【摘要】 目的 分析早期乳腺癌患者保乳術(shù)后行大分割同步瘤床補(bǔ)量放療致皮膚放射性損傷的影響因素。方法 回顧性分析2021年6月至2023年6唐山市人民醫(yī)院收治的182例早期乳腺癌保乳術(shù)后行大分割同步瘤床補(bǔ)量放療患者的病歷資料，根據(jù)放射性皮炎嚴(yán)重程度分為對照（0度）組60例、輕度（1～2度）組62例、重度（≥3度）組60例，對比分析3組患者臨床資料，采用多因素Logistic回歸分析皮膚放射性損傷的影響因素。結(jié)果 3組患者的年齡、月經(jīng)情況、腫瘤標(biāo)志物水平、病理分度、卡培他濱用藥情況、CD3+ T及CD8+ T胞凋亡率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P gt;

0.05）；輕度組和重度組患者體質(zhì)量指數(shù)（BMI）≥28 kg/m2、T2分期、三陰性乳腺癌比例及CD4+ T細(xì)胞凋亡率高于對照組，且重度組高于輕度組（均P lt; 0.05）。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，BMI≥28 kg/m2［OR（95%CI）=

2.413（1.206～4.829）］、腫瘤分期為T2期［OR（95%CI）=3.830（1.768～8.296）］、三陰性乳腺癌［OR（95%CI）=2.399

（1.188～4.844）］及CD4+ T淋巴細(xì)胞凋亡率［OR（95%CI）=1.526（1.218～1.912）］是放射性皮膚損傷的危險(xiǎn)因素（均P lt; 0.05）。結(jié)論 在乳腺癌大分割瘤床同步補(bǔ)量放療的患者中，BMI、T分期、CD4+ T細(xì)胞凋亡率及三陰性乳腺癌是皮膚放射性損傷的主要危險(xiǎn)因素，可影響其放射性皮膚損傷程度。

【關(guān)鍵詞】 早期乳腺癌；保乳術(shù)；全乳放療；大分割放療；同步瘤床補(bǔ)量

Influencing factors of radiation-induced skin injury induced by hypofractionated radiotherapy with simultaneous integrated boost for early breast cancer patients after breast-conserving surgery

SHAO Ruiyu， WANG Jianting， WANG Xiaohong

（Six Department of Radiochemotherapy， Tangshan People’ s Hospital， Tangshan 063001， China）

Corresponding author： WANG Xiaohong， E-mail： xuanhujishi2023@126.com

【Abstract】 Objective To analyze the influencing factors of radiation-induced skin injury induced by hypofractionated radiotherapy with simultaneous integrated boost in patients with early breast cancer after breast-conserving surgery. Methods Medical records of 182 patients with early breast cancer who were treated with hypofractionated radiotherapy with simultaneous integrated boost after breast-conserving surgery in Tangshan People’s Hospital from June 2021 to June 2023 were retrospectively analyzed. According to the severity of radiation dermatitis， they were divided into the control group （0 degree， n = 60）， mild group （1-2 degree， n = 62）， and severe group （≥ 3 degree， n = 60）. Clinical data of patients among three groups were compared. The influencing factors of radiation-induced skin injury were identified by multivariate Logistic regression analysis. Results There were no statistically significant differences in age， menstrual status， tumor marker levels， pathological grading， capecitabine use， CD3+ T and CD8+ T cell apoptosis rates among three groups （all P gt; 0.05）. The proportion of patients with body mass index （BMI） ≥

28 kg/m2， T2 stage， triple-negative breast cancer and CD4+ T cell apoptosis rate in the mild and severe groups were higher than those in the control group， and the data in the severe group were higher than those in the mild group （all P lt; 0.05）. Multivariate Logistic regression analysis showed that BMI≥28 kg/m2 ［OR （95%CI） = 2.413 （1.206-4.829）］， tumor stage T2 ［OR （95%CI） = 3.830（1.768-8.296）］， triple-negative breast cancer ［OR （95%CI） = 2.399（1.188-4.844）］ and CD4+ T lymphocyte apoptosis rate ［OR （95%CI） = 1.526（1.218-1.912）］ were the risk factors for radiation-induced skin injury （all P lt; 0.05）. Conclusion BMI， T stage， CD4+ T cell apoptosis rate and triple-negative breast cancer are the main risk factors of radiation-induced skin injury in patients with early breast cancer undergoing hypofractionated radiotherapy with simultaneous integrated boost after breast-conserving surgery， which can affect the degree of radiation-induced skin injury.

