譚　衛(wèi)

[摘要] 目的:總結(jié)嵌頓性尿道結(jié)石鈥激光治療的療效和經(jīng)驗。方法:回顧性分析16例嵌頓性尿道結(jié)石鈥激光治療臨床資料。結(jié)果:16例全部一次碎石成功。2例后尿道結(jié)石合并膀胱結(jié)石,行部分碎石后推回膀胱,配合大力碎石鉗碎石后沖出。1例合并BPH,同時行TVKP。碎石時間7～26 min,平均18 min。隨訪3～6個月,無排尿障礙,尿道狹窄等并發(fā)癥。結(jié)論:鈥激光治療嵌頓性尿道結(jié)石安全高效,創(chuàng)傷小,恢復快,手術(shù)易掌握,值得首選。

[關(guān)鍵詞]嵌頓性尿道結(jié)石;鈥激光;腔內(nèi)碎石

[中圖分類號]R691.4[文獻標識碼]B [文章編號]1674-4721(2009)07(b)-158-02

尿道結(jié)石大部分是腎、膀胱結(jié)石排經(jīng)尿道或嵌于尿道所致,僅少數(shù)發(fā)生于尿道狹窄,尿道異物或開口于尿道的憩室中的原發(fā)性尿道結(jié)石。對于嵌頓性尿道結(jié)石若強行鉗取或推回膀胱、或尿道切開取石都可能傷及尿道,引發(fā)并發(fā)癥。我院自2006年9月～2009年3月采用鈥激光腔內(nèi)碎石治療嵌頓尿道結(jié)石16例,取得滿意療效,現(xiàn)總結(jié)如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組16例全部男性。10歲以內(nèi)兒童7例(彝族6例,漢族1例),成人9 例,最小4歲,最大78歲,平均31歲,病史6 h～20 d,平均4 d,并發(fā)急性尿潴留8例,尿道周圍炎、尿外滲2例,前列腺增生3例。前尿道結(jié)石10例,后尿道結(jié)石6例,前尿道結(jié)石可捫及者未行導尿,后尿道結(jié)石均行導尿失敗。全部患者術(shù)前行B超、腹部平片檢查。住院治療11例,門診治療5例。

1.2 手術(shù)方法

采用合肥科瑞達公司生產(chǎn)的HLM-1-30B 型30 W鈥激光碎石機。兒童全麻,成人連續(xù)硬膜外麻醉或尿道黏膜局部麻醉。取截石位,選用輸尿管鏡或膀胱鏡,通過監(jiān)視器在直視下進鏡到達結(jié)石嵌頓處,生理鹽水沖洗至視野清晰,觀察尿道情況與結(jié)石卡壓的關(guān)系,決定碎石順序,經(jīng)工作通道置入鈥激光石英光導纖維,調(diào)整鈥激光能量參數(shù)0.8～1.2 J/8～16 Hz,功率 10～20 W。光纖抵住結(jié)石,直視下?lián)舭l(fā)碎石。粉碎后沖出或取凈結(jié)石。通過嵌頓處,順尿道進入膀胱,觀察膀胱內(nèi)情況,結(jié)石的數(shù)目、大小。鈥激光配合大力碎石鉗碎石,用沖洗器沖出碎石,合并BPH則換用電切鏡行TVKP。術(shù)后根據(jù)情況決定是否置尿管。

2 結(jié)果

本組16例全部一次碎石成功,根據(jù)尿道粗細決定碎石的程度,以可沖出、取出或排出為準。2例并發(fā)尿道周圍炎、尿外滲患者和1例尿瘺患者先行膀胱穿刺造瘺,待炎癥控制后再行碎石。2例后尿道結(jié)石合并膀胱結(jié)石,行部分碎石解除嵌頓后推入膀胱,配合大力碎石鉗碎石后沖出。合并BPH 3例。1例同意同時行TVKP。碎石時間7～26 min,平均18 min,所有病例術(shù)后均有不同程度肉眼血尿,術(shù)后當天～1 d尿液轉(zhuǎn)清亮,置尿管8例1～5 d撥管,術(shù)后3～7 d復查B超,腹部平片均顯示無結(jié)石殘留,隨訪3～6個月未發(fā)現(xiàn)排尿困難、尿道狹窄等并發(fā)癥。

