呂珍香

[摘要] 對(duì)39例高齡股骨頸骨折采用閉合性復(fù)位空心加壓螺紋釘內(nèi)固定的患者術(shù)前、術(shù)后進(jìn)行有針對(duì)性的護(hù)理。39例患者均為高齡患者,均合并有內(nèi)科疾患(如高血壓、糖尿病、心肺疾患等),針對(duì)高齡患者的生理及心理情況,做好耐心細(xì)致的心理護(hù)理及手術(shù)前、后的綜合性護(hù)理。特別是對(duì)合并內(nèi)科疾病的觀察護(hù)理,術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防護(hù)理,患肢的功能鍛煉等,是降低患者并發(fā)癥的發(fā)生及盡早恢復(fù)患肢功能,提高生活質(zhì)量的重要措施。

[關(guān)鍵詞] 高齡患者;股骨頸骨折;護(hù)理

[中圖分類(lèi)號(hào)] R274.12 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1674-4721(2009)07(b)-109-02

股骨頸骨折是老年人常見(jiàn)骨折之一,由于老年人常伴有心血管、腦、肺、腎等臟器疾病,在傷后如何有效治療骨折,盡早恢復(fù)患肢功能及降低并發(fā)癥的發(fā)生率,是提高患者生活質(zhì)量、降低死亡率的關(guān)鍵。我科從2006年6月~2008年6月對(duì)39例高齡股骨頸骨折患者采用閉合復(fù)位、空心加壓螺紋釘內(nèi)固定,并經(jīng)過(guò)有針對(duì)性的護(hù)理及術(shù)后功能鍛煉。效果滿意,患者基本能自理生活?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下:

1 一般資料

39例患者中男性17例,女性22例,年齡65～83歲,平均年齡71歲。按Carden分型,Ⅰ、Ⅱ型共12例,Ⅲ型24例,Ⅳ型3例。致傷原因:摔傷22例,車(chē)禍傷11例,高處墜落傷6例。傷前伴高血壓28例,糖尿病19例,慢性支氣管炎或肺氣腫8例,心臟病13例。

2 治療及結(jié)果

2.1治療

所有病例均在傷后2 d～1周內(nèi),在C型臂X線透視下行骨折閉合復(fù)位,經(jīng)皮小切口三根空心加壓螺紋釘內(nèi)固定治療。

2.2結(jié)果

本組患者住院時(shí)間為15～56 d,平均住院25 d,經(jīng)過(guò)針對(duì)性精心的治療及護(hù)理,療效滿意,除2例患者由于出院后、發(fā)生腦血管意外,生活不能自理外,其他患者經(jīng)過(guò)隨訪,生活基本能自理,可自主行走或扶拐行走。

3 護(hù)理

由于老年患者臟器的生理功能與代償功能低下,骨折后的長(zhǎng)期臥床加上原有的內(nèi)科基礎(chǔ)病,極易引起各種并發(fā)癥,嚴(yán)重威脅患者的生命。針對(duì)高齡患者的這些特點(diǎn)進(jìn)行護(hù)理,對(duì)患者的康復(fù)起到了關(guān)鍵作用。

3.1術(shù)前護(hù)理

心理護(hù)理。老年人體質(zhì)較差,突然骨折后由行走自由到臥床不起,心理壓力大,情緒低落,擔(dān)心自己成為子女的負(fù)擔(dān),因此存在著不同程度的抑郁、悲觀、焦慮、恐懼的心理。表現(xiàn)為煩躁不安、容易激動(dòng),并擔(dān)心愈合不好,對(duì)治療失去信心,對(duì)預(yù)后缺乏信心,甚至影響飲食及睡眠,易降低機(jī)體免疫功能和對(duì)手術(shù)的耐受力。術(shù)后易誘發(fā)血管痙攣[1]。針對(duì)患者的心理變化情況,醫(yī)務(wù)人員應(yīng)熱情對(duì)待患者,多與患者接觸,多與患者溝通,關(guān)心、體貼患者。耐心向患者介紹病房環(huán)境、主管的醫(yī)生、護(hù)士,手術(shù)的必要性等,并使患者及家屬了解手術(shù)的方式,麻醉的經(jīng)過(guò)等。同時(shí)介紹治療成功的同類(lèi)病例,以減輕患者及家屬的心理顧慮,增強(qiáng)其治療信心。此外,術(shù)前還應(yīng)向患者詳細(xì)介紹術(shù)前準(zhǔn)備,術(shù)中配合,術(shù)后可能出現(xiàn)的不適及注意事項(xiàng),使患者對(duì)手術(shù)有較全面的了解,以消除其緊張及恐懼心理,更好地配合治療及護(hù)理。