【Key words】 Early breast cancer； Breast-conserving surgery； Whole breast radiotherapy； Hypofractionated radiotherapy；

Simultaneous integrated boost

乳腺癌是女性常見惡性腫瘤，其發(fā)病率和死亡率呈逐年持續(xù)上升趨勢［1-3］。研究表明，乳腺癌新發(fā)病例占所有女性腫瘤病例的30%，嚴(yán)重威脅女性的健康［4-6］。隨著醫(yī)療水平的不斷提高，大多數(shù)乳腺癌患者在早期（腫瘤直徑lt; 2 cm，無腋窩淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）即可得到準(zhǔn)確的診斷和治療，早期乳腺癌保乳術(shù)后的輔助放射治療（放療）是目前臨床公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)治療方法，通過手術(shù)清理癌灶輔以對癌床的放療可有效清理癌細(xì)胞并消滅殘留微小病灶，大大降低乳腺癌的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，有效延長患者生存期，提高患者生存質(zhì)量［7］。當(dāng)前，保乳術(shù)后的放療方式包括常規(guī)放療（conventional radiotherapy，CRT）、三維適形放療（three dimension conformal radiotherapy，3D CRT）和調(diào)強(qiáng)放療（intensity modulated radiation therapy，IMRT），瘤床補(bǔ)量的方式有X線、電子線放療，其中根據(jù)瘤床補(bǔ)量時(shí)序可分為術(shù)中放療、術(shù)后全乳照射后序貫瘤床補(bǔ)量和同步瘤床補(bǔ)量放療，后者又名為同步瘤床補(bǔ)量調(diào)強(qiáng)放療（simultaneous integrated boost-intensity modulated radiotherapy，SIB-IMRT），其中SIB-IMRT是當(dāng)前臨床應(yīng)用最為廣泛的方式，其可更為準(zhǔn)確地定位瘤床位置，縮短治療時(shí)間，但仍可能發(fā)生放療相關(guān)不良反應(yīng)，尤其是放射性皮膚損傷，影響了患者的乳房外觀和生活質(zhì)量［8-11］。為此，本研究通過分析早期乳腺癌保乳術(shù)后行大分割同步瘤床補(bǔ)量放療患者皮膚放射性損傷的危險(xiǎn)因素，為制定個(gè)體化的放療計(jì)劃及防護(hù)策略提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2021年6月至2023年6月于唐山市人民醫(yī)院收治的早期乳腺癌保乳術(shù)后行大分割同步瘤床補(bǔ)量放療的患者182例，根據(jù)放射性皮炎嚴(yán)重程度分為對照（急性放射性皮膚損傷0度）組、輕度（急性放射性皮膚損傷1～2度）組及重度（急性放射性皮膚損傷≥3度）組。放射性皮膚損傷分級標(biāo)準(zhǔn)如下：0級為無變化；1級為濾泡性暗紅色斑，干性脫皮，出汗減少；2級為觸痛性或鮮紅色斑，片狀濕性脫皮，中度水腫；3級為皮膚皺褶以外部位的融合的濕性脫皮，凹陷性水腫；4級為潰瘍、出血、壞死等［12］。由2位以上高資質(zhì)臨床醫(yī)師進(jìn)行評級。

本研究納入標(biāo)準(zhǔn)：①病理檢測確診為浸潤性乳腺癌；②卡氏功能狀態(tài)（Karnofsky Performance Status，KPS）評分≥80分；③患者行保乳術(shù)且無術(shù)后并發(fā)癥；④無脈管癌栓或遠(yuǎn)傳轉(zhuǎn)移；⑤腫瘤距切緣距離≥2 mm且切緣陰性；⑥患者接受全乳大分割同步瘤床加量放療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往接受過放療；②放療信息不完整；③因各種原因未按照醫(yī)囑完成放療過程；④患者基礎(chǔ)情況發(fā)生變化不能耐受放療；⑤患者有嚴(yán)重認(rèn)知障礙或表達(dá)缺陷無法配合本研究；⑥合并其他系統(tǒng)性疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、干燥綜合征等；⑦合并其他原發(fā)惡性腫瘤。本研究經(jīng)唐山市人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（批件號：RMYY-LLSK-2020-031），并豁免知情同意。

