劉燕青

(長(zhǎng)江大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，湖北 荊州 434000)

田興德

(長(zhǎng)江大學(xué)附屬第一醫(yī)院 荊州市第一人民醫(yī)院耳鼻咽喉科，湖北 荊州 434000)

開(kāi)放式乳突根治一期鼓室成形術(shù)16例臨床觀察

劉燕青

(長(zhǎng)江大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，湖北 荊州 434000)

田興德

(長(zhǎng)江大學(xué)附屬第一醫(yī)院 荊州市第一人民醫(yī)院耳鼻咽喉科，湖北 荊州 434000)

目的：探討影響乳突根治術(shù)一期鼓室成型術(shù)臨床療效的因素。方法：作耳后擴(kuò)大切口行開(kāi)放式乳突根治，探通沖洗咽鼓管及中耳腔，同期行聽(tīng)骨鏈重建及顳肌淺筋膜鼓室成型。結(jié)果：16例患者均1次成功，無(wú)1例出現(xiàn)移植片穿孔壞死等情況。結(jié)論：開(kāi)放式乳突根治加一期鼓室成形術(shù)治療膽脂瘤型或骨瘍型中耳炎既能保證徹底清除病變又能最大限度提高患耳聽(tīng)力，是治療這類疾病較好的手術(shù)方法。

鼓室成形術(shù)；開(kāi)放式乳突根治；中耳炎

隨著患者對(duì)聽(tīng)力要求的提高及耳顯微手術(shù)技術(shù)和條件的不斷改善，對(duì)于慢性中耳炎手術(shù)治療的觀念也有了很大的變化。傳統(tǒng)的乳突根治手術(shù)已很少采用，取而代之的是各種改良的乳突根治。但無(wú)論哪種術(shù)式其目的都是在徹底清除病變的前提下最大限度提高患耳聽(tīng)力水平。本文回顧分析了筆者經(jīng)過(guò)嚴(yán)格篩選后實(shí)行的16例開(kāi)放式乳突根治一期鼓室成形術(shù)病例，其干耳率和聽(tīng)力恢復(fù)均較滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1一般資料2006～2008年底筆者施行的16例開(kāi)放式顳肌淺筋膜鼓室成型術(shù)中，膽脂瘤型13例，骨瘍型3例[1]。男性11例，女性5例。年齡15～64歲。病史3個(gè)月～35年。術(shù)前檢查包括硬質(zhì)小兒鼻內(nèi)鏡替代耳內(nèi)鏡檢查，純音測(cè)聽(tīng)、聲阻抗、聽(tīng)性腦干誘發(fā)電位、耳聲發(fā)射檢查，顳骨高分辨螺旋CT。所有病例均有聽(tīng)力下降表現(xiàn)，其中傳導(dǎo)性聾10例，混合性聾6例。

1.2手術(shù)方法全部病例施行一期改良乳突根治加鼓室成形術(shù)。氣管插管靜脈復(fù)合麻醉，耳后切口，兩端距耳后溝0.5cm，中點(diǎn)距耳后溝1.5cm，16例行開(kāi)放式改良乳突根治加鼓室成形術(shù)。開(kāi)放式即行乳突輪廓化，切除外耳道后壁，顯示面神經(jīng)嵴、外半規(guī)管隆突、鼓室及乳突天蓋、竇腦膜角，取出殘余砧骨，剪除錘骨頭，徹底清除病變后探查咽鼓管是否通暢，兩窗功能是否正常，修剪殘余鼓膜形成新鮮移植床，用抗生素溶液沖洗咽鼓管及中耳腔，把乳突肌骨膜瓣翻轉(zhuǎn)壓入乳突內(nèi)以縮小乳突腔，部分或全人工聽(tīng)骨重建聽(tīng)骨鏈，顳肌筋膜內(nèi)植法修補(bǔ)鼓膜，耳甲腔擴(kuò)大成形。

2 結(jié)果

術(shù)后隨訪時(shí)間2年7例，1年14例，0.5年16例。術(shù)后干耳時(shí)間1～3月。術(shù)后遲發(fā)性繼發(fā)感染3例，因及時(shí)就診，局部搔刮肉芽，清洗滴藥后均干耳，術(shù)后半年復(fù)查純音測(cè)聽(tīng)結(jié)果：平均氣導(dǎo)聽(tīng)閾提高≥10dB 3例，≥15dB 13例，提高15dB者占84%。術(shù)后硬質(zhì)小兒鼻內(nèi)鏡檢查修補(bǔ)鼓膜完整，血管紋豐富且有錐曲度，活動(dòng)性隨時(shí)間推移漸好，術(shù)腔不過(guò)分寬大，少量薄痂皮。