3.2術(shù)前準(zhǔn)備

3.2.1牽引的護(hù)理

患者入院后患肢給予外展中立位,并采用脛骨結(jié)節(jié)持續(xù)骨牽引或皮牽引,牽引重量為體重的1/8～1/7,根據(jù)骨折的情況,適當(dāng)增減牽引的重量,以保持牽引有效。一般牽引時(shí)間不超過(guò)5 d,牽引期間應(yīng)做好防壓瘡的護(hù)理。

3.2.2完善各項(xiàng)輔助檢查

進(jìn)行術(shù)前常規(guī)檢查,如:血常規(guī)、肝腎功能的測(cè)定、空腹血糖、凝血功能的檢查、心電圖、胸片等。并積極治療合并的內(nèi)科疾患,如:高血壓、糖尿病、心肺疾患等。待患者病情相對(duì)穩(wěn)定,各項(xiàng)檢查指標(biāo)明顯好轉(zhuǎn)(如糖尿病患者空腹血糖控制在8 mmol/L以下,高血壓患者血壓控制在160 mmHg/90 mmHg以下),方可進(jìn)行手術(shù)治療。

3.2.3皮膚準(zhǔn)備及術(shù)前知識(shí)的指導(dǎo)

術(shù)前備皮是預(yù)防術(shù)后感染的一項(xiàng)重要環(huán)節(jié),術(shù)前皮膚準(zhǔn)備應(yīng)嚴(yán)格。嚴(yán)禁剃破皮膚,術(shù)前3 d應(yīng)開(kāi)始備皮,每天予碘伏消毒,無(wú)菌巾覆蓋。術(shù)前訓(xùn)練患者坐位及臥位排尿。指導(dǎo)患者進(jìn)行股四頭肌及腓腸肌的等長(zhǎng)收縮鍛煉。鼓勵(lì)及指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸功能鍛煉,如鼓勵(lì)患者進(jìn)行深呼吸,指導(dǎo)患者練習(xí)縮唇呼吸和腹式呼吸、吹氣球等,以增加肺活量,減少肺部并發(fā)癥。

3.3術(shù)后護(hù)理

3.3.1嚴(yán)密觀察生命體征

本組病例均為高齡患者,多合并有心血管疾病,術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察神志、體溫、脈搏、呼吸、血壓的變化,有條件者,使用心電監(jiān)護(hù)儀并做好記錄,如有異常,及時(shí)通知醫(yī)生處理,必要時(shí)請(qǐng)內(nèi)科醫(yī)生會(huì)診。

3.3.2預(yù)防并發(fā)癥

因老年人免疫功能下降,機(jī)體抵抗力差,加上創(chuàng)傷及手術(shù)對(duì)機(jī)體的雙重打擊,使機(jī)體的抵抗力進(jìn)一步下降,極容易出現(xiàn)并發(fā)癥。

