孫啟強(qiáng)

(遼寧興城武警8620部隊(duì)醫(yī)院外科，遼寧 興城 125100)

慢性萎縮性膽囊炎158例手術(shù)體會

孫啟強(qiáng)

(遼寧興城武警8620部隊(duì)醫(yī)院外科，遼寧 興城 125100)

慢性萎縮性膽囊炎；開腹膽囊切除術(shù)；腹腔鏡膽囊切除術(shù)；體會

慢性萎縮性膽囊炎在普外科極為常見,患者多有病史長、年齡大等特點(diǎn)。其外科處理方法以手術(shù)治療為首選，手術(shù)治療分為開腹膽囊切除術(shù)(OC)和腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)。我科2005年7月至2009年2月手術(shù)治療的慢性萎縮性膽囊炎158例，其中行OC 59例，LC 99例，現(xiàn)將其治療體會報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料本資料OC組59例中男38例，女21例，年齡32～72歲，平均55歲，病程4～25年，平均15年。急診手術(shù)26例，擇期手術(shù)33例，2例有短暫黃疸病史。52例患者伴有膽囊結(jié)石，磁樣膽囊1例，膽囊莖結(jié)石1例，合并膽總管結(jié)石2例，膽囊十二指腸瘺1例。結(jié)石嵌頓引發(fā)慢性結(jié)石性膽囊炎急性發(fā)作者6例，萎縮性結(jié)石性膽囊炎6例。有上腹部手術(shù)史者2例，術(shù)前B超、膽道造影檢查提示：膽囊明顯縮小，囊壁增厚，囊內(nèi)結(jié)石多為充滿型，膽總管增粗或正常，慢性萎縮性膽囊炎。LC組99例中男57例，女42例，年齡34～78歲，平均58歲，病程3～27年，平均18年。急診手術(shù)35例，擇期手術(shù)64例，1例有黃疸病史5d。81例患者伴有膽囊結(jié)石，磁樣膽囊2例，膽囊橫結(jié)腸瘺1例。術(shù)前B超、CT檢查提示：膽囊明顯縮小，囊壁增厚，囊內(nèi)結(jié)石多為充滿型，膽總管增粗或正常。伴冠心病者6例，高血壓者7例，糖尿病者1例，慢性支氣管炎者1例。

1.2方法

1.2.1開腹膽囊切除術(shù) 在連續(xù)硬膜外麻醉下，取經(jīng)右上腹直肌切口，開腹后常規(guī)腹腔探查，分離膽囊周圍的粘連，解剖出溫氏孔，在膽囊底部切開膽囊全層，長約0.5～1cm，由此切口吸凈膽汁、膿液等膽囊內(nèi)容物，敞開膽囊腔，膽囊內(nèi)口用探針引導(dǎo)，分離出膽囊管，認(rèn)清膽囊管、肝總管膽總管三者關(guān)系，距膽總管約0.5cm切斷膽囊管，近端結(jié)扎加縫扎。分離出膽囊動脈，單獨(dú)結(jié)扎，如無法分離，行表淺縫扎。從膽囊底距肝臟邊緣約0.2～0.5cm全層切除膽囊底部、體部、膽囊頸部的前壁和大部分后壁，對膽囊切緣出血點(diǎn)嚴(yán)密縫扎止血，殘留的部分后壁粘膜現(xiàn)給予搔刮，隨后用石炭酸、酒精、鹽水處理或電凝破壞盡可能地縫合膽囊床，防止膽汁漏發(fā)生。膽囊窩常規(guī)放置引流。對合并膽總管結(jié)石病人同時行膽總探查、切開取石、T管引流術(shù)。對膽囊十二指腸瘺病人同時需行腸修補(bǔ)術(shù)。

1.2.2腹腔鏡膽囊切除術(shù) 在全麻下采用切開法逐層切開進(jìn)入腹腔，直視下置入10mm Trocar,建立人工氣腹、維持腹內(nèi)壓力在1.6～2.0kPa，置入腹腔鏡。在腹腔鏡直視下于右肋緣下2.0cm，腋前線及鎖骨中線分別置入5.0mm Trocar，劍突下右旁置入10mm Trocar，分別插入相應(yīng)的器械。探查膽囊及其周圍粘連情況及腹腔內(nèi)其他臟器情況。對于有上腹部手術(shù)史、腹腔內(nèi)粘連較重者，首先從分離腹腔粘連開始。在上腹部找到一個腹腔間隙，緊靠腹壁分離粘連在腹壁上的粘連帶、大網(wǎng)膜和臟器，直至將整個腹部粘連分開，暴露術(shù)野。分離肝臟周圍粘連，尋找到膽囊， 將膽囊底提起，分離膽囊周圍粘連，緊貼膽囊壁將粘連組織從膽囊漿膜上鈍性分離，顯露Calot三角，游離出膽囊管、膽囊動脈、膽總管。游離膽囊動脈時注意避免損傷變異的肝右動脈[1]。如三角區(qū)無法分離，膽囊管不能顯露，甚至膽囊管萎縮成纖維條索，應(yīng)采用逆行切除法。將膽囊切口向膽頸部方向延長，于膽囊腔內(nèi)直視下尋找到膽囊管內(nèi)口后沿膽囊壁游離膽囊頸部及膽囊管，鈦夾夾閉膽囊管，或在內(nèi)鏡下縫合膽囊頸部，關(guān)閉膽囊管，如結(jié)扎線未收緊，可將結(jié)扎線提起扭緊后于結(jié)扎線根部置一鈦夾夾閉使結(jié)扎線收緊， 觀察無膽汁流出后，切斷膽囊頸部，沿膽囊壁鈦夾夾閉膽囊系膜，切斷鈦夾所夾閉的系膜后，繼續(xù)沿膽囊壁緊接上一個鈦夾再置鈦夾夾閉膽囊系膜后切斷該夾所夾閉的膽囊系膜，按上述方法直至切斷所有系膜至肝臟膽囊床，切除游離的膽囊壁，保留膽囊床上的膽囊組織，徹底電凝燒灼保留膽囊壁粘膜，無菌生理鹽水沖洗術(shù)野，檢查術(shù)區(qū)無出血及滲血、無膽漏、無臟器損傷后，于術(shù)區(qū)置一橡膠引流管從腋前線穿刺孔引出體外。對合并膽總管結(jié)石病人同時行膽總探查、切開取石、T管引流術(shù)。對膽囊十二指腸瘺病人需行腸修補(bǔ)術(shù)。