1.2 治療方法

患者于保乳術(shù)后1～2個(gè)月或末次化療結(jié)束3周后行大分割SIB-IMRT?；颊呷⊙雠P位于乳腺托架上，平靜呼吸，使用鉛絲對患側(cè)乳腺各邊界及手術(shù)瘢痕進(jìn)行對應(yīng)標(biāo)記，利用大孔徑CT掃描（層厚為5 mm）定位，其中：①靶區(qū)勾畫：臨床靶體積（clinical target volume，CTV）上、下、內(nèi)、外界根據(jù)臨床標(biāo)記及CT掃描圖像顯示乳腺區(qū)域進(jìn)行勾畫，其上界最大不超過胸鎖關(guān)節(jié)水平，下界最大不超過乳腺褶皺水平，內(nèi)界最大不超過胸骨旁，外界可參照對側(cè)乳腺，前界為皮下5.0 mm（如果乳腺體積過小參數(shù)調(diào)整為皮下3.0 mm），后界不包括肋間肌、肋骨、胸大肌。在CTV各方向范圍外放

0.5 cm形成計(jì)劃靶體積加量（planning target volume，PTV）。瘤床根據(jù)術(shù)中放置的鈦夾標(biāo)記、術(shù)后血清腫、鉛絲標(biāo)記的手術(shù)瘢痕等共同確定，瘤床各方向外放1.0 cm且不超過CTV；CTV boost 各方向外放0.5 cm且不超過CTV形成PTV boost。②靶區(qū)劑量的確定：處方劑量為95% PTV 43.5 Gy/

2.9 Gy/15 F，95% PTV boost 49.5 Gy/3.3 Gy/15 F，使用Varian Trilogy醫(yī)用電子直線加速器（美國瓦里安公司）予6 MV X線照射。勾畫危及器官，主要包括雙肺、心臟（包括冠狀動脈左前降支/右冠狀動脈）、脊髓、健側(cè)乳腺、皮膚。

1.3 觀察指標(biāo)

收集研究對象的臨床資料，包括年齡、月經(jīng)情況、體重指數(shù)（body mass index，BMI）、腫瘤標(biāo)志物水平［糖類抗原153（cancer antigen 153，CA153）、CA125、癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）］、病理分度、三陰性乳腺癌及卡培他濱用藥情況。在放療開始前采集所有患者外周靜脈血3 mL，以3 500轉(zhuǎn)/分的速度，離心半徑10 cm，離心6 min，分離外周血中的單個(gè)核細(xì)胞，然后應(yīng)用流式細(xì)胞儀檢測CD3+ T細(xì)胞、CD4+ T細(xì)胞、CD8+ T細(xì)胞的凋亡數(shù)量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS 21.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料先行Kolmogorov-Smimov檢驗(yàn)判斷數(shù)據(jù)正態(tài)性，符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)用表示，多組比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較用χ 2檢驗(yàn)。采用多因素Logistic回歸（逐步法）分析急性放射性皮膚損傷的影響因素。以雙側(cè)P lt; 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 3組患者基本臨床資料的比較

3組患者在年齡、月經(jīng)情況、腫瘤標(biāo)志物水平、病理分度及卡培他濱用藥情況等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P gt; 0.05）；輕度組和重度組患者的BMI≥28 kg/m2、T2分期及三陰性乳腺癌比例高于對照組，且重度組患者高于輕度組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P lt; 0.05），見表1。

2.2 3組患者血清淋巴細(xì)胞凋亡情況的比較

重度組和輕度組患者CD4+ T細(xì)胞凋亡率高于對照組，且重度組高于輕度組患者（均P lt; 0.05），而CD3+ T及CD8+ T胞凋亡率在3組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P gt; 0.05），見表2。