3.3.2.1深靜脈血栓的預(yù)防 本組病例均為高齡患者,部分患者伴有高血壓、冠心病,靜脈血管壁不同程度的粥樣硬化。同時(shí)術(shù)前骨折下肢的活動(dòng)障礙,加上手術(shù)創(chuàng)傷,出血,不僅激活外源性凝血系統(tǒng),而且損傷血管內(nèi)膜啟動(dòng)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)致使血液處于高凝狀態(tài)[2]。麻醉反應(yīng)等又使下肢活動(dòng)明顯受限,下肢血流處于相對(duì)滯緩狀態(tài)。這些因素導(dǎo)致患者易發(fā)生靜脈血栓,危及生命。血栓的高發(fā)期是術(shù)后1～4 d,所以在此期間應(yīng)嚴(yán)密觀察切口滲血和肢端血液循環(huán)情況。肢體的溫度、腫脹、足背動(dòng)脈搏動(dòng)及踝關(guān)節(jié)活動(dòng)等情況[3]。認(rèn)真聽(tīng)取患者的主訴,發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告處理。此外術(shù)后應(yīng)采取積極的措施,加強(qiáng)肢體的護(hù)理,預(yù)防深靜脈血栓的形成。①術(shù)后予抬高患肢20°～25°,并保持外展中立位。利用重力的原理,促進(jìn)靜脈回流。②避免患肢受壓,尤其是避免腘窩受壓,避免過(guò)度屈髖,以促進(jìn)靜脈回流。③早期積極活動(dòng):如主動(dòng)肌肉收縮、活動(dòng)關(guān)節(jié),被動(dòng)肌肉按摩和關(guān)節(jié)伸屈以及翻身等是預(yù)防靜脈血栓的重要護(hù)理措施。術(shù)后患者麻醉作用消失后即可指導(dǎo)患者進(jìn)行主動(dòng)踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈活動(dòng)。每2小時(shí)20次左右,并給予下肢肌肉被動(dòng)按摩。每2小時(shí)協(xié)助患者翻身1次。避免患肢內(nèi)收、外旋。術(shù)后1～2 d主動(dòng)行股四頭肌及小腿肌肉等長(zhǎng)收縮活動(dòng),每天約1 000次。④術(shù)后3～5 d根據(jù)患者的病情給予半坐臥位。同時(shí)行髖、膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng),逐漸由被動(dòng)活動(dòng)過(guò)度到主動(dòng)活動(dòng)。⑤必要時(shí)予預(yù)防性抗凝治療,遵醫(yī)囑使用低分子右旋糖酐、丹參等。

3.3.2.2預(yù)防肺部感染 由于老年人呼吸道感染發(fā)病較隱襲,進(jìn)展快,癥狀多不典型。因此護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的呼吸、體溫、咳嗽、咳痰情況。加強(qiáng)肺部聽(tīng)診,及時(shí)掌握患者的呼吸功能及情況。并做好防護(hù)措施:①加強(qiáng)呼吸功能鍛煉,指導(dǎo)患者進(jìn)行縮唇呼吸和腹式呼吸,或予患者吹氣球,拉吊環(huán)等,以增加肺活量,減少肺并發(fā)癥。②加強(qiáng)口腔護(hù)理,因老年人口腔及牙齒疾病較多,有口腔及牙齒疾病易誘發(fā)呼吸道疾病。每天用生理鹽水清潔口腔,以保持口腔清潔。③促進(jìn)排痰。老年人呼吸道清除痰液的能力減退,加之老年人神經(jīng)系統(tǒng)老化,對(duì)外界刺激反應(yīng)差,神經(jīng)傳導(dǎo)減慢,呼吸肌萎縮,造成咳嗽反射減弱,咳嗽無(wú)力,痰液不易咳出。痰液阻塞與肺部感染是互為因果,相互促進(jìn)的關(guān)系。促進(jìn)痰液的排除是預(yù)防和緩解肺部感染的重要措施。應(yīng)指導(dǎo)患者正確、有效地咳痰。除鼓勵(lì)患者自行咳痰外,對(duì)低效咳者應(yīng)2～3 h幫助其翻身、拍背,以促進(jìn)痰液的排出。必要時(shí)給予超聲霧化吸入,以稀釋痰液。

