熊曉冬 黃 芬 楊 威 陳積燚

【摘 要】 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為,慢性前列腺炎不是一個單一的疾病,而是一組由多種具有相同或相似臨床癥狀的疾病的組合,單一的治療方法往往導(dǎo)致治療的失敗。本文提出對慢性前列腺炎進(jìn)行分階段綜合治療,并對中西醫(yī)如何結(jié)合,藥物、物理、內(nèi)外兼治、自我保健如何合理配合治療等方面作了有益的探索和分析;旨在起到一個拋磚引玉的作用,期待產(chǎn)生更多更好的治療方案,提高治愈率,減少復(fù)發(fā),造?；颊摺?/p>

【關(guān)鍵詞】 前列腺炎; 分階段; 綜合治療

2005年9月~2007年6月,我們采用分階段綜合療法治療慢性前列腺炎,取得了較滿意的臨床療效,現(xiàn)將資料較完整的98例治療情況和體會報告如下。

1臨床資料

1.1一般資料

98例患者均為日常門診病人,年齡18～62歲,其中～20歲2例;～30歲39例;～40歲35例;～50歲16例;～62歲6例;平均33.6歲。病程2個月～6年,其中6個月以內(nèi)19例;6個月～1年20例;1～2年18例;2～3年20例;3～4年13例;4年以上8例;平均病程1.47年。患者均分別具有不同程度的排尿異常、疼痛、尿道滴白、性功能改變等方面的臨床癥狀;初診者26例,復(fù)診72例。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

患者出現(xiàn)以下四項中的兩項或兩項以上即診斷為慢性前列腺炎:①有排尿異常、性功能改變、疼痛等方面的臨床癥狀。②前列腺液常規(guī)檢查WBC≥10/HP,卵磷脂小體±～++。③直腸指診和影像學(xué)檢查異常。④前列腺液鏡檢或培養(yǎng)有病原微生物。

1.3 分 類

根據(jù)美國國立衛(wèi)生研究院(NIH)1995年分類標(biāo)準(zhǔn),計為Ⅱ類51例,ⅢA類33例,,ⅢB類14例。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn)

①近一個月內(nèi)使用過抗生素者;②有嚴(yán)重肝腎功能不全、心血管疾病或其它感染性疾病者;③有泌尿系結(jié)石、腫瘤、尿道狹窄者;④治療時間少于一個月,或不按要求治療,無法評價療效者。

2治療方法

2.1 第一階段為病因及強化治療階段

7～10天,短期內(nèi)較大劑量靜脈輸注抗生素配合中藥灌腸和體外短波治療,Ⅱ類患者根據(jù)藥物敏感實驗選用兩種抗生素聯(lián)合應(yīng)用,Ⅲ類患者選用頭孢曲松舒巴坦鈉、左氧氟沙星等,頭孢類過敏者改阿奇霉素;體外短波隔日一次,每次45分鐘至1小時,溫度42±0.5℃。中藥灌腸每天一次,處方:當(dāng)歸、紅花、乳香、沒藥、續(xù)斷、魚腥草、滑石、黃柏、蒲公英、萆薢、王不留行,制成灌腸劑100毫升,以導(dǎo)管插入肛門內(nèi)20～30厘米,溫度42±0.5℃,每分鐘40滴左右的速度滴入直腸。

2.2 第二階段為鞏固與維持治療階段

4～6周,改靜滴為口服中藥加西藥,Ⅱ類患者仍然根據(jù)藥敏實驗結(jié)果選用兩種敏感抗生素,ⅢA類患者選用克拉霉素0.5g(2次/日),加替沙星0.2g(2次/日)2～3周;ⅢB類患者停用抗生素。根據(jù)患者臨床癥狀決定體外短波和中藥灌腸的療程長短,一般一二階段體外短波共5～10次,灌腸共10～20次;全部患者均加服鹽酸坦索羅辛0.2mg(1次/日),安定5mg(睡前一次服),疼痛明顯者加扶他林25mg(4次/日)或黃酮哌酯0.2g(3次/日)。使用中藥則根據(jù)中醫(yī)辨證論治理論,臨床癥候典型者,按濕熱下注、氣滯血瘀、肝腎陰虛、脾腎陽虛、痰濕阻絡(luò)和心脾兩虛型等分別選用經(jīng)典方萆薢分清飲、少腹遂瘀湯、知柏地黃湯、濟生腎氣丸(改湯劑)、桂枝茯苓丸合二陳湯、歸脾湯等臨癥加減;對于癥候不典型、甚至無癥可辨者,根據(jù)中醫(yī)辨癥辨質(zhì)和西醫(yī)辨病治療相結(jié)合的原則,靈活選方。上述中藥煎藥3遍,第一二遍口服,第三遍坐浴。