2.3 急性放射性皮膚損傷影響因素的Logistic回歸分析

以早期乳腺癌患者保乳術(shù)后大分割SIB-IMRT后是否發(fā)生放射性皮膚損傷為因變量，以單因素分析中差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量（BMI、腫瘤分期、病理分度、三陰性乳腺癌、CD4+ T細(xì)胞）及可能對急性放射性皮膚損傷的發(fā)生有影響的因素為自變量（年齡、卡培他濱用藥情況）賦值后進(jìn)行單因素和多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，BMI、腫瘤分期、三陰性乳腺癌及CD4+ T細(xì)胞凋亡率是放射性皮膚損傷的危險(xiǎn)因素（均P lt; 0.05），見表3。

3 討 論

放療是早期乳腺癌保乳術(shù)后的必不可少的治療手段，其利用輻射電離癌細(xì)胞DNA雙鏈中原子，誘導(dǎo)DNA結(jié)構(gòu)斷裂進(jìn)而破壞癌細(xì)胞增殖能力達(dá)到滅除殘存病灶的目的，大大加強(qiáng)了局部控制，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，提高患者生存質(zhì)量［13-15］。然而，放療技術(shù)目前無法對靶位進(jìn)行識別，因此在放療進(jìn)行時(shí)應(yīng)盡可能降低其對正常細(xì)胞的損傷［16］。SIB-IMRT是保證CRT的生物學(xué)同等輻射總劑量的前提下增加單次照射劑量進(jìn)而縮短治療時(shí)間以達(dá)到治療目的，且不增加對正常組織細(xì)胞的放射損

傷［17-18］。但SIB-IMRT由于劑量仍較高，其引發(fā)的放射性皮膚損傷風(fēng)險(xiǎn)與常規(guī)分割放療相比未見明顯降低，究其原因可能是輻射能量帶來的次級電子及活性氧直達(dá)機(jī)體表皮層細(xì)胞產(chǎn)生損傷，且在大劑量多次輻射累積下激發(fā)機(jī)體炎癥細(xì)胞的聚集造成對表皮層細(xì)胞的再次損傷，降低真皮層再生能力［19］。在多重攻擊下，輻射可攻擊真皮層，改變皮膚毛細(xì)血管通透性，誘導(dǎo)組胺、白介素等炎癥物質(zhì)的釋放引起皮膚紅斑、水腫、潰瘍甚至壞死的發(fā)生。由于皮膚角質(zhì)細(xì)胞有絲分裂代償能力遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于脫落細(xì)胞壞死速度，導(dǎo)致皮膚損傷進(jìn)一步加重，增加感染風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量［20］。因此，對于早期乳腺癌保乳術(shù)后大分割SIB-IMRT時(shí)應(yīng)篩選易造成皮膚放射性損傷的因素，并及時(shí)干預(yù)以避免或降低其嚴(yán)重程度。

本次研究發(fā)現(xiàn)BMI≥28 kg/m2、T分期為T2期、CD4+ T細(xì)胞凋亡率及三陰性乳腺癌的患者易發(fā)生嚴(yán)重的急性放射性皮膚損傷，其中對于高BMI的肥胖患者，由于其機(jī)體體積，尤其是乳房體積的相對增大，不可避免地在勾畫PTV時(shí)定義的照射體積增大，且由于其代謝較慢，更易由于劑量積累造成皮膚損傷，與Patel等［21］對接受大分割放療的乳腺癌患者的分析發(fā)現(xiàn)BMI是急性放射性皮膚損傷的獨(dú)立影響因素的結(jié)果一致；對于高T分期而言，其腫瘤體積及浸潤程度更為廣泛，因此在手術(shù)切除后殘留的正常皮膚組織更少，且所承受的放療劑量更多，與Chugh等［22］研究表明腫瘤T分期與急性放射性皮膚損傷具有密切相關(guān)性的結(jié)果一致。重度急性放射性皮膚損傷患者CD4+ T細(xì)胞凋亡率明顯高于輕度組和對照組，表明機(jī)體免疫水平是放療所致急性放射性皮膚損傷的重要因素，放療可上調(diào)腫瘤相關(guān)抗原表達(dá)，增加CD4+ T細(xì)胞的凋亡進(jìn)而降低機(jī)體免疫防御能力，誘發(fā)放療毒副作用的發(fā)生，國內(nèi)外均有研究表明機(jī)體免疫狀態(tài)與放療毒副作用相關(guān)［23-24］。本次研究顯示，三陰性乳腺癌患者也為重度放射性皮膚損傷的危險(xiǎn)因素，可能是由于三陰性乳腺癌對放療的敏感性較強(qiáng)，在治療時(shí)會對放療時(shí)長及劑量更為敏感，因此在采用IMRT-

