樸珉貞 鄭占才 王家璧

【摘 要】 近年來妊娠梅毒發(fā)病率有逐年增加趨勢,臨床主要表現(xiàn)為潛伏梅毒,未經有效治療的妊娠梅毒對胎兒有嚴重的影響,抗梅治療可顯著改善妊娠結局。因此婚前、孕前、孕期梅毒血清學篩查相當重要,早發(fā)現(xiàn)、早治療,可以大大降低先天梅毒的發(fā)生率。

【關鍵詞】 梅毒; 妊娠梅毒; 抗梅治療

妊娠梅毒是指在妊娠期間存在梅毒感染,感染可以發(fā)生于妊娠期間或妊娠前。妊娠梅毒在世界范圍內均有發(fā)生,但不同國家的發(fā)病情況有較大差異。在西方國家發(fā)病率較低,而在經濟不發(fā)達國家發(fā)病率則較高。

1 妊娠梅毒在國內發(fā)病情況

根據(jù)近年來文獻報告,我國的妊娠梅毒的患病率在3.7‰~23.3‰之間[1,2],而且有逐年增加趨勢。呂秀芳等[3]報告深圳某醫(yī)院2000年1月～2005年12月妊娠梅毒發(fā)病率逐年增加,分別為0.13%、0.45%、0.75%、0.90%、0.91%、0.99%。妊娠梅毒主要為潛伏梅毒。國內報告資料顯示,78.9%~100%的妊娠梅毒患者為潛伏梅毒[4,5]。這表明孕前梅毒血清學檢查具有非常重要的意義,需要進一步加強。

2 妊娠梅毒對胎兒的影響

妊娠梅毒可以發(fā)生胎盤內血管炎癥,血管狹窄或阻塞,導致胎盤組織壞死,從而影響胎兒發(fā)育。梅毒螺旋體也可感染胎兒,發(fā)生先天梅毒。一般認為,在妊娠16周之前,由于梅毒螺旋體不易穿過細胞滋養(yǎng)細胞層,因此胎兒一般不會被感染。妊娠16周以后,由于絨毛膜滋養(yǎng)細胞逐漸萎縮,失去對螺旋體的阻礙作用,因此梅毒螺旋體可通過胎盤感染胎兒。然而,近年來研究發(fā)現(xiàn),梅毒螺旋體早在9~10周就能進入胎兒區(qū)域。也有人認為從妊娠6周開始,梅毒螺旋體即可感染胎兒引起流產[6]。

各期妊娠梅毒對胎兒的影響程度不同。孕婦患早期梅毒時胎兒感染率高,約為70%~100%,患晚期梅毒時胎兒被感染的機會明顯減小,但不能因此放松對妊娠期間晚期梅毒的治療[7]。

胎兒梅毒組織的病理變化與嬰兒及成人梅毒相似,以血管周圍淋巴細胞、漿細胞及組織細胞浸潤,以及動脈內膜炎和廣泛纖維化為特征。胎盤組織病理檢查可見絨毛增大,間隙纖維組織增生,絨毛羊膜炎或血管周圍炎[8]。在妊娠梅毒中,胎兒中樞神經系統(tǒng)(CNS)受累期用常規(guī)的診斷方法如腦脊液VDRL、蛋白含量檢測及白細胞計數(shù)難以做到。有報道顯示,先天梅毒患者有遠期精神、智力障礙的占40%[9]。

3 治療妊娠梅毒的藥物選擇

中國疾病預防控制中心推薦方案:普魯卡因青霉素G每天80萬單位,肌肉注射,連續(xù)15天為一療程;或芐星青霉素G 240萬單位,分兩側臀部肌肉注射,每周1次,共三次。以上方案妊娠最初3個月及末3個月各用一療程。對青霉素過敏者,只選用紅霉素治療,每次500mg,每日4次;早期梅毒療程為15天,二期復發(fā)梅毒及晚期梅毒療程為30天,妊娠頭3個月及末3個月各用一療程。紅霉素的有效性不及青霉素。臨床上有些醫(yī)生選用頭孢曲松替代紅霉素,該藥的藥代動力學研究表明,常規(guī)劑量下孕婦血清及羊水中頭孢三嗪的濃度可達到殺滅梅毒螺旋體的水平。在體外研究中,頭孢曲松對梅毒螺旋體的最小抑菌濃度為0.006μg/ml,導致50%的梅毒螺旋體喪失活動能力的頭孢曲松濃度為0.01μg/ml,此血藥濃度對頭孢曲松來說是非常容易達到的,健康志愿者接受靜脈滴注頭孢曲松1g,48小時后血漿中藥物濃度仍>2μg/ml[10]。頭孢曲松治療普通早期梅毒,療效與芐星青霉素無明顯差異[11],但治療妊娠梅毒時其最佳劑量及療程尚未確定。