2.3 第三階段為康復(fù)與保健階段

8～10周;停用抗生素和物理治療及灌腸,其余用藥原則與方法同上述第二階段;停藥之前逐漸減量,中藥由每日一劑改為每周6劑、5劑直到停藥。

在上述治療的第二三階段,患者每7～10天復(fù)診一次,根據(jù)癥候變化和檢驗結(jié)果及時調(diào)整中藥的種類和用量,對于有性功能障礙的患者,囑其配偶積極配合治療;所有患者均要求忌煙、酒和辛辣刺激性食物,禁熬夜;每天或一星期4次以上、每次40分鐘以上的有氧運動;性功能良好者每月2～4次性生活。

患者治療前后分別填寫慢性前列腺炎癥狀指數(shù)(CPSI)表,治療結(jié)束后隨訪半年。

3 療效標(biāo)準(zhǔn)

(1)近期治愈:臨床癥狀消失,前列腺液常規(guī)正常,細(xì)菌培養(yǎng)陰性,指診及影像檢查正常,NIH-CPSI較治療前減少90%以上。(2)顯效:臨床癥狀消失或明顯減輕,前列腺液常規(guī)WBC≤10/HP,卵磷脂小體增加+～++,細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陰性,指診及影像學(xué)檢查基本正常,NIH-CPSI較治療前減少60～89%。(3)有效:臨床癥狀減輕,前列腺液常規(guī)WBC減少+以上, NIH-CPSI較治療前減少30～59%。(4)無效:臨床癥狀稍有減輕或無變化,前列腺液常規(guī)及細(xì)菌培養(yǎng)治療前后基本無變,NIH-CPSI較治療前減少不足30%。

