除部分表皮或全層皮膚的方法完成折疊。去除部分表皮保留真皮的方法對(duì)皮瓣血運(yùn)的影響較小，但保留的真皮部分在折疊處可能形成擁擠，影響外觀。另外，真皮組織與受區(qū)組織的愈合較慢，可能形成瘺道或不愈合，故使用此種方法時(shí)折疊部位不可置于活動(dòng)較多的部位或皮瓣上方受重力影響處；去除全層皮膚（有時(shí)根據(jù)需要還可去除部分皮下組織）有可能對(duì)皮瓣的血運(yùn)產(chǎn)生影響，應(yīng)注意去除的部分皮膚盡量以穿支血管為中心，并保留真皮下血管網(wǎng)，完成折疊后應(yīng)分別觀察各個(gè)皮島的血運(yùn)，確認(rèn)各皮島均有良好的血供。

（2）穿支血管的復(fù)合組織瓣：腹壁下動(dòng)脈穿支皮瓣可利用其向腹膜的分支攜帶部分腹膜形成復(fù)合皮瓣，以其皮膚部分修復(fù)洞穿性缺損的皮膚面，以腹膜修復(fù)洞穿性缺損的黏膜面。其優(yōu)點(diǎn)是腹膜修復(fù)與黏膜顏色相近，柔軟，活動(dòng)性好。但切取的腹膜寬度不宜超過5 cm，過寬則不能直接拉攏縫合；由于切取了部分腹部皮膚及腹膜，有切口疝的可能，不宜用于腹壁較為薄弱的老年人。上述種種制約了其臨床應(yīng)用范圍。

（3）單層的穿支皮瓣：?jiǎn)螌拥拇┲ぐ昕捎糜谛迯?fù)軟、硬腭等非活動(dòng)部位的洞穿性缺損。此處缺損較薄，不宜折疊修復(fù)，必要時(shí)可在皮瓣的背面植皮，防止術(shù)后皮瓣攣縮影響受區(qū)功能。

穿支皮瓣可取的面積較大，用于修復(fù)多數(shù)頭頸腫瘤術(shù)后洞穿性缺損一般無需串聯(lián)另一游離皮瓣。

穿支皮瓣由于完全顯露了皮瓣的供應(yīng)血管，可以通過塑形修整得到最符合受區(qū)需要的形態(tài)。①穿支皮瓣的設(shè)計(jì)：穿支皮瓣修復(fù)頭頸腫瘤洞穿性缺損的手術(shù)往往為雙組同時(shí)進(jìn)行，由于在開始切取皮瓣時(shí)，尚不明確穿支血管的位置以及所需皮瓣的確切大小及形狀，可先依據(jù)穿支血管的可能位置，作約10 cm的縱行切口。如股前外側(cè)皮瓣可作大腿正中切口，腹壁下動(dòng)脈穿支皮瓣可作臍旁切口。找到穿支血管后，順穿支血管分離血管蒂，注意保護(hù)血管蒂的伴行神經(jīng)，待原發(fā)灶切除后以受區(qū)缺損為模板設(shè)計(jì)皮瓣。②用于修復(fù)大面積缺損的時(shí)候，如果單純的穿支皮瓣無法填充缺損區(qū)域，也可以利用血管蒂向肌肉的分支攜帶部分肌肉以滿足量的需求。與普通的肌皮瓣不同，由于皮瓣與肌肉由不同的血管分支供血，其擺位更加靈活，同時(shí)也不會(huì)削減血管蒂的長(zhǎng)度。③穿支皮瓣的修薄：部分患者皮下脂肪較厚，用于修復(fù)口頰等部位的洞穿性缺損可能會(huì)比較臃腫，影響患者術(shù)后的外觀及功能，應(yīng)予修薄。普通的修薄可以在相對(duì)遠(yuǎn)離穿支血管進(jìn)入皮瓣處進(jìn)行，剪除多余的皮下脂肪及闊筋膜；如欲獲得超薄皮瓣，則可在脂肪層應(yīng)用顯微解剖技術(shù)對(duì)穿支血管進(jìn)行解剖，去除皮瓣內(nèi)的脂肪小葉，則可得到所需皮瓣，形成良好的形態(tài)，避免二期修薄手術(shù)[5-7]。

穿支皮瓣與傳統(tǒng)的游離肌皮瓣相比，由于它保留了供區(qū)的肌肉、筋膜和神經(jīng)，減少了供區(qū)并發(fā)癥的發(fā)生；皮瓣設(shè)計(jì)更加靈活，更方便皮瓣的塑形修整；以相似的組織替代缺損組織，使修復(fù)更趨完美；患者術(shù)后疼痛減輕，恢復(fù)快，可以縮短住院時(shí)間[8]。

綜上所述，應(yīng)用穿支皮瓣修復(fù)頭頸腫瘤術(shù)后的洞穿性缺損是良好的值得推廣的方法。

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Clinical Application of Perforator Flaps for the Reconstruction of Perforating Defects in the Head and Neck

DAI Jie, ZHOU Xiao,CHEN Jie,YU Jianjun,LI Zan.Hunan Tumor Hospital,Changsha 410013,China.

ObjectiveTo explore the clinical application of free perforator flaps in the reconstruction of perforating defects following the ablation of head and neck tumor.MethodsFrom Jan.2006 to Mar.2008,29 patients with perforating defects in the head and neck were treated by free perforated flaps.ResultsAmong 29 free perforator flaps,vascular crises occurred in 2 cases.One flap was partly necrosis.Early local complications occurred in 6 cases.Patients were followed up for 3-24 months(14 months on average).The figure and feeling were satisfactory.No severe complications occurred in both donor and recipient site.Two patients survived with tumor.Seven patients died of local recurrence,cervical and distant metastasis.ConclusionThe operation of repairing perforating defects in the head and neck with perforator flaps can effectively recover appearance.It could decrease the mobility rate and shorten the treatment period.Perforator flap was the new and reliable technique for reconstruction of tissue and may be one of the primary choices in the future.

Perforator flap;Head and neck;Tumor;Perforating defect;Repair

R628

A

1673－0364（2009）03－0153－03

2009年4月19日；

2009年4月30日)

10.3969/j.issn.1673-0364.2009.06.010

410013湖南省長(zhǎng)沙市湖南省腫瘤醫(yī)院。