吳 雨

（青島大學(xué)附屬醫(yī)院婦科，山東 青島 266003）

1 患者資料

患者46歲女性，因自捫及下腹包塊1月于2017-10-23就診于青島大學(xué)附屬醫(yī)院?；颊咄庠壕驮\，婦科B超示“盆腔實(shí)性腫物，考慮闊韌帶肌瘤”，后于我院復(fù)查B超示：子宮左前方低回聲團(tuán)塊，考慮左卵巢Ca可能?；颊?3歲月經(jīng)初潮，平素月經(jīng)規(guī)律，孕3產(chǎn)1，足月順產(chǎn)1胎，流產(chǎn)2次，無不良孕產(chǎn)史。婦科檢查：左側(cè)附件區(qū)可捫及直徑約10 cm實(shí)性包塊，邊界欠清，活動(dòng)差，無壓痛，右側(cè)附件區(qū)未捫及明顯腫物，無壓痛。輔助檢查：225.00 U/mL。經(jīng)陰道超聲檢查：子宮左前方探及低回聲團(tuán)塊，大小約11.6×10.7×7.0 cm，形態(tài)不規(guī)則，邊界尚清，內(nèi)回聲欠均勻，見小無回聲區(qū)，CDFI示：局部可探及較豐富條狀血流信號(hào)，RI：0.44，周邊見少許卵巢組織。子宮左前方低回聲團(tuán)塊，考慮左卵巢Ca可能，于2017-10-23收入院行“剖腹探查術(shù)”術(shù)中冰凍示：（左側(cè)卵巢腫瘤）腫瘤細(xì)胞彌漫分布，疏密不均，細(xì)胞有異型，可見核仁及核分裂像，傾向于偏惡性的腫瘤。遂行全子宮+雙側(cè)附件+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)后病理為1.（左側(cè)）卵巢性索間質(zhì)腫瘤，意見為富細(xì)胞性纖維瘤（大小5*4cm，局灶核分裂像約3～4個(gè)/10HPF）。2.（雙側(cè)）宮旁組織及網(wǎng)膜組織未見腫瘤累及。后患者于UPMC會(huì)診，會(huì)診意見為：梭形細(xì)胞腫瘤，部分區(qū)域細(xì)胞增生活躍，局灶區(qū)域細(xì)胞稀疏，腫瘤細(xì)胞未見明顯異型性，偶見核分裂像。免疫組化示腫瘤細(xì)胞：SMA,BCL2，CD99，calretinin少細(xì)胞區(qū)弱陽性，Inhibin陰性，CD34示血管陽性，ki67陽性率約5%。結(jié)合鏡下所見及免疫組化結(jié)果，同意卵巢富于細(xì)胞性纖維瘤。該腫瘤大多有良性臨床預(yù)后。患者現(xiàn)已行全子宮+雙側(cè)附件+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)。建議臨床密切隨訪，不需要再進(jìn)行進(jìn)一步的手術(shù)治療。（注：該腫瘤為ICD-0編碼1級(jí)腫瘤，雖大多數(shù)呈良性臨床經(jīng)過，但少數(shù)有復(fù)發(fā)可能性。建議臨床密切隨訪）。

術(shù)后病理診斷：（左側(cè)）卵巢性索間質(zhì)腫瘤，意見為富細(xì)胞性纖維瘤。建議臨床密切隨訪，術(shù)后5月、10月復(fù)查CA125：10.40U/ml、9.32 U/ml。B超：未見異常?；颊吣壳盁o復(fù)發(fā)，仍在隨訪中。

2 討 論

本例患者病例分析：1.患者46歲中年女性，卵巢纖維瘤發(fā)病年齡多為40歲以上中老年婦女；2.B超檢查示：子宮左前方探及低回聲團(tuán)塊，大小約11.6×10.7×7.0 cm，形態(tài)不規(guī)則，邊界尚清，內(nèi)回聲欠均勻。卵巢纖維瘤多為中等大小，單側(cè)居多，實(shí)性、堅(jiān)硬，表面光滑或結(jié)節(jié)狀，切面灰白色。3.體格檢查：左側(cè)附件區(qū)捫及10 cm實(shí)性包塊，壓痛不明顯。其他可能出現(xiàn)的癥狀有：腹痛，因腫塊為實(shí)性，且一般較大，容易發(fā)生扭轉(zhuǎn)而使患者出現(xiàn)腹痛，半數(shù)患者因腹痛就診；月經(jīng)障礙，因小部分仍有內(nèi)分泌功能，患者可出現(xiàn)月經(jīng)紊亂，或絕經(jīng)后出血；胸、腹水，纖維瘤伴有腹腔積液和（或）胸腔積液者稱為梅格斯綜合癥（Meigs syndrome）。

常規(guī)病理診斷工作中，發(fā)現(xiàn)這樣一組腫瘤: 核分裂象≥4個(gè)/10 HPF，缺乏核的顯著異型，臨床經(jīng)過類似良性表現(xiàn)，目前尚無明確分類，文獻(xiàn)僅為個(gè)案報(bào)道，十分罕見。Irving 等[1]總結(jié)40例，并將這組腫瘤命名為核分裂象活躍的富于細(xì)胞性纖維瘤(mitoticallyactive cellular fibroma，MACF)。該例患者術(shù)后病理局灶核分裂像3～4個(gè)/10HPH，腫瘤細(xì)胞豐富且缺乏顯著異型性，偶見核分裂像，可診斷為MACF，術(shù)中冰凍傾向于偏惡性的腫瘤，但瘤細(xì)胞無或輕度非典型性，有較好的良性預(yù)后，需與纖維肉瘤相鑒別。

卵巢纖維瘤的發(fā)病率一般認(rèn)為占卵巢腫瘤的4.8%，占性索間質(zhì)腫瘤的76.5%[2]，卵巢富于細(xì)胞的纖維性腫瘤，具有空泡狀核的細(xì)胞學(xué)特征，當(dāng)細(xì)胞異型不顯著時(shí)核分裂象在0-3個(gè)/HPF時(shí)診斷為富于細(xì)胞性纖維瘤(cellular fibroma，CF) ,核分裂像≥4個(gè)/10HFP時(shí)診斷為核分裂象活躍的富于細(xì)胞性纖維瘤( mitoticallyactive cellular fibroma，MACF)。卵巢富于細(xì)胞性纖維瘤容易誤診為卵巢惡性腫瘤，特別是合并胸腹水時(shí)，較難診斷，病理診斷作為金標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于該病得治療顯得尤為重要，本例患者由于術(shù)中診斷為偏惡性腫瘤而行全子宮+雙附件+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，因此病理醫(yī)師對(duì)該病應(yīng)該加強(qiáng)認(rèn)識(shí)，另外由于該病病理類型較一般纖維瘤表現(xiàn)為核分裂象活躍，因此患者的依從性對(duì)該病的管理也非常重要。不能將核分裂象≥4個(gè)/10 HPF富于細(xì)胞的纖維性腫瘤都診斷為 纖維肉瘤( fibrosarcoma，F(xiàn)S)，纖維肉瘤的特征:中 ～ 重度核異型，高核分裂象及病理性核分裂，可見腫瘤性壞死，為致死性的生物學(xué)行為。