4 治療結(jié)果

98例慢性前列腺炎患者近期治愈57例,占58.16%;顯效24例,占24.48%;有效14例,占14.28%;無效3例,占3.06%?？傆行?6.94%。

治療過程中有頭痛頭暈18例,惡心嘔吐9例,腹部不適7例,肛門有下墜感、有便意11例,均在出現(xiàn)癥狀后一周內(nèi)消失,不影響繼續(xù)治療。

5討論與體會

慢性前列腺炎的分階段治療就是根據(jù)患者在治療過程中的病情變化,將整個治療過程分為病因與對癥治療,鞏固與維持治療,保健與康復(fù)治療三個階段;綜合治療就是中醫(yī)與西醫(yī)治療,藥物與物理治療,內(nèi)治與外治,精神心理調(diào)理和飲食調(diào)理等相結(jié)合。慢性前列腺炎是由多種因素引起的一種綜合性疾病,在這眾多因素中,微生物感染是其主要因素或始動因素之一;過去認(rèn)為慢性前列腺炎95%以上都是由非感染性因素所致,但近年來研究發(fā)現(xiàn),在臨床上有相當(dāng)一部分Ⅱ類患者歸入了Ⅲ類;王和對305例臨床慢性前列腺炎患者進(jìn)行的病原體分離培養(yǎng)發(fā)現(xiàn),其中的271例可檢出細(xì)菌,單純支原體感染者32例,單純真菌感染者1例,衣原體感染者1例[1],病原體的檢出率達(dá)100%。因此,我們在治療慢性前列腺炎時,無論對哪一種類型的患者,第一階段首先采用在正確的病原學(xué)檢查及藥物敏感實驗指導(dǎo)下,短期內(nèi)較大劑量抗生素靜滴配合中藥直腸灌注和體外短波治療,短期內(nèi)較大劑量使用抗生素常能有效殺滅各種病原微生物,消除感染病因,為后續(xù)的治療和前列腺組織的恢復(fù)創(chuàng)造條件。短波的熱效應(yīng)可以使前列腺組織溫度升高,毛細(xì)血管擴張,局部血液循環(huán)加快,新陳代謝增強,藥物和營養(yǎng)物質(zhì)更容易進(jìn)入前列腺組織;并可增強白細(xì)胞及吞噬細(xì)胞的吞噬能力,促進(jìn)炎癥組織吸收,促進(jìn)前列腺組織的康復(fù);還可降低盆腔肌肉組織的緊張性,消除或減輕臨床癥狀。前列腺和精囊與直腸之間有著豐富的血管和淋巴通路,為中藥保留灌腸治療前列腺炎提供了解剖學(xué)基礎(chǔ),藥物經(jīng)直腸黏膜吸收,可在前列腺組織中保持較高濃度,起到較好的治療效果;中藥灌腸除對病原體有直接殺滅和抑制作用外,還能改善全身或局部組織的免疫功能,疏通前列腺小管,促進(jìn)前列腺組織血液循環(huán)與引流;經(jīng)過加溫(42±0.5℃)后的中藥保留灌腸,對前列腺組織還有一定的按摩和加溫作用,有利于炎癥的消退。第二階段是鞏固與維持治療:經(jīng)過第一階段的治療后,患者的臨床癥狀能得到明顯的緩解或消失,大部分的病原體能得到有效殺滅或被抑制,許多其它致病因素也常能得到有效控制;但因前列腺解剖結(jié)構(gòu)的原因,在前列腺導(dǎo)管和腺泡內(nèi)仍然會深藏著少量零星的微小菌落,某些其它致病因素還可能未徹底清除,受損傷的前列腺組織還未能修復(fù)。有實驗證明,感染性前列腺炎病原體可在短期內(nèi)得到控制或徹底清除,但前列腺組織的炎性損害卻可持續(xù)存在數(shù)周時間[2];因此,這一階段的目的,主要是鞏固前一階段的治療效果,防止前列腺組織內(nèi)殘存的病原微生物的復(fù)發(fā),并避免發(fā)生新的感染,促進(jìn)前列腺組織的修復(fù)。抗生素的選用原則與前一階段相同,但劑量減少,由靜滴改為口服。無論那一種類型的前列腺炎,都在前一階段治療的基礎(chǔ)上,加用α受體阻滯劑哈樂和鎮(zhèn)靜藥安定。哈樂可選擇性地作用于后尿道、膀胱頸部、前列腺部的α受體,能解除膀胱頸部及前列腺部尿道痙攣,增加尿流率,促進(jìn)膀胱排空,減輕尿道閉合壓,防止前列腺內(nèi)尿液返流,同時它還可以作用于盆底交感神經(jīng),解除盆底肌內(nèi)痙攣,緩解會陰部及盆底肌緊張性疼痛。此外還有研究表明,α受體阻滯劑還具有一定的改善性功能的作用,對伴有性功能障礙的患者尤為適用[3]。安定是一種苯二氮卓類鎮(zhèn)靜藥,但它還具有一定的β受體阻斷作用,即可緩解患者的緊張、焦慮情緒,又同時具有松馳肌肉,減輕尿道外括約肌及盆底肌肉的痙攣和張力,緩解疼痛不適及排尿異常,對心理負(fù)擔(dān)較重的患者效果較好。中醫(yī)對慢性前列腺炎認(rèn)識和治療頗具特色,中醫(yī)認(rèn)為慢性前列腺炎的發(fā)病系由腎氣不足、濕熱下注、毒濁瘀滯等所致,是濕熱、血瘀、腎虛為主的虛實夾雜之癥。臨床上分為濕熱下注、氣滯血瘀、肝腎陰虛、脾腎陽虛、痰濕阻絡(luò)和心脾兩虛等,但在實際臨床工作中,總是各證型相互兼夾,復(fù)雜多變,有很大一部分前列腺炎患者無癥可辨,很難將其歸為哪一類。我們將癥候典型者按經(jīng)典方臨癥加減使用,對臨床癥候不明顯者,則根據(jù)中醫(yī)辨癥辨質(zhì)和西醫(yī)辨病治療相結(jié)合的原則,并根據(jù)臨床化驗結(jié)果,靈活組方,而不拘泥于傳統(tǒng)的辨癥分型方法。啟用口服中藥治療的時機以停止靜滴抗生素改口服藥時為宜,這是因為中藥的抗菌活性比西藥要低,起效慢;抗生素用量的減少,對病原微生物的殺滅或抑制效力會降低,而中藥的及時使用可以彌補藥效上的不足。此外,治療前列腺的藥物以活血化瘀、清熱利濕、滋陰補氣等為主;現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明,活血化瘀、清熱利濕、滋陰補氣等中藥能改善盆腔血液循環(huán),增加局部血流灌注,促進(jìn)炎癥滲出物的吸收,促進(jìn)白細(xì)胞和巨噬細(xì)胞的吞噬作用,調(diào)節(jié)機體免疫平衡[4];對全面增強機體自身的抗病能力,促進(jìn)前列腺組織病理損傷的修復(fù),恢復(fù)及改善前列腺及有關(guān)組織的生理功能具有重要的作用。中藥坐浴不僅能部分起到直腸給藥的作用,而且具有溫?zé)嵝?yīng),對改善疼痛和排尿不適等癥狀效果良好。