3.3.2.3壓瘡的預(yù)防 為減少或避免壓瘡的發(fā)生,應(yīng)每班交接檢查患者的皮膚情況,評(píng)估患者可能發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)因素,并積極采取預(yù)防性護(hù)理措施:①予患者臥氣墊床。②保持床鋪清潔、平整、干燥。③避免局部長(zhǎng)期受壓,每2小時(shí)翻身或抬臀1次,并按摩骶尾部、內(nèi)外踝等骨突部位。④避免局部皮膚潮濕、摩擦等物理因素的刺激,保持全身皮膚干潔,正確使用便器,防止因使用便器不當(dāng)而使皮膚受損。本組病例壓瘡發(fā)生率為零。

3.3.2.4預(yù)防泌尿系感染 長(zhǎng)期臥床易引起泌尿系感染,加上老年男性患者多合并前列腺肥大,引起尿潴留,易使細(xì)菌繁殖生長(zhǎng)。前列腺液減少,可降低尿道抗菌能力。女性患者更年期后,雌激素減少,尿道黏膜發(fā)生退行性改變,陰道pH值相對(duì)升高,難以抑制局部細(xì)菌生長(zhǎng)。細(xì)菌容易由尿道逆行至膀胱引起感染。因此,必須加強(qiáng)泌尿道護(hù)理。鼓勵(lì)患者多飲水,注意保持外陰清潔,每天床上浴1次。術(shù)后留置尿管者,每天行會(huì)陰沖洗2次,每天更換尿袋,每天用呋喃西林液沖洗膀胱1次,每周更換尿管1次,且嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作。長(zhǎng)期留置尿管者,應(yīng)夾管定時(shí)開(kāi)放,以鍛煉膀胱功能。對(duì)能自行排尿者應(yīng)盡早拔除尿管。

3.3.2.5便秘的預(yù)防 骨折患者臥床時(shí)間長(zhǎng),活動(dòng)量小,腸蠕動(dòng)減弱,容易引起便秘,所以應(yīng)根據(jù)患者的情況給予高營(yíng)養(yǎng)、富含多種維生素的粗纖維食物,可囑患者多進(jìn)食蔬菜、水果。如為非糖尿病患者可進(jìn)食蜂蜜,以預(yù)防便秘。給予腹壁按摩(順結(jié)腸走向),以促進(jìn)腸蠕動(dòng)幫助排便。必要時(shí)給予使用開(kāi)塞露或灌腸。

3.3.3 飲食指導(dǎo)

由于患者長(zhǎng)期臥床,活動(dòng)量減少,胃腸蠕動(dòng)減弱,易發(fā)生便秘。應(yīng)鼓勵(lì)患者多飲水,多進(jìn)食水果蔬菜,并根據(jù)患者不同的飲食習(xí)慣鼓勵(lì)患者多食高蛋白、高熱量、維生素豐富及含鈣豐富的食物以利于骨折的愈合。對(duì)合并糖尿病患者要嚴(yán)格按糖尿病飲食,并密切監(jiān)測(cè)血糖、尿糖情況,使患者空腹血糖控制在6～9 mmol/L,餐后血糖維持在10 mmol/L以下。尿糖控制在(+)以內(nèi)。本組病例血糖控制理想,無(wú)一例患者發(fā)生切口感染。

3.3.4睡眠的護(hù)理

本組病例全部為高齡患者,由于體質(zhì)老化的因素,出現(xiàn)睡眠時(shí)相提前,表現(xiàn)為早睡、早醒,也可出現(xiàn)多相性睡眠模式,即睡眠時(shí)間在晝夜之間重新分配,夜間睡眠減少。白天瞌睡增多[4]。加上由于骨折引起的疼痛不適,也導(dǎo)致了睡眠障礙。所以醫(yī)護(hù)人員應(yīng)為老年人創(chuàng)造一個(gè)安靜舒適的睡眠環(huán)境。病室的光、亮度及溫、濕度應(yīng)適宜,并保持環(huán)境安靜。盡量避免患者在睡眠期間實(shí)施治療及護(hù)理等操作。必須進(jìn)行的操作應(yīng)穿插于患者自然覺(jué)醒時(shí)進(jìn)行,以保證患者的睡眠。對(duì)睡眠嚴(yán)重障礙者,必要時(shí)遵醫(yī)囑使用催眠藥物。

