【摘要】目的探討腫瘤治療前臨床TNM分期評估影響因素，為提高腫瘤治療前臨床TNM分期評估率提供參考方法。方法回顧性分析某院2023年1月1日-12月31日診斷為乳腺癌、胃癌、肝癌、肺癌及結直腸癌的1 499名腫瘤患者病歷資料，采用描述性分析、秩和檢驗、卡方檢驗、二元Logistic回歸分析等進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。結果該院腫瘤治療前臨床TNM分期評估率為61.24%。不同腫瘤病種治療前臨床TNM分期評估率差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。質(zhì)控、培訓、腫瘤病種、主管醫(yī)生性別、住院天數(shù)為腫瘤治療前臨床TNM分期評估的主要影響因素（P＜0.05）。結論腫瘤治療前臨床TNM分期評估受多種因素影響。醫(yī)院及科室需加強培訓，并將腫瘤治療前臨床TNM分期評估納入質(zhì)控指標，縮短患者檢查及手術操作時間，提升各科室診療水平，以提高腫瘤治療前臨床TNM分期評估率。

【關鍵詞】 腫瘤；臨床TNM分期；評估率；醫(yī)療質(zhì)量

中圖分類號：R197.3；R73 文獻標識碼：A

Analysis of Influencing Factors in Clinical TNM Staging Evaluation before Treatment of Tumor/RAO Shaofeng， JIANG Botao， YANG Yueli， et al.//Chinese Health Quality Management，2025，32（1）：43-46，52

AbstractObjectiveTo explore the influencing factors of clinical TNM staging evaluation before tumor treatment， and to provide reference methods for improving the evaluation rate of clinical TNM staging before tumor treatment.MethodsThe medical records of 1 499 patients with breast cancer， gastric cancer， liver cancer， lung cancer and colorectal cancer diagnosed in a hospital from January 1 to December 31，2023 were retrospectively analyzed. Descriptive analysis， rank sum test， chi-square test and binary logistic regression analysis were used for statistical analysis.ResultsThe evaluation rate of clinical TNM staging before tumor treatment in the hospital was 61.24 %. There was a statistically significant difference in the evaluation rate of clinical TNM staging before treatment in different tumor diseases （Plt;0.05）. Quality control， training， tumor disease， gender of the doctor in charge， and length of hospital stay were the main influencing factors for clinical TNM staging evaluation before tumor treatment （Plt;0.05）. Conclusion The evaluation of clinical TNM staging before tumor treatment is affected by many factors. Hospitals and departments need to strengthen training， and include clinical TNM staging evaluation before tumor treatment into quality control indicators， shorten patient examination and operation time， and improve the diagnosis and treatment level of each department， so as to improve the evaluation rate of clinical TNM staging before tumor treatment.

Key wordsTumor；Clinical TNM Staging；Evaluation Rate；Medical Quality

First-author's addressXianning Central Hospital/The First Affiliated Hospital of Hubei University of Science and Technology，Xianning，Hubei，437100，China

TNM分期是國際上通用的腫瘤分期系統(tǒng)，T指原發(fā)腫瘤（Tumor），N指是否伴有區(qū)域淋巴結轉移（Lymphnodes），M指是否有遠處轉移（Metastasis），分期越高表示腫瘤細胞的侵襲性越強、預后越差。腫瘤治療前臨床TNM分期評估率是國家三級公立醫(yī)院績效考核和三級醫(yī)院等級評審的質(zhì)量指標之一［1-2］，也是近3年國家醫(yī)療質(zhì)量改進目標之腫瘤專業(yè)的改進指標。腫瘤治療前臨床TNM分期評估，有助于全面科學評估患者病情，確定腫瘤治療方式，提升診療方案的科學性、合理性，提高腫瘤患者的診療效果和生存率，是腫瘤規(guī)范化診療的基礎［3］。本研究對咸寧市中心醫(yī)院2023年肺癌、胃癌、肝癌、結直腸癌、乳腺癌治療前臨床TNM分期評估完成情況及影響因素進行調(diào)查，以期促進腫瘤診療規(guī)范化，保障腫瘤患者生命安全，并為提高腫瘤治療前臨床TNM分期評估率提供參考。

1資料與方法

1.1 資料來源

收集該院2023年1月1日-12月31日病案首頁主要診斷ICD-10 為“C（惡性腫瘤）”或主要診斷ICD-10為“Z08（惡性腫瘤隨診檢查）”“Z51（放化療靶向免疫治療）”而其他診斷ICD-10為“C（惡性腫瘤）”的出院患者，共計8 465例?？紤]到該院腫瘤患者數(shù)量構成，結合三級醫(yī)院等級評審要求，納入腫瘤患者數(shù)量較多的肺癌、胃癌、肝癌、結直腸癌、乳腺癌病歷，共計3 255份。刪除各科室重復入院的1 756例腫瘤患者，選取第一次入住各科室并首次治療的腫瘤患者共計1 499例納入分析。