SIB治療時(shí)應(yīng)注意劑量問題，但發(fā)生放療毒副作用的機(jī)制目前尚未研究明確，需進(jìn)一步證實(shí)［25］。

本次研究盡管發(fā)現(xiàn)了急性放射性皮膚損傷患者的主要危險(xiǎn)因素，但由于本次研究時(shí)間跨度受限，且為單中心研究，樣本量有限，因此也限制了研究結(jié)果的可推廣性，后期需聯(lián)合多中心以加大樣本量進(jìn)行長期的進(jìn)一步研究驗(yàn)證。

綜上所述，BMI、腫瘤T分期、CD4+ T細(xì)胞凋亡率及三陰性乳腺癌是早期乳腺癌患者保乳術(shù)后大分割同步瘤床補(bǔ)量放療后皮膚放射性損傷因素，應(yīng)根據(jù)各項(xiàng)指標(biāo)針對患者建立個(gè)性化治療方案，以降低放療對患者的影響。

利益沖突聲明：本研究未受到企業(yè)、公司等第三方資助，不存在潛在利益沖突。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ ZHAO Z， CHANG T， LIU X， et al. Associations between the life’s essential 8， genetic risk and breast cancer incidence in premenopausal and postmenopausal women： a prospective study in UK Biobank［J］. Med Oncol， 2024， 42（1）： 16. DOI：10.1007/s12032-024-02570-8.

［2］ 甘同舟， 袁空軍， 顏丹虹， 等. 全球女性居民1990—2019年乳腺癌發(fā)病和死亡變化趨勢及預(yù)測分析［J］. 中國公共衛(wèi)生， 2024， 40（7）： 849-854. DOI： 10.11847/zgggws1143657.

GAN T Z， YUAN K J， YAN D H， et al. Breast cancer incidence and mortality-trends from 1990 to 2019 and projections for 2020 to 2029 in the world female population： a GBD 2019 data-based analysis［J］. Chin J Public Health， 2024， 40（7）： 849-854. DOI： 10.11847/zgggws1143657.

［3］ BRAY F， FERLAY J， SOERJOMATARAM I， et al. Global cancer statistics 2018： GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries［J］. CA Cancer J Clin， 2018， 68（6）： 394-424. DOI：10.3322/caac.21492.

［4］ ESMATI M， MONFAREDI F， VAKILI SADEGHI M， et al. Comparison of disease free survival in breast cancer molecular subtypes［J］. Caspian J Intern Med， 2024， 16（1）： 141-150. DOI：10.22088/cjim.16.1.141.

［5］ MITTRA I， MISHRA G A， DIKSHIT R P， et al. Effect of screening by clinical breast examination on breast cancer incidence and mortality after 20 years： prospective， cluster randomised controlled trial in Mumbai［J］. BMJ， 2021， 372： n256. DOI： 10.1136/bmj.n256.

［6］ 何思怡， 李賀， 曹毛毛， 等. 全球及我國女性乳腺癌疾病負(fù)擔(dān)年齡分布及變化趨勢［J］. 中國腫瘤， 2023， 32（1）： 1-7. DOI： 10.11735/j.issn.1004-0242.2023.01.A001.

HE S Y， LI H， CAO M M， et al. Age distribution and trend of disease burden for female breast cancer worldwide and in China ［J］.

China Cancer， 2023， 32（1）： 1-7. DOI： 10.11735/j.issn.1004-

0242.2023.01.A001.

［7］ 高方方， 范平明， 呂鵬飛， 等. 乳腺癌患者選擇腔鏡或開放手術(shù)方式對術(shù)后生活質(zhì)量的影響［J］. 新醫(yī)學(xué)， 2024， 55（9）： 708-715. DOI： 10.3969/j.issn.0253-9802.2024.09.005.

GAO F F， FAN P M， Lü P F， et al. The impact of endoscopy surgery or open surgery on postoperative quality of life in patients with breast cancer［J］. New Med， 2024， 55（9）： 708-715. DOI： 10.3969/j.issn.0253-9802.2024.09.005.