3 討論

鼓室成型術(shù)目的是修復(fù)被病變破壞的鼓膜及聽(tīng)骨鏈，以達(dá)到提高聽(tīng)力減少中耳炎復(fù)發(fā)的可能。以往慢性中耳炎膽脂瘤型、骨瘍型的患者多先行單純?nèi)橥桓?，待干耳后再擇期行鼓室成型術(shù)[2]。由于長(zhǎng)期的等待外耳道皮膚或鼓膜表面復(fù)層鱗狀上皮長(zhǎng)入鼓室或聽(tīng)骨鏈發(fā)生粘連，造成手術(shù)困難，影響手術(shù)療效[3]。很多鼓室成形聽(tīng)骨鏈重建的方法都不能達(dá)到人類自體正常聽(tīng)骨鏈傳音系統(tǒng)的效果，通過(guò)人為的贗復(fù)鼓膜及聽(tīng)骨鏈的傳導(dǎo)，聲強(qiáng)不同程度地受到了阻尼。鼓室成形主要是通過(guò)重建鼓室的變壓機(jī)構(gòu)，使贗復(fù)鼓膜及聽(tīng)骨鏈起到抗阻尼和改變聲波相位的作用。術(shù)中尚需考慮兩窗的活動(dòng)性，因前庭窗上的鐙骨底板固定或活動(dòng)能力降低及蝸窗阻塞可使內(nèi)耳淋巴液的振動(dòng)能力及所需的兩窗相位差降低甚至消失。術(shù)后移植鼓膜成活關(guān)鍵在于徹底清除病變組織及盡可能控制中耳腔及咽鼓管的炎癥，同時(shí)應(yīng)確保咽鼓管的暢通。

術(shù)中徹底清除病灶是鼓室成型術(shù)獲得成功的關(guān)鍵。特別是位于面神經(jīng)管、半規(guī)管、乙狀竇等處的病變，極易殘留，術(shù)中應(yīng)仔細(xì)清除[4]。我科采用開(kāi)放式乳突根治解決了術(shù)中病變暴露困難易殘留的問(wèn)題。同期行鼓室成型也減少了患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

術(shù)后聽(tīng)力提高的程度與乳突腔容積、聽(tīng)骨鏈重建方式、鼓室黏膜的健康情況、病灶是否徹底清除干凈、咽鼓管功能及鼓膜成形后的位置有關(guān)。潘世愷等[5]認(rèn)為乳突容積增加將使外耳道共振峰頻率下移，振幅下降，甚至出現(xiàn)反向共振，影響術(shù)后聽(tīng)力。圓窗龕內(nèi)肉芽清除不夠徹底，致使蝸窗阻塞，影響內(nèi)耳淋巴液的振動(dòng)和傳導(dǎo)。炎性病變及手術(shù)操作對(duì)內(nèi)耳造成一定影響，鼓室硬化多伴有鐙骨相對(duì)固定，盡管手術(shù)清理病灶后可恢復(fù)鐙骨活動(dòng)，但仍易再固定使鼓室成形術(shù)失去意義。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉科學(xué)分會(huì).中耳炎的分類和分型[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2005，40(1):5.

[2]孫建軍，李厚恩，劉陽(yáng)，等.膽脂瘤型骨瘍型中耳乳突炎外科治療的合理選擇[J].中華耳鼻咽喉科雜志，2001，36(6)：415-417.

[3]王春華.活動(dòng)期慢性化膿性中耳炎一期鼓室成型術(shù)[J].中華耳科學(xué)雜志，2004，2(2)：103-105.

[4]李正賢，李學(xué)佩，宋為明.開(kāi)放式鼓室成型術(shù)治療膽脂瘤型中耳炎療效觀察[J].中華耳科學(xué)雜志，2004，2(4)：254-256.

[5]潘世愷，王正敏，江曄，等.開(kāi)放式鼓室成形術(shù)的外耳道聲學(xué)特性[J].中華耳鼻咽喉科雜志，1995，30(4)：239-242.

[編輯] 何 勇

2009-05-25

劉燕青(1975-)，男，湖北公安人,主治醫(yī)師，碩士，從事耳鼻咽喉科臨床與教學(xué)工作。

10.3969/j.issn.1673-1409(R).2009.03.018

R764.21

A

1673-1409(2009)03-R039-01