1.2研究方法

提取和收集以下信息：（1）患者基本信息，包括患者年齡、住院天數(shù)、付費方式（將貧困救助和自費歸為居民醫(yī)保，將商業(yè)保險和全公費歸為職工醫(yī)保）；（2）疾病相關信息，包括主診斷名稱、入院次數(shù)以及是否行手術、放療、化療及靶向治療；（3）醫(yī)生相關信息，包括主管醫(yī)生性別、職稱、學歷；（4）科室管理，包括有無質(zhì)控、有無培訓（＜1次/3個月定義為無培訓，≥1次/3個月定義為有培訓）。

1.3統(tǒng)計分析方法

利用Excel軟件整理數(shù)據(jù)，采用SPSS 13.0軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計數(shù)資料采用例數(shù)（構成比）進行描述。經(jīng)檢驗，患者年齡、住院天數(shù)呈偏態(tài)分布，采用M（P25 ，P75）行秩和檢驗；患者是否手術、主管醫(yī)生性別等計數(shù)資料行*列χ2檢驗。若P＜0.05，表明差異有統(tǒng)計學意義。將有統(tǒng)計學意義的指標納入二元Logistic回歸分析。

2結果

2.1腫瘤治療前臨床TNM分期評估完成情況

該院腫瘤治療前臨床TNM分期評估率為61.24%（918/1 499）。按腫瘤病種從高到低排序依次為肺癌69.24%（421/608）、結直腸癌63.61%（222/349）、胃癌60.78%（93/153）、乳腺癌57.98%（149/257）、肝癌25.00%（33/132）。

2.2 腫瘤治療前臨床TNM分期評估影響因素分析

2.2.1 單因素分析結果顯示，住院天數(shù)、付費方式、有無培訓、有無質(zhì)控、是否放療、主管醫(yī)生性別、主管醫(yī)生職稱、主診斷名稱對腫瘤治療前臨床TNM分期評估有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

2.2.2 二元Logistic回歸分析 以是否行腫瘤治療前臨床TNM分期評估為因變量，將上述單因素分析有統(tǒng)計學意義的指標作為自變量，構建二元Logistic回歸模型，自變量與因變量具有較高的擬合度（χ2=11.210，P=0.19＞0.05），回歸模型具有統(tǒng)計學意義。分析結果表明，有無質(zhì)控、有無培訓、不同腫瘤病種、主管醫(yī)生性別、住院天數(shù)對腫瘤治療前臨床TNM分期評估有影響，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

3討論

3.1質(zhì)控及培訓是影響腫瘤治療前臨床TNM分期評估的重要因素

本研究結果顯示，該院腫瘤治療前臨床TNM分期評估率為61.24%，質(zhì)控及培訓與腫瘤治療前臨床TNM分期評估密切相關，這與馮淑秀等［4］研究結果一致。評估率最高的肺癌患者主要分布科室為腫瘤科、呼吸內(nèi)科及心胸外科，調(diào)查發(fā)現(xiàn)，這些科室均將腫瘤治療前臨床TNM分期評估作為科室質(zhì)控指標，每3個月至少進行一次關于腫瘤最新指南的培訓，并嚴格執(zhí)行考核制度。腫瘤TNM分期評估涉及全身多個系統(tǒng)，需要醫(yī)生熟練掌握解剖、影像、臨床、檢驗等知識。Noone AM等［5］研究顯示，加強培訓及考核能夠顯著提高腫瘤治療前臨床TNM分期評估率和準確性。評估率最低的肝癌患者主要分布科室為肝膽外科、消化內(nèi)科、介入科及感染性疾病科，調(diào)查發(fā)現(xiàn)，上述科室均未將腫瘤治療前臨床TNM分期評估納入科室質(zhì)控指標。肝膽外科及消化內(nèi)科雖對腫瘤治療前臨床TNM分期評估進行了定期培訓，在病程及檢查報告單中也能夠體現(xiàn)TNM分期，但在病歷中未規(guī)范書寫，與這兩個科室業(yè)務量大，日常工作中主要關注手術并發(fā)癥、低風險組病例死亡率等指標有關。因此，提出如下建議：（1）加強學習及培訓，提高腫瘤診療能力。醫(yī)務部應定期組織并深入各臨床科室開展腫瘤治療前臨床TNM分期評估知識宣講，并針對薄弱環(huán)節(jié)組織培訓，促使醫(yī)務人員掌握腫瘤診療規(guī)范，重視腫瘤治療前臨床TNM分期評估［6-7］。（2）完善獎懲機制，健全質(zhì)量管理體系。醫(yī)院應將“腫瘤治療前臨床TNM分期評估率”納入科室和醫(yī)務人員考核，成立由醫(yī)務、病案、信息、腫瘤、影像和其他臨床科室組成的專項工作小組，理順工作機制，明確部門職責，完善腫瘤診療質(zhì)量管理制度，根據(jù)實際情況合理確定年度質(zhì)量改進目標值，通過績效考核引導各科室加強腫瘤規(guī)范化管理，調(diào)動醫(yī)務人員責任心及工作積極性［8］。

