趙 斌

(鶴壁市中醫(yī)醫(yī)院眼科，河南 鶴壁 458030)

栗紅生

(鶴壁市職業(yè)技術(shù)學(xué)院，河南 鶴壁 458030)

青光眼小梁切除術(shù)后淺前房的臨床分析

趙 斌

(鶴壁市中醫(yī)醫(yī)院眼科，河南 鶴壁 458030)

栗紅生

(鶴壁市職業(yè)技術(shù)學(xué)院，河南 鶴壁 458030)

目的：探討青光眼小梁切除術(shù)后淺前房的原因，正確掌握處理淺前房的時(shí)間和方法。方法：對(duì)92例133眼青光眼患者行小梁切除術(shù)，經(jīng)術(shù)后觀察，確定淺前房發(fā)生的眼數(shù)及程度并給予相應(yīng)處理。 結(jié)果：133術(shù)眼中發(fā)生淺前房46眼，淺前房發(fā)生率為34.58%，其中小梁切除術(shù)為12眼(24.49%)，小梁切除術(shù)+MMC為34眼(40.47%)。引流過(guò)暢、房水滲漏、脈絡(luò)膜脫離、惡性青光眼是小梁切除術(shù)后淺前房的主要原因。術(shù)中精細(xì)操作、術(shù)終前房重建、術(shù)后及時(shí)處理淺前房是減少這一并發(fā)癥的重要措施。結(jié)論：術(shù)后淺前房不能完全預(yù)防，但可減少其發(fā)生。前房如未形成，應(yīng)找出原因及時(shí)處理。

青光眼；小梁切除術(shù)；淺前房

青光眼小梁切除術(shù)后淺前房(包括前房消失)是常見(jiàn)的術(shù)后近期并發(fā)癥[1，2]，如處理不及時(shí)不僅會(huì)導(dǎo)致角膜內(nèi)皮損傷，虹膜前后粘連、炎癥，白內(nèi)障發(fā)展加快及惡性青光眼等嚴(yán)重后果 ；而且與該手術(shù)成敗，尤其是對(duì)濾過(guò)泡的形成密切相關(guān)?，F(xiàn)將某中醫(yī)醫(yī)院眼科近年來(lái)所做青光眼小梁切除術(shù)92例133眼術(shù)后發(fā)生淺前房48例報(bào)道分析如下。

1 對(duì)象與方法

1.1一般資料本組病例均為2006年3月至2008年3月本科行青光眼濾過(guò)手術(shù)的住院患者92例133眼，年齡28～78歲，平均58.31歲。其中男34例，女58例。急性閉角型青光眼52例69眼，慢性閉角型青光眼23例35眼，開(kāi)角型青光眼17例29眼。

1.2方法所有病例術(shù)前均以藥物治療，其中127眼術(shù)前眼壓降至21mmHg以下，6眼在21～35mmHg之間。全部手術(shù)均在顯微鏡下進(jìn)行，分別行小梁切除術(shù)31例49眼，小梁切除術(shù)+絲裂霉素C(MMC)61例84眼。術(shù)后常規(guī)每天換藥，球結(jié)膜下或半球后注射慶大霉素2萬(wàn)u+氟美松2.5mg，復(fù)方托品酰胺活動(dòng)瞳孔。術(shù)后每天進(jìn)行裂隙燈檢查，觀察濾過(guò)泡、角膜、前房、晶狀體、瞳孔、眼底等情況，并測(cè)眼壓，必要時(shí)做眼B超檢查及熒光素染色，檢查結(jié)膜瓣滲漏情況。

1.3淺前房診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]淺Ⅰ級(jí)：全部有極淺的前房，周邊前房呈裂隙狀lt;1/5角膜厚度。淺II級(jí)：可分為a、b兩型。Ⅱa級(jí)，僅虹膜小環(huán)以?xún)?nèi)有極淺前房；Ⅱb級(jí)：僅瞳孔區(qū)有極淺前房。淺Ⅲ級(jí)：虹膜、晶狀體全部與角膜相貼，前房完全消失。

