云 鵬

(長(zhǎng)江大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，湖北 荊州 434000)

孫愛萍，劉 鳳

(長(zhǎng)江大學(xué)附屬第一醫(yī)院 荊州市第一人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，湖北 荊州 434000)

丘腦出血誤診為糖尿病胃腸自主神經(jīng)病變1例

云 鵬

(長(zhǎng)江大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，湖北 荊州 434000)

孫愛萍，劉 鳳

(長(zhǎng)江大學(xué)附屬第一醫(yī)院 荊州市第一人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，湖北 荊州 434000)

丘腦出血；糖尿病；胃腸自主神經(jīng)病變

1 病例

男，56歲。因多尿、多飲10年，納差、呃逆3d入院?；颊?0年前出現(xiàn)多尿、多飲，當(dāng)時(shí)查空腹血糖(FPG)16.3mmol/L，診斷為“糖尿病”，予諾和靈R治療(10、8、8u，三餐前皮下注射)，平時(shí)血糖控制一般(FPG 7～8mmol/L，餐后2h血糖 9～13mmol/L)。病程中曾因糖尿病視網(wǎng)膜病變致眼底出血行光凝治療。3d前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)上腹飽脹、納差、呃逆，伴惡心、欲吐。無(wú)腹痛、腹瀉，無(wú)頭痛、頭昏。門診查FPG 14.4mmol/L，尿酮體(-)，以“2型糖尿病并胃腸自主神經(jīng)病變并視網(wǎng)膜病變”收住院。既往有高血壓病史6年，平素血壓控制在140～160/90～100mmHg。查體：體溫36.9℃，脈搏76次/min，血壓200/120mmHg。神清，左眼僅有光感。頸軟，鼻唇溝對(duì)稱、吐詞清楚、伸舌居中，甲狀腺無(wú)腫大。心、肺聽診正常，腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征陰性，雙下肢無(wú)水腫。四肢肌力、肌張力正常，錐體束征(-)。入院查肝、腎功能及電解質(zhì)：血鉀3.46mmol/L，余正常；尿常規(guī)：蛋白質(zhì)()，糖()，酮體(―)；血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)12.4G/L，中性粒細(xì)胞占87.3%，淋巴細(xì)胞占7.9%；心電圖：竇律，左室高電壓；肝膽脾胰彩超：膽囊腫大、膽囊結(jié)石。入院診斷為：2型糖尿病并胃腸自主神經(jīng)病變并視網(wǎng)膜病變(增殖期)并糖尿病腎病(Ⅲ期)；高血壓病3期、極高危組；低鉀血癥；膽囊結(jié)石、膽囊炎。

入院后予降糖(優(yōu)泌林R 10、8、10u)、降壓(洛汀新10mg，qd；拜新同30mg，bid)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)(維生素B1、B12)、促進(jìn)胃腸動(dòng)力(莫沙比利5mg，tid)及補(bǔ)鉀治療，患者血糖逐漸控制，但血壓持續(xù)升高(180/100mmHg)，納差、呃逆無(wú)好轉(zhuǎn)，并出現(xiàn)神情淡漠、嗜睡。查體：頸強(qiáng)1指，克氏征、布氏征(―)。遂于入院第3日行頭顱CT發(fā)現(xiàn)左側(cè)丘腦出血并破入腦室，后轉(zhuǎn)入神經(jīng)科繼續(xù)治療?；颊呓?jīng)行脫水、活化腦細(xì)胞等治療，2周后好轉(zhuǎn)出院。

2 討論

丘腦出血系由丘腦膝狀動(dòng)脈和丘腦穿通動(dòng)脈破裂所致，其發(fā)生率僅次于殼核出血[1]。其典型臨床表現(xiàn)為：突發(fā)對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺障礙、甚至偏盲；眼球運(yùn)動(dòng)障礙；意識(shí)障礙；丘腦性失語(yǔ)及精神異常。該患者無(wú)典型的偏癱、頭痛等癥狀可能與下列因素有關(guān)：①出血破入腦室得以引流，對(duì)腦組織壓迫較輕而未對(duì)錐體束產(chǎn)生損害；②老年顱腔容積相對(duì)擴(kuò)大；③糖尿病神經(jīng)病變導(dǎo)致痛覺遲鈍。

糖尿病胃腸自主神經(jīng)病變臨床表現(xiàn)為上腹飽脹、納差、呃逆、便秘等，嚴(yán)重者表現(xiàn)為頑固性便秘或腹瀉或嘔吐[2]，其常與糖尿病微血管并發(fā)癥并存。本患者糖尿病病程長(zhǎng)，平時(shí)血糖控制不佳，已合并糖尿病腎病及視網(wǎng)膜病變，此次以納差、呃逆等消化道癥狀為首發(fā)表現(xiàn)，無(wú)頭痛、意識(shí)障礙，入院體檢未發(fā)現(xiàn)明顯神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，因此極易誤診為糖尿病胃腸自主神經(jīng)病變。當(dāng)臨床觀察到患者降壓治療效果不佳并出現(xiàn)精神異常、可疑腦膜刺激征后，行頭部CT確診為丘腦出血，及時(shí)給予脫水、降壓等治療后病情好轉(zhuǎn)出院。

丘腦出血類型多樣，少數(shù)可以消化道癥狀或精神癥狀為主要臨床表現(xiàn)[3]，因此不典型病例極易誤診。該病例提示：臨床醫(yī)師應(yīng)認(rèn)識(shí)到丘腦出血復(fù)雜多樣的表現(xiàn)，開闊診斷思路；臨床中仔細(xì)體格檢查，發(fā)現(xiàn)細(xì)微的體征變化；密切觀察病情，反復(fù)推敲原有診斷，以減少誤診，改善患者預(yù)后。

[1]王維治.神經(jīng)病學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：144.

[2]廖二元.內(nèi)分泌學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：1586.

[3]馮正執(zhí)，黃進(jìn)能，劉秋華，等.丘腦出血42例臨床分析[J].中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2005，4(5)：505-506.

[編輯] 一 凡

2009-05-13

云鵬(1977-),男，湖北荊州人，主治醫(yī)師，碩士，從事內(nèi)分泌與代謝專業(yè)。

10.3969/j.issn.1673-1409(R).2009.03.010

R743.34

B

1673-1409(2009)03-R023-01