3.3.5功能鍛煉

康復(fù)護(hù)理是老年人骨折治療中的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。術(shù)后從簡(jiǎn)單的動(dòng)作開(kāi)始訓(xùn)練,包括深呼吸、上肢外展、擴(kuò)胸、上身抬起45°,由被動(dòng)開(kāi)始逐漸過(guò)渡到小關(guān)節(jié)的自主運(yùn)動(dòng)[5]。術(shù)后患肢穿“丁”字鞋以防止患肢外旋,術(shù)后即日可行股四頭肌及踝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉,并輔以被動(dòng)按摩,促進(jìn)靜脈回流,減輕水腫。術(shù)后第2～3天,除鼓勵(lì)患者進(jìn)行患肢肌肉收縮的鍛煉外,給予使用CPM關(guān)節(jié)康復(fù)器,用其輔助被動(dòng)活動(dòng)關(guān)節(jié),但幅度不能過(guò)大,先從0°~30°的角度緩慢鍛煉,逐漸加大角度,以患者可耐受為限度,1周左右可達(dá)到功能角度(90°),每日2～3次,每次1 h。術(shù)后3～5 d盡量讓患者坐起。嚴(yán)禁患側(cè)臥位及患肢過(guò)早負(fù)重。

3.3.6出院指導(dǎo)

患者出院前應(yīng)做好出院指導(dǎo)。指導(dǎo)患者繼續(xù)進(jìn)行功能鍛煉,以預(yù)防骨不連和股骨頭壞死。囑患者不能過(guò)早負(fù)重,并告知其具體的方法和時(shí)間:術(shù)后4～6周患者可扶拐部分負(fù)重行走,根據(jù)X線攝片示骨性愈合后,患肢才可完全負(fù)重。指導(dǎo)患者出院后應(yīng)多曬太陽(yáng),多進(jìn)食牛奶、豆?jié){等含鈣豐富的食物,以補(bǔ)充鈣的攝入,并需定期來(lái)院復(fù)查。

4 小結(jié)

本組39例患者,均無(wú)明顯并發(fā)癥,順利康復(fù)出院。90%以上患者生活能自理。雖然本組病例均采用空心加壓螺紋釘內(nèi)固定,具有操作簡(jiǎn)便,定位準(zhǔn)確,損傷小,手術(shù)時(shí)間短,風(fēng)險(xiǎn)低等優(yōu)點(diǎn)。但大多患者均合并有內(nèi)科疾病,如心、肺等重要臟器及內(nèi)分泌系統(tǒng)的疾病。根據(jù)老年患者的心理、生理特點(diǎn),有針對(duì)性地采取相應(yīng)的護(hù)理措施,有效地預(yù)防和控制術(shù)后并發(fā)癥是保證手術(shù)成功,促進(jìn)患者康復(fù)的重要因素。

[參考文獻(xiàn)]

[1]王婷,李敏.415例572指斷指再植的護(hù)理[J].齊魯護(hù)理雜志,1996,2(3):56.

[2]童馬玲.預(yù)防術(shù)后深靜脈血栓形成的護(hù)理[J].實(shí)用護(hù)理雜志,1999,13(12):637.

[3]陳柯,陳洪干,張江濤,等.空心雙頭加壓螺釘固定治療股骨頸骨折[J].中醫(yī)正骨,2003,15(7):28.

[4]趙忠新.臨床睡眠障礙學(xué)[M].上海:第二軍醫(yī)大學(xué)出版社,2003:399-400.

[5]郭軍紅.股骨頸骨折患者的疾病知識(shí)水平的調(diào)查分析[J].實(shí)用護(hù)理雜志,1999,15(8):2931.

(收稿日期:2009-05-31)