2 結(jié)果

2.1淺前房的發(fā)生情況本組病例133術(shù)眼中發(fā)生淺前房46眼，淺前房發(fā)生率為34.58%，其中小梁切除術(shù)為12眼(24.49%)，小梁切除術(shù)+MMC為34眼(40.47%)。淺I級(jí)前房16眼，淺Ⅱa級(jí)14眼，淺Ⅱb級(jí)11眼，淺III級(jí)5眼。發(fā)生時(shí)間：本組病例中，31眼在術(shù)后1～2d內(nèi)出現(xiàn)淺前房，10眼發(fā)生在術(shù)后3d，其余5眼發(fā)生在4d以上。在這些淺前房中，房水濾過(guò)過(guò)強(qiáng)18眼，結(jié)膜瓣滲漏16眼，脈絡(luò)膜脫離5眼，虹膜睫狀體炎2眼，惡性青光眼3眼，不明原因者2眼。

2.2淺前房的處理及預(yù)后本組病例46眼中，36眼通過(guò)保守治療前房形成，每天使用復(fù)方托品酰胺或1%的阿托品眼液點(diǎn)眼，必要時(shí)結(jié)膜下注射強(qiáng)力散瞳劑，局部或全身應(yīng)用皮質(zhì)類(lèi)固醇激素，20%甘露醇1～2次/d靜滴，口服醋氮酰胺。對(duì)于濾過(guò)過(guò)強(qiáng)或結(jié)膜辨滲漏病例還可以用局部加壓的方法，一般治療3～5d前房可形成。6眼行結(jié)膜辨修補(bǔ)術(shù)，2眼行脈絡(luò)膜上腔放液+前房注氣術(shù)，1眼行玻璃體抽吸+前房注氣術(shù)，1眼行晶狀體摘除+前部玻璃體切除術(shù)，術(shù)后前房形成良好。