3 討論

前尿道結(jié)石多采用滴入潤滑劑后推擠,鉗夾取出。后尿道結(jié)石則推回膀胱按膀胱結(jié)石處理。但對于嵌頓結(jié)石若強行鉗取,或用尿探暴力推回膀胱都可能損傷尿道。切開尿道取石,終因后遺問題較多,基本棄用。對此,近年來各家均采用氣壓彈道或鈥激光腔內(nèi)碎石治療,取得滿意療效。鈥激光自1993年首次用于泌尿外科,現(xiàn)已成為泌尿外科腔內(nèi)碎石金標準。它屬于接觸性激光,組織穿透深度為0.4 mm,以脈沖方式發(fā)射,結(jié)石破碎為0.5 mm橫向破碎,碎石過程不易移位。在碎石時患者幾乎感覺不到有推進力作用于結(jié)石上,回沖率非常低,因而效率高。鈥激光具有瞬間功率大,組織穿透力小,碎石效果與結(jié)石成分無關(guān),能粉碎各種堅硬的結(jié)石,而不發(fā)生臟器穿孔,使得手術(shù)不受結(jié)石大小、數(shù)目的限制,還可對阻礙結(jié)石排出的遠端狹窄或炎性息肉同時處理。其光導纖維細軟可彎曲,故膀胱鏡及軟性、硬性輸尿管鏡均可導入碎石。對任何部位的輸尿管結(jié)石、腎結(jié)石都能有效治療。治療膀胱結(jié)石、尿道結(jié)石,鈥激光碎石技術(shù)較為容易掌握。腔內(nèi)碎石的關(guān)鍵在于輸尿管腎鏡的安全置入,而尿道僅需膀胱鏡即可到達,易于掌握。我們根據(jù)尿道的情況,盡量選用膀胱鏡導入(包括小兒膀胱鏡)因其鏡身短,便于把握,通道寬,置換異物鉗容易,沖洗方便。尿道結(jié)石多因結(jié)石長軸橫向或結(jié)石凹凸不平有棱角而嵌頓,故碎石時選擇卡壓部擊碎松解。無需完全粉碎,以能取出或沖出即可。碎石過程中盡可能使用低頻率碎石,因頻率增大,可影響手術(shù)能見度,易使結(jié)石移位。本組10例因結(jié)石嵌頓時間不長,均行急診碎石,術(shù)后恢復快,未住院5例。但部分來自山區(qū)的彝族患者就診時間晚,嵌頓時間長,尿道炎癥重,尿道內(nèi)分泌物多,伴尿外滲,尿瘺,故術(shù)前行膀胱穿刺造瘺,尿液轉(zhuǎn)流,局部清洗,炎癥控制后擇期尿道碎石,恢復順利,未出現(xiàn)尿道熱。隨訪3個月未見尿道狹窄。對于2 cm以內(nèi)的膀胱結(jié)石,筆者體會鈥激光碎石不如大力碎石鉗快捷、方便。在結(jié)石較大,堅硬圓滑時,我們先用鈥激光在結(jié)石邊緣多處呈“蟲噬”樣破碎,使碎石鉗能夠穩(wěn)固鉗夾,即換用大力碎石鉗碎石,這樣能縮短碎石時間,減少并發(fā)癥。尿道、膀胱結(jié)石合并前列腺增生需同時手術(shù)時,碎石可待電切后與前列腺組織一起沖出。

總之,鈥激光對任何部位、任何成分的尿路結(jié)石,都能以特有的高效碎石方式使之粉碎,治療尿道結(jié)石更是安全高效,手術(shù)技巧易掌握,創(chuàng)傷小、恢復快,值得提倡推廣。

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(收稿日期:2009-05-25)