［8］ 熊宇迪， 張學(xué)， 鄒寧， 等. T1～T2期乳腺癌保乳術(shù)后化療后程同步大分割放療前瞻性Ⅰ期臨床研究［J］. 腫瘤防治研究， 2022， 49（10）： 1054-1058. DOI： 10.3971/j.issn.1000-8578.

2022.21.1295.

XIONG Y D， ZHANG X， ZOU N， et al. A prospective phase 1 clinical study of docetaxel with concurrent late-course hyperfractionated radiotherapy after breast-conserving surgery for stage T1-T2 breast cancer［J］. Cancer Res Prev Treat， 2022，

49（10）： 1054-1058. DOI： 10.3971/j.issn.1000-8578.2022.21.1295.

［9］ REN Y， GAO R， ZHANG S， et al. Associations between breast radiation dermatitis and post-mastectomy pain syndrome in patients with breast cancer： a multicenter retrospective study ［J］.

Asia Pac J Oncol Nurs， 2024， 11（12）： 100602. DOI： 10.1016/

j.apjon.2024.100602.

［10］ GOJSEVIC M， RAJESWARAN T， ZHANG L， et al. Concordance of patient- and clinician-reported outcomes of acute radiation dermatitis in breast cancer［J］. Support Care Cancer， 2024， 32（11）： 767. DOI：10.1007/s00520-024-08966-6.

［11］ 王建廷， 邵瑞雨， 王晶， 等. 乳腺癌保乳術(shù)后大分割放療致急性放射性皮膚損傷的影響因素分析及風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型構(gòu)建［J］. 中國臨床新醫(yī)學(xué)， 2023， 16（12）： 1266-1271. DOI： 10.3969/j.issn.1674-3806.2023.12.11.

WANG J T， SHAO R Y， WANG J， et al. Analysis of influencing factors and construction of risk prediction model for acute radiation-induced skin in-jury caused by hypofractionated radiotherapy after breast-conserving surgery［J］. Chin J New Clin Med， 2023，

16（12）： 1266-1271. DOI： 10.3969/j.issn.1674-3806.2023.12.11.

［12］ MAO M H， ZHANG J， ZHANG J G. Comparing the RTOG/EORTC and LENT-SOMA scoring systems for the evaluation of late skin toxicity after 125I seed brachytherapy for parotid gland cancer［J］. Brachytherapy， 2018， 17（1）： 250. DOI：10.1016/j.brachy.2017.11.017.

［13］ KIM K S， SHIN K H， CHOI N， et al. Hypofractionated whole breast irradiation： new standard in early breast cancer after breast-conserving surgery［J］. Radiat Oncol J， 2016， 34（2）： 81-87. DOI：10.3857/roj.2016.01697.

［14］ WILLIAMS L J， KUNKLER I H， TAYLOR K J， et al. Postoperative radiotherapy in women with early operable breast cancer （Scottish Breast Conservation Trial）： 30-year update of a randomised， controlled， phase 3 trial［J］. Lancet Oncol， 2024， 25（9）： 1213-1221. DOI： 10.1016/S1470-2045（24）00347-4.

［15］ 沈曼曼， 包向陽， 尹敏. 調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)在乳腺癌放療中的臨床價(jià)值分析［J］. 系統(tǒng)醫(yī)學(xué)， 2024， 9（14）： 156-158， 173. DOI： 10.19368/j.cnki.2096-1782.2024.14.156.

SHEN M M， BAO X Y， YIN M. Clinical value analysis of intensity modulated radiotherapy technique in breast cancer radiotherapy［J］. Syst Med， 2024， 9（14）： 156-158， 173. DOI：

10.19368/j.cnki.2096-1782.2024.14.156.

［16］ 胡美雪， 陳進(jìn)， 楊瑜瑾， 等. 放射治療對不同危險(xiǎn)因素分組保乳術(shù)后老年乳腺癌患者的生存影響及其生存預(yù)測模型的構(gòu)建［J］. 臨床與病理雜志， 2023， 43（11）： 1948-1959. DOI： 10.11817/j.issn.2095-6959.2023.230094.