1.3結(jié)果

1.3.1開腹膽囊切除術(shù)結(jié)果 54例患者切口一期愈合，脂肪液化5例，切口瘢痕3例。57例在72h內(nèi)拔除引流管，另外2例因行膽總管探查、切開取石、“T”管引流于術(shù)后5d拔管。術(shù)后無膽漏、出血、腹腔感染等并發(fā)癥。術(shù)后復(fù)查無膈下及膽囊窩積液。病理回報提示：粘膜增厚、充血及淋巴細(xì)胞浸潤和纖維變，慢性萎縮性膽囊炎。1例膽囊癌癌前病變，1例不典型增生2期?；旌闲越Y(jié)石48例，膽固醇結(jié)石11例。術(shù)后8～15d出院。隨訪47例，1年內(nèi)無異常。

1.3.2腹腔鏡膽囊切除術(shù)結(jié)果 膽總管損傷1例，行膽總管切開，T型管支撐引流術(shù)。毛細(xì)膽管漏1例，經(jīng)腹腔鏡下置管引流保守治愈。97例患者切口一期愈合，脂肪液化2例，77例患者術(shù)后放置引流管，均在72小時內(nèi)拔除引流管。術(shù)后無出血、腹腔感染。病理回報提示：粘膜增厚、充血及淋巴細(xì)胞浸潤和纖維變，慢性萎縮性膽囊炎。混合性結(jié)石68例，膽固醇結(jié)石31例。6例術(shù)后復(fù)查膽囊床區(qū)出現(xiàn)少量積液，經(jīng)保守治療后積液吸收痊愈，10例僅術(shù)后d1出現(xiàn)低熱，體溫均低于38.5℃，對癥處置后降至正常. 全組病例術(shù)后疼痛均較輕微，可忍受，均未使用任何止痛劑.術(shù)后3～9d出院。隨訪78例，半年內(nèi)無異常。

2 體會

1)慢性萎縮性膽囊炎病人多以反復(fù)右上腹疼痛為主要表現(xiàn)，部分患者可無腹痛，僅表現(xiàn)為腹脹、惡心。絕大多數(shù)患者膽囊明顯萎縮，直徑最小可達(dá)1.0cm,甚至無功能。

2)明確術(shù)前診斷及手術(shù)指征可以合理選擇術(shù)式，降低中轉(zhuǎn)開腹率。術(shù)前聯(lián)合應(yīng)用B超和靜脈膽道造影可明確診斷，單純B超誤診率在20%左右[2]，對于B超提示膽總管直徑大于8mm，但未發(fā)現(xiàn)結(jié)石，而黃疸指數(shù)高者，常規(guī)行ERCP(經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影)，必要時行MRCP(核磁共振下胰膽管水成像)明確擴(kuò)張原因，如膽管內(nèi)確無結(jié)石，MRCP無異常，方可行LC。

3)LC術(shù)式對機(jī)體創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、切口愈合佳。99例僅2例出現(xiàn)切口脂肪液化，且無瘢痕形成。對于有上腹部手術(shù)史或疑有膽囊橫結(jié)腸漏、膽囊十二指腸漏病人，考慮正常解剖結(jié)構(gòu)已被破壞,病情復(fù)雜者,建議行OC。近年來LC已經(jīng)有逐漸取代OC的趨勢，但因其具有一定局限性，加之費(fèi)用較高，仍有部分無LC手術(shù)禁忌證的患者選擇OC術(shù)式。

4)不管是LC還是OC，正確合理地處理Calot三角，避免醫(yī)源性膽管損傷是手術(shù)的關(guān)鍵。而由于患者病史長，Calot三角往往失去正常解剖關(guān)系，三管關(guān)系辨認(rèn)不清，需靈活運(yùn)用順行、逆行或順逆結(jié)合的切除方式[3]。行LC時，如遇Calot三角致密粘連無法分離、膽囊區(qū)暴露不清無法分離、膽囊動脈出血處理不滿意、膽囊莖部結(jié)石嵌頓無法解剖出膽囊管、術(shù)中發(fā)生膽總管損傷情況，應(yīng)適時的中轉(zhuǎn)開腹，對疑難病例，不應(yīng)強(qiáng)求LC。

[1]柯重偉，沈炎明，鄭成竹，等. 慢性萎縮性膽囊炎腹腔鏡手術(shù)方式及其要點(diǎn)[J]. 中國實(shí)用外科雜志，1994，14(11)：687-689.

[2]黃志強(qiáng). 現(xiàn)代腹腔鏡外科學(xué)[M]. 北京：人民軍醫(yī)出版社，1994：121.

[3]潘承恩. 開腹膽囊切除術(shù)[J].實(shí)用外科雜志，1997，17(10)：596.

[編輯] 一 凡

2009-06-17

孫啟強(qiáng)(1974-)，男，遼寧沈陽人，主治醫(yī)師，從事普外科臨床工作。

10.3969/j.issn.1673-1409(R).2009.03.014

R675.6

A

1673-1409(2009)03-R030-02