3 討論

淺前房是青光眼濾過(guò)性手術(shù)早期常見(jiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率一般在4.8%～70%之間，本組病例發(fā)生率為34.59%，其中以小梁切除術(shù)+MMC發(fā)生淺前房較多，34眼(40.47%)。淺前房多發(fā)生在術(shù)后1深度或稍淺，如超過(guò)5～7d仍未形成，則稱(chēng)為術(shù)后淺前房。發(fā)生淺前房后應(yīng)首先查找原因，判斷程度，再進(jìn)行積極治療。常見(jiàn)的原因有：房水濾過(guò)過(guò)強(qiáng)、結(jié)膜瓣滲漏、脈絡(luò)膜脫離等，較嚴(yán)重的有惡性青光眼，本組病例以房水濾過(guò)過(guò)強(qiáng)和結(jié)膜瓣滲漏發(fā)生率最高，共34眼，占所有淺前房的73.91%。青光眼濾過(guò)術(shù)后淺前房與濾過(guò)術(shù)成敗密切相關(guān)，可以通過(guò)術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后3個(gè)環(huán)節(jié)的合理處理盡可能減少其發(fā)生。術(shù)前眼壓控制是十分重要的，盡量在術(shù)前把眼壓控制在正常水平以下，降低血管張力，防止眼壓突然下降。當(dāng)手術(shù)造成眼內(nèi)壓力突然降低時(shí)，由于其自身的彈性和收縮作用而離開(kāi)鞏膜內(nèi)面，此時(shí)脈絡(luò)膜上腔產(chǎn)生一定負(fù)壓，液體自脈絡(luò)膜血管向外滲漏積聚在脈絡(luò)膜上腔，從而導(dǎo)致睫狀體脈絡(luò)膜脫離[3]。累及到睫狀體，使房水生成功能受影響，而房水又經(jīng)濾過(guò)口外流，逐漸形成淺前房[4]。對(duì)術(shù)前眼壓控制不良的患者，應(yīng)于術(shù)前靜滴20%甘露醇，麻醉時(shí)壓迫軟化眼球，術(shù)中應(yīng)用前房穿刺術(shù)，使房水緩慢流出，這樣可以防止眼壓下降過(guò)快，減少脈絡(luò)膜脫離的發(fā)生。術(shù)中操作應(yīng)輕巧，盡可能減少組織損傷，根據(jù)患者身體條件和術(shù)前眼壓控制情況，決定手術(shù)方法及手術(shù)量，如鞏膜辨的大小、厚度、縫合的松緊度和方法等，鞏膜瘺口的大小、位置非常重要，如果切口偏后和過(guò)大，會(huì)導(dǎo)致脈絡(luò)膜脫離和濾過(guò)過(guò)強(qiáng)。結(jié)膜瓣縫合要嚴(yán)密，縫合結(jié)膜時(shí)，要帶少許淺層鞏膜或角膜組織，可防止結(jié)膜后退。對(duì)于針眼樣小的滲漏口，局部應(yīng)用藥物或加壓包扎均能愈合，較大的形成溪流的結(jié)膜瓣滲漏應(yīng)積極采取措施進(jìn)行修補(bǔ)和再縫合，本組病例有6眼因結(jié)膜瓣處理不當(dāng)，導(dǎo)致房水滲漏形成淺前房，經(jīng)結(jié)膜瓣修補(bǔ)或加固使前房得以形成。絲裂霉素C(MMC)在小梁切除術(shù)中的應(yīng)用，提高了青光眼濾過(guò)術(shù)的成功率，術(shù)中一次性低濃度的使用，可有效地減少濾過(guò)道的纖維化，同時(shí)MMC對(duì)睫狀體有毒性作用，使睫狀體上皮功能減退，房水分泌減少，加之濾過(guò)過(guò)強(qiáng)，使術(shù)后淺前房在小梁切除術(shù)+MMC中的發(fā)生率較高，本組病例34眼(40.47%)。低眼壓的淺前房先應(yīng)用藥物進(jìn)行保守治療，包括睫狀肌麻痹劑、脫水劑、皮質(zhì)類(lèi)固醇激素應(yīng)用及濾過(guò)泡加壓包扎等方法，隨著時(shí)間的進(jìn)展，大部分病例前房能恢復(fù)，保守治療無(wú)效則手術(shù)治療[5]。惡性青光眼在濾過(guò)術(shù)后淺前房中的發(fā)生率較低，以往保守治療效果不佳，隨著眼科顯微手術(shù)的進(jìn)展，治愈率有了很大提高。當(dāng)發(fā)生惡性青光眼時(shí)，應(yīng)立即用阿托品散瞳，部分加用結(jié)膜下注射強(qiáng)力散瞳劑。同時(shí)進(jìn)行其它保守治療，如果經(jīng)48h保守治療未見(jiàn)癥狀好轉(zhuǎn)，則改行手術(shù)治療，其手術(shù)方法有：抽吸玻璃體水囊+前房注氣術(shù)，晶狀體摘除，玻璃體切除術(shù)以及玻璃體切除術(shù)聯(lián)合現(xiàn)代白內(nèi)障囊外摘除術(shù)及后房型人工晶體植入術(shù)。

[1]孫興懷,嵇訓(xùn)傳,褚仁遠(yuǎn),等.青光眼濾過(guò)術(shù)后淺前房原因探討[J].中華眼科雜志 ，1995，31(1)：39-41.

[2] 莫杏君.青光眼濾過(guò)術(shù)后淺前房原因探討[J].實(shí)用眼科雜志，1994，12(3)：142-144.

[3] 張舒心，劉磊.青光眼治療學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,1998:132-138.

[4] 汪軍，陳紅，張舒心.青光眼濾過(guò)術(shù)后淺前房的臨床探討[J].中國(guó)實(shí)用眼科雜志，2004，22(5)：374-377.

[5] 吳振中，蔣幼芹.眼科手術(shù)學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2004:230.

[編輯] 何 勇

2009-06-24

趙斌(1968-)，女，河南林縣人，副主任醫(yī)師，從事眼科臨床工作。

10.3969/j.issn.1673-1409(R).2009.03.019

R775

A

1673-1409(2009)03-R040-02