HU M X， CHEN J， YANG Y J， et al. Survival effect of radiotherapy on older patients with breast cancer after breast-conserving surgery and the construction of its survival prediction model for different risk factor groups［J］. J Clin Pathol Res， 2023， 43（11）： 1948-1959. DOI： 10.11817/j.issn.2095-6959.2023.230094.

［17］ BAO Y Q， YU T H， HUANG W， et al. Simultaneous integrated boost intensity-modulated radiotherapy post breast-conserving surgery： clinical efficacy， adverse effects， and cosmetic outcomes in breast cancer patients［J］. Breast Cancer， 2024，

31（4）： 726-734. DOI： 10.1007/s12282-024-01588-0.

［18］ FIORENTINO A， MAZZOLA R， GIAJ LEVRA N， et al. Comorbidities and intensity-modulated radiotherapy with simultaneous integrated boost in elderly breast cancer patients［J］. Aging Clin Exp Res， 2018， 30（5）： 533-538. DOI： 10.1007/s40520-017-0802-z.

［19］ GROVER A， SONI T P， PATNI N， et al. A randomized prospective study comparing acute toxicity， compliance and objective response rate between simultaneous integrated boost and sequential intensity-modulated radiotherapy for locally advanced head and neck cancer［J］. Radiat Oncol J， 2021， 39（1）： 15-23. DOI： 10.3857/roj.2020.01018.

［20］ 洪燕， 張英， 張曉亭. 射線防護(hù)噴劑對乳腺癌患者術(shù)后放療放射性皮膚損傷的影響［J］. 中國腫瘤臨床與康復(fù)， 2024， 31（7）： 443-449. DOI： 10.13455/j.cnki.cjcor.113494-

2024-2024-0150.

HONG Y， ZHANG Y， ZHANG X T. The effect of radiation protection spray on radiation-induced skin injury in breast cancer patients undergoing postoperative radiotherapy［J］. Chin J Clin Oncol Rehabil， 2024， 31（7）： 443-449. DOI： 10.13455/j.cnki.cjcor.113494-2024-2024-0150.

［21］ PATEL A K， LING D C， RICHMAN A H， et al. Hypofractionated whole-breast irradiation in large-breasted women-is there a dosimetric predictor for acute skin toxicities［J］. Int J Radiat Oncol Biol Phys， 2019， 103（1）： 71-77. DOI：10.1016/j.ijrobp.2018.08.024.

［22］ CHUGH R， BISHT Y S， NAUTIYAL V， et al. Factors influencing the severity of acute radiation-induced skin and mucosal toxicity in head and neck cancer［J］. Cureus， 2021，

13（9）： e18147. DOI： 10.7759/cureus.18147.

［23］ SONG Y C， CHEN S Y， ZHAO X R， et al. Prognostic value of lymphocytes in patients with breast cancer receiving radiotherapy after breast-conserving surgery： a post hoc analysis of a phase Ⅲ randomized trial［J］. Radiother Oncol， 2024， 199： 110390. DOI：10.1016/j.radonc.2024.110390.

［24］ 黃明英， 莫月媚， 鄺碧茹， 等. 不同分割放射治療模式對早期乳腺癌保乳術(shù)后患者免疫功能的影響［J］. 中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用， 2024， 18（20）： 15-18. DOI： 10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2024.20.004.

HUANG M Y， MO Y M， KUANG B R， et al. Effect of different fractionated radiotherapy modes on immune function of early breast cancer patients after breast conserving surgery［J］. Chin J Mod Drug Appl， 2024， 18（20）： 15-18. DOI： 10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2024.20.004.

［25］ 張志宇， 白靜， 白雪峰， 等. 叉頭框蛋白P3在乳腺癌放療患者中的表達(dá)及臨床意義［J］. 癌癥進(jìn)展， 2023， 21（15）： 1655-1660. DOI： 10.11877/j.issn.1672-1535.2023.21.15.09.

ZHANG Z Y， BAI J， BAI X F， et al. Expression and clinical significance of forkhead box P3 in breast cancer patients undergoing radiotherapy［J］. Oncol Prog， 2023， 21（15）： 1655-

1660. DOI： 10.11877/j.issn.1672-1535.2023.21.15.09.

（責(zé)任編輯：鄭巧蘭）