第三階段是保健與康復(fù)治療。經(jīng)過上述兩個階段的治療,患者的臨床癥狀能明顯減輕或消失,引起前列腺炎的病因能夠得到有效控制,病原微生物能夠得到有效清除,繼續(xù)使用抗生素已無必要,并且長時間使用抗生素還可能造成菌群失調(diào),使一些正常菌群成為致病菌而重新感染前列腺。此時前列腺組織的生理功能往往還不能完全恢復(fù),少數(shù)患者還會殘存部分輕微的癥狀。因此這一階段的主要目的是促使前列腺組織生理功能的全面恢復(fù)。以中藥治療和有氧運動為主,根據(jù)中醫(yī)整體觀念和辨癥論治理論,合理地選方用藥;醫(yī)生根據(jù)患者具體情況及時調(diào)整藥物的種類和劑量;患者根據(jù)自身的體質(zhì)條件,選擇適合自身體能的有氧運動方式,增強體質(zhì)。為使前列腺組織在停止治療后保持完全正常的生理功能,采用逐步停藥的辦法,使前列腺組織有一個適應(yīng)的過程。

慢性前列腺炎是男性泌尿系統(tǒng)常見疾病,其病因及臨床表現(xiàn)較為復(fù)雜,病情遷延難愈,

給患者身心帶來嚴(yán)重影響。單一治療手段往往導(dǎo)致治療的失敗,以中西醫(yī)結(jié)合為主、多種治療手段并用的綜合治療方法已被絕大多數(shù)醫(yī)生所認(rèn)可和接受。但是中西醫(yī)如何結(jié)合?是先用西醫(yī)西藥,還是先用中醫(yī)中藥,或者同時使用?藥物治療和物理治療如何合理配合?選擇何種物理治療方式?前列腺患者如何對待性生活以及性生活的頻率等,還是一個值得探討的問題。本文提出分階段治療慢性前列腺炎,也只是一個初步嘗試,以期起到拋磚引玉的作用,期待產(chǎn)生更好的治療方案,提高治愈率,減少復(fù)發(fā),造福患者。

參考文獻(xiàn)

1 2 王和.現(xiàn)代前列腺炎基礎(chǔ)與臨床[M].貴陽:貴州科技出版社,2005,255,211-12.

3 李宏軍.征服前列腺炎[M].北京:中國醫(yī)藥科技出版社,2003,192-195.

4 李鳴九.中藥保留灌腸聯(lián)合射頻治療性病后前列腺炎120例臨床觀察[J].中國中西醫(yī)結(jié)合皮膚性病學(xué)雜志,2005,(1):31.

[收稿日期:2009-09-28]