值得注意的是,妊娠期吉-海反應嚴重時可導致胎兒早產、宮內窒息,甚至出現(xiàn)死胎。張榮等[12]用強的松短期口服治療和小量遞增青霉素治療兩種方法,試圖減輕和避免孕婦梅毒吉-海反應的發(fā)生,并對兩種方法進行了比較。第一組41例口服強的松10mg,每天2次,連續(xù)3天,服藥開始后的第二天進行青霉素治療。第二組43例采用青霉素小量遞增治療:水劑青霉素G,第一日10萬單位,一次肌注;第二日10萬單位,肌注,每日2次;第三日20萬單位,肌注,每日2次;自第四日起按正規(guī)方案治療。結果兩組吉-海反應發(fā)生率分別為7.32%(3/41)、9.30%(4/43),統(tǒng)計學無顯著性差異(P>0 05)。

4 抗梅治療對妊娠梅毒結局的影響

4.1妊娠梅毒是否進行抗梅治療,其結局有著根本的不同

未經治療的妊娠梅毒患者娩出健康新生兒的概率只有約20%,早期規(guī)范有效的抗梅毒治療是改善妊娠結局的關鍵。據(jù)近期一組回顧性資料顯示[13,14,15],妊娠梅毒進行規(guī)范抗梅治療,妊娠足月產成功率顯著高于未治療組或未規(guī)范治療組,治療與否其結局有極顯著性差異。

張肖民等[13]對192例妊娠梅毒患者,根據(jù)妊娠期是否行全療程抗梅毒治療,分為治療組(93例)及未治療組(99例)。治療組足月分娩率為93.6%(87/93),未治療組僅為28.3%(28/99)。治療組早產及死胎發(fā)生率分別為5.4%(5/93)和1.1%(1/93),明顯低于未治療組的28.3%(28/99)和32.3%(32/99),且治療組無死產及流產發(fā)生。治療組分娩正常新生兒者占63.0%(58/92),未治療組僅占23.2%(13/56)。治療組窒息兒、低體重兒、先天梅毒患兒發(fā)生率及新生兒死亡率明顯低于未治療組。兩組比較,差異有顯著性或極顯著性(P<0.005,P<0.01)。齊碧如等[14]的研究結果顯示,抗梅毒治療組足月產發(fā)生率為93.7%(119/127),未抗梅毒治療組足月產發(fā)生率為29.41%(25/85)。死胎、死產及先天梅毒兒發(fā)生率,未治療組顯著高于抗梅毒治療組。兩組比較,差異有顯著性或極顯著性(P<0.005,P<0.01)。蘇桂棟等[15]對55例妊娠合并梅毒的臨床資料進行回顧性分析顯示,規(guī)范治療組妊娠成功率為92.3%(24/26),圍生兒先天性梅毒16.7%(4/24);未規(guī)范治療組妊娠成功率為44.8%(13/29),圍生兒先天性梅毒84.6%(11/13),差異有顯著性。

4.2不同抗梅藥物對妊娠梅毒結局的影響

文獻顯示[1,14,16],芐星青霉素的抗梅效果較好,而紅霉素效果較差,芐星青霉素和紅霉素抗梅結果有顯著差異(P<0.05),使用紅霉素的孕婦,胎兒無一幸免地發(fā)生了先天梅毒。張肖民等[13]用芐星青霉素治療妊娠梅毒30例,青霉素過敏的13例使用紅霉素,結果先天梅毒兒發(fā)生率分別為26.7%(8/30)和100%(13/13)。齊碧如等[14]用青霉素治療妊娠梅毒,先天梅毒兒發(fā)生率20.69%(24/116),而紅霉素發(fā)生先天梅毒發(fā)生率100%(11/11)。陳麗梅[16]治療妊娠梅毒92例,其中應用芐星青霉素治療者78例,先天梅毒發(fā)生率為23.7%(18/78)。14例孕婦對青霉素過敏,改服紅霉素,所分娩的新生兒均為先天梅毒兒,發(fā)生率為100%(14/14)。

