鄧 清，田 夫，李明忠，蔣雪峰，鄧世紅，羅 飛

(長江大學附屬第一醫(yī)院 荊州市第一人民醫(yī)院普外Ⅲ科，湖北 荊州 434000)

胃腸道間質瘤21例診治分析

鄧 清，田 夫，李明忠，蔣雪峰，鄧世紅，羅 飛

(長江大學附屬第一醫(yī)院 荊州市第一人民醫(yī)院普外Ⅲ科，湖北 荊州 434000)

目的：探討胃腸道間質瘤的臨床特征、診斷與治療。方法：回顧性分析2001年1月至2007年12月收治的胃腸道間質瘤患者21例的臨床資料。結果：21例均行手術治療，免疫組化結果CD117陽性率90.5%，CD34陽性率80.9%。按Fletcher等提出的風險分級標準：極低風險者2例、低風險者6例、中風險者9例和高風險者4例。中風險者和高風險者有61.5%的復發(fā)轉移率。結論：胃腸間質瘤臨床表現無特異性，診斷有賴于內鏡及影像學與免疫組化的結合，手術切除是主要的治療手段，格列衛(wèi)為胃腸道間質瘤的治療提供了新的選擇。

胃腸道間質瘤；診斷；治療

胃腸道間質瘤(gastrointestinal stromal tumor，GIST)是常見的胃腸道非上皮來源腫瘤，是指源于胃腸道除平滑肌源性和神經源性外的腫瘤，實質上由未分化或多能的梭形或上皮樣細胞組成，免疫組化過表達c-KIT(CD117)和CD34的間葉源性腫瘤[1]?，F回顧性分析我科2001年1月至2007年12月經病理診斷為GIST的21例患者的診治資料。

1 臨床資料

1.1一般資料本組21例，男13例，女8例。年齡28歲～74歲，平均年齡54歲。腫瘤位于胃11例，十二指腸1例，小腸7例，大腸2例。本組病例均有臨床癥狀，首發(fā)癥狀表現為腹部腫塊8例，消化道出血9例，不同程度的腹痛及腹部不適6例。

1.2輔助檢查本組病例中胃鏡檢查13例，10例考慮為胃腫瘤占位，發(fā)現4例潰瘍；結腸鏡檢5例，發(fā)現腔內腫塊2例；14例行消化道造影，4例小腸占位，3例考慮腔外腫塊壓迫；CT檢查15例， 均發(fā)現腫塊(100% )，其中發(fā)現胃、腸內占位13例，胃腸外占位2例，B超檢查11例，發(fā)現小腸或腹腔占位9例。

1.3治療及轉歸本組患者均行手術切除，手術方式為：胃11例中6例行楔形切除術，4例行胃大部切除術，1例行全胃切除術；十二指腸1例行局部切除，小腸7例均行腫瘤腸段局部切除術；大腸2例中1例行結腸部分切除，1例行直腸腫塊切除術。本組無手術死亡，術后恢復均滿意。

1.4免疫組化結果切除標本經病理檢查及免疫組化證實，患者CD117陽性率為19(90.5%)，CD34陽性率為17(80.9%)。1例S-100蛋白為陰性(1/21)，7例SMA為陽性(7/21)，desmin均為陰性，淋巴結轉移均為陰性。

1.5術后病理分級參考Fletcher等[2]提出的風險分級標準將GIST分為極低風險：腫瘤直徑≤2cm，核分裂象lt;5/50HPF；低風險：腫瘤直徑gt;2～5cm，核分裂象lt;5/50 HPF；中風險：腫瘤直徑lt;5cm，核分裂象gt;5～10/50 HPF或腫瘤直徑gt;5～10cm，核分裂象lt;5/50HPF；高風險：腫瘤直徑gt;10cm、任何核分裂象或核分裂象gt;10/50HPF、任何大小的腫瘤。本組極低風險者2例、低風險者6例、中風險者9例和高風險者4例。

1.6隨訪術后隨訪18例，隨訪時間3～66個月，中位生存期27.3個月。隨訪的極低風險與低風險者術后均未發(fā)現復發(fā)或轉移，中風險組及高風險組均行隨訪，其中有8例出現復發(fā)和/或轉移，有4例死亡。復發(fā)、轉移時間為4～21個月。

2 討論

GIST是一種獨立的消化道非上皮性腫瘤，是發(fā)生于胃腸道最常見的間葉源性腫瘤，在組織學上該腫瘤由梭形細胞、上皮樣細胞或多形性細胞組成，呈束狀或彌漫排列，具有多向分化性，可向平滑肌、神經分化或不定向分化。免疫組化發(fā)現GIST的肌源性特異標志物結合蛋白(Desmin)、平滑肌肌動蛋白(SMA)和神經源性特異標志物S-100蛋白的表達較低，而CD34、CD117的表達較高，其中CD117更為敏感，在GIST的表達非常高[3]。CD117是III型酪氨酸的激酶生長因子受體，且不受良惡性質及發(fā)生部位的影響,亦不受復雜多樣的細胞形態(tài)排列結構及生長方式的影響。并且其陽性表達卻從不現于肌源性和神經源性腫瘤中。因此目前已成為眾多學者認可的診斷GIST最為敏感的特異性“金標準”。CD34是一種骨髓干細胞抗原，在GIST中亦有較高的表達,但它亦可見于肌源性腫瘤和胃腸壁非瘤性平滑肌細胞。

GIST無特異性臨床表現，其癥狀與腫瘤的大小、部位、腫瘤與腸壁的關系等生長狀態(tài)有關，可引起腹痛、消化道出血、腸梗阻、貧血、慢性營養(yǎng)不良等。本組病例中以消化道出血(9例)、腹部不適(6例)、腹部腫塊(8例)等癥狀及體征而就診。胃鏡、結腸鏡、消化道造影是最基本的術前檢查，B超、腹部CT、MRI檢查對判斷腫瘤大小、部位有一定價值，但均不能做確診。GIST的確診有賴于病理組織學和免疫組化檢查的結合。本組資料顯示， GIST腫瘤多為梭形細胞和上皮樣細胞組成，免疫組化結果表明： CD117和CD34陽性率分別為90.5%、80.9%。而SMA陽性率僅為33.3%，Desmin與S-100蛋白陽性率均極低，符合GIST免疫組化表達的特征。這些常用的免疫組化標記物只能用于對GIST的確診，而無法判斷其良惡性。GIST的組織學惡性指標以參考Fletcher等提出的風險分級標準來判斷。本組資料表明：21例GIST患者中，13例病理診斷為中風險及高風險，表現為腫瘤較大、生長活躍、核異型、可見核分裂相、細胞密度高等。術后隨訪18例，中風險組及高風險組均行隨訪，其中有8例出現復發(fā)和/或轉移，有4例死亡。復發(fā)、轉移時間為4～21個月。我們認為,所有的胃腸道間質瘤都應被看作是一種低度惡性的腫瘤，臨床醫(yī)師對GIST患者應重視隨診。

手術切除是目前治療GIST被公認的首選方法。但因在術前GIST不易確診，加之良惡性分類存在一定的不確定性。我們認為對于疑似GIST病例，根據其膨脹式生長、有假包膜、非浸潤性、且極少淋巴轉移等生物學行為特點而采取不易過大的完整性切除。為減少術后復發(fā)或轉移，我們強調無瘤操作和防止腫瘤破潰，減少醫(yī)源性播散，并確定較為合理的手術范圍，完整切除腫瘤。本組對于胃部腫瘤直徑lt;5cm的胃間質瘤行局部或楔形切除, 而gt;5cm者均行根治性胃大部切除或全胃切除。由于胃間質瘤較少轉移,可縮小淋巴結清掃范圍。發(fā)生在小腸的間質瘤可行腫瘤腸段切除術，腸道間質瘤腸管應切除gt;10cm邊緣。發(fā)生于大腸的間質瘤可行腫瘤局部切除術。對于惡性GIST即使手術切除后，仍有較高的復發(fā)和轉移。惡性間質瘤最常見的惡性行為是局部浸潤和種植轉移，而肝轉移和淋巴結轉移次之。從另一方面提示了加強GIST術后隨訪的重要性。

GISTs對化療或放療不敏感，近年來開始應用格列衛(wèi)[4]治療間質瘤，格列衛(wèi)能有效抑制酪氨酸激酶活性，導致細增殖受抑、誘導細胞凋亡。以該藥為基礎的分子靶向治療已經取代了傳統的放、化療。目前GIST的治療傾向于格列衛(wèi)與外科手術聯合治療。對于不能進行手術切除的kit(CD117)受體陽性和/或發(fā)生惡性轉移的GIST，格列衛(wèi)能顯著改善癥狀[5]，因此該藥為GIST的治療帶來新的前景。

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[2]Fletcher CD, Berman JJ, Corless C,etal.Diagnosis of gastrointesti-nal stromal tumors： a consensus approach[J]. Hum Patho，2002，33：459-465.

[3]婁桂賢，劉敏，王鴻雁. 胃腸道間質瘤臨床病理分析[J] . 現代腫瘤醫(yī)學，2003，11(4)：258-260.

[4]Deininger MW，Goldman JM，Melo JV. Themolecular biology ochronicmyeloid leukemia[J]. Blood，2000，96：3343-3356.

[5]師英強，杜春燕. 胃腸道間質瘤臨床治療進展[J]. 實用腫瘤雜志，2003，18(4)： 263-264.

[編輯] 一 凡

2009-04-28

鄧清(1972-)，男，湖北武穴人，主治醫(yī)師，碩士，從事普外科臨床工作；通訊作者：李明忠，E-mail：limzhong@sohu.com。

10.3969/j.issn.1673-1409(R).2009.03.013

R735.204

A

1673-1409(2009)03-R028-02