4.3抗梅治療開始的早晚對妊娠梅毒結局的影響

妊娠梅毒越早治療,圍產兒不良結局及先天梅毒發(fā)生率越低。Chang[17]認為,在孕16周前治療,可完全預防先天性梅毒的發(fā)生。張肖民[13]研究了治療孕周與先天梅毒兒發(fā)生率的關系,初治孕周<12周11例,13～20周21例,21～27周30例,>28周30例,先天梅毒的發(fā)生率分別為9.1%(1/11)、14.3%(3/21)、40%(12/30)、60%(18/30)。開始治療的孕周越早,先天梅毒兒發(fā)生率越低,差異有極顯著性(P<0 01)。孫麗君等[18]治療了450例妊娠期梅毒患者,其中16周前治療315例,16周后135例。16周前孕婦進行了2個療程的治療,新生兒的梅毒阻斷率為86.0%(271/315),而16周后孕婦只能進行一個療程的治療,梅毒阻斷率僅為76.3%(103/135),差異有統(tǒng)計學意義(P<0 05)。陳麗梅[16]的研究結果與上述相似。禤慶山等[19]將286例妊娠梅毒孕婦,根據(jù)首劑青霉素使用時間分為五組:早孕組(妊娠≤12周)34例,早中孕組(13周～)56例,中孕組(24周～)64例,中晚孕組(28周～)98例,晚孕組(妊娠>34周至分娩)34例。各組均進行規(guī)范青霉素抗梅治療,結果五組流產、早產、死胎、死產總檢出率分別為2.9%(1/24)、5.3%(3/56)、15.6%(10/64)、14.2%(14/98)、47%(16/34),先天梅毒的發(fā)生率分別為2.9%(1/24)、3.5%(2/56)、18.5%(12/64)、24.4%(24/98)、38.2%(13/34),治療開始越晚,不良妊娠和先天梅毒的發(fā)生率越高。

4.4妊娠梅毒不同病期以及RPR滴度的高低對妊娠結局的影響

孕婦患早期梅毒時新生兒先天梅毒發(fā)生率高。當然這還與抗梅治療開始的早晚、治療是否規(guī)范有關。

禤慶山等[19]報告妊娠期間一期、二期、早期潛伏、晚期梅毒患者,其胎兒先天梅毒的發(fā)生率分別為35%(7/20)、20.2%(33/163)、18.6%(8/43)、6.7%(4/60)。張肖民[11]研究發(fā)現(xiàn),抗梅治療前孕母血清RPR滴度與圍產兒預后有明顯相關性,RPR滴度≤1∶8者分娩早產兒、先天梅毒兒、新生兒死亡及圍產兒死亡率,明顯低于RPR滴度≥1∶16者。前者分娩足月兒的比率為78.1%(89/114),后者為36.1%(26/72);前者先天梅毒兒發(fā)生率為21.9% (25/114),后者為72.2%(52/72)。兩組比較,差異有顯著性(P<0.05)。

4.5孕前和孕期抗梅治療對妊娠結局的影響

妊娠前發(fā)現(xiàn)梅毒并在孕前進行有效的抗梅治療,結局顯著好于妊娠內抗梅治療。朱慧蘭等[20]探討了妊娠梅毒孕期內和妊娠前抗梅毒治療對分娩結果的不同影響,妊娠內治療組165例,新生兒梅毒血清陽性率為20.6%(34/165),其中6例患兒RPR滴度高于母親的4倍,新生兒先天梅毒發(fā)生率為3.64%(6/165),給予青霉素抗梅治療,跟蹤隨訪2年先天梅毒均治愈。妊娠前治療組174例,新生兒梅毒血清陽性率為2.87%(5/174),但RPR滴度均低于母親,新生兒先天梅毒發(fā)生率為0.75%(1/174),跟蹤隨訪2年RPR滴度均陰轉。兩組的妊娠結局比較有顯著性差異(P<0.05),妊娠前治療組的結局顯著好于妊娠內抗梅治療。張榮蓮等[21]報告了妊娠梅毒孕母治療時機與新生兒臍帶血RPR陽性的關系,在母親孕前已經進行過抗梅治療的49例活產兒中,新生兒臍帶血RPR陽性率為16.33%(8/49);在母親孕前沒有進行過抗梅治療的218例活產兒中,新生兒臍帶血RPR陽性率為49.08%(107/218)。兩者比較有顯著差異(P<0.005)。顏瑩等[22]報告21例梅毒患者經抗梅治療后追蹤觀察1年以上,RPR滴度下降或轉陰后懷孕,結果21例新生兒均未出現(xiàn)先天梅毒。

4.6妊娠梅毒是否需要終止妊娠

目前對妊娠合并梅毒是否終止妊娠有不同意見。一些發(fā)達國家因為觀念等方面的原因,不主張終止妊娠。孕早中期有效的抗梅毒治療可較好地控制先天梅毒的發(fā)生,對于妊娠中、晚期發(fā)現(xiàn)的梅毒,盡管經過正規(guī)抗梅毒治療,也不能保證杜絕先天梅毒的發(fā)生。Genc[23]認為妊娠梅毒抗梅治療后,仍有約14%以上胎兒感染梅毒。因此妊娠中晚孕才開始治療的患者,尤其RPR滴度大于1∶16者,妊娠預后較不樂觀,應將胎兒發(fā)生先天梅毒的可能性告知病人,由病人自己作出選擇,從優(yōu)生學角度考慮,建議其最好終止妊娠,以杜絕先天梅毒的發(fā)生[24,25]。

5 結語

妊娠梅毒的發(fā)病率逐年增加,未經有效治療的妊娠梅毒對胎兒有嚴重的影響。因此婚前、孕前、孕期梅毒血清學篩查相當重要,早發(fā)現(xiàn)、早治療可以降低先天梅毒的發(fā)生率。

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[收稿日期:2009-09-21]