3.2不同病種及住院天數(shù)對腫瘤治療前臨床TNM分期評估有一定影響

不同腫瘤治療前臨床TNM分期評估率不同。本研究二元Logistic回歸分析以評估率最低的肝癌為參照，胃癌是肝癌評估率的5.669倍，結直腸癌是肝癌評估率的8.959倍，乳腺癌是肝癌評估率的3.552倍，肺癌是肝癌評估率的4.301倍。肝癌治療前臨床TNM分期評估率最低，分析原因可能為，肝癌有中國肝癌分期方案［9］和歐美肝癌分期方案［10］，二者雖然都強調(diào)影像學檢查和分子標志物檢查的重要性但各自也有不同的側重點，中國肝癌分期方案主要依據(jù)患者體力活動狀態(tài)、肝功能及腫瘤本身進行綜合評估，而歐美肝癌分期方案更加注重肝穿刺活檢及淋巴結轉移。肝膽外科肝癌患者側重手術，采用中國肝癌分期標準；而腫瘤科肝癌患者側重放化療及免疫治療，更多采用歐美肝癌分期標準。這說明與其他腫瘤病種相比，肝癌治療前臨床TNM分期評估更加多樣化和復雜化［11］，臨床科室應根據(jù)患者病情及治療需要采用不同的分期方案。

本研究結果還顯示，腫瘤患者住院天數(shù)每增加1 d，腫瘤治療前臨床TNM分期評估率提高0.023倍。

Lee JH等［12］研究表明，由于腫瘤部位及疾病本身的特異性，每種腫瘤甚至同一種腫瘤完成治療前臨床TNM分期評估時間是不一樣的，將直腸癌TNM分期由住院時間18 d延長到一個月，能使腫瘤治療前臨床TNM分期評估率由75.2%提高到81.8%。腫瘤治療前臨床TNM分期需要結合相關輔助檢查及臨床操作，有些特殊檢查及操作等待時間長；有些患者懷疑是腫瘤時，經(jīng)濟條件差的會選擇出院回當?shù)乇Ｊ刂委?，?jīng)濟條件好的則轉入上級醫(yī)院繼續(xù)治療，導致部分結果缺失，從而使主管醫(yī)生無法準確進行臨床TNM分期評估。基于此，提出如下建議：（1）加強臨床與醫(yī)技科室的合作，縮短患者等待時間，提高患者檢查效率和手術操作效率；（2）大力推行DRG/DIP付費制度［13-14］，為腫瘤患者制訂并優(yōu)化診療路徑，降低患者住院費用；（3）醫(yī)院及科室要營造“強內(nèi)涵、重學習”氛圍，形成“以患者為中心”的服務理念，以提高科室業(yè)務水平及醫(yī)院整體水平。

3.3主管醫(yī)生性別在一定程度上影響腫瘤治療前臨床TNM分期評估

本研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤治療前臨床TNM分期評估與主管醫(yī)生職稱和學歷無關，而與主管醫(yī)生性別有關。本研究結果顯示，女醫(yī)生完成腫瘤治療前臨床TNM分期評估是男醫(yī)生的1.533倍。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，評估率最低的肝癌患者主要分布科室如肝膽外科、介入科、消化內(nèi)科，男醫(yī)生數(shù)量較多，這些科室日常手術及操作較多，與男醫(yī)生更注重手術及操作而對病歷質(zhì)量關注度不夠有關［15-16］。這反映腫瘤治療前臨床TNM分期評估主要在于醫(yī)護人員責任心，與職稱及學歷高低沒有必然聯(lián)系［17］。

4 結語

綜上，腫瘤治療前臨床TNM分期評估受多種因素影響。基于本研究結果，我們應加強醫(yī)院及科室的培訓與考核，并將腫瘤治療前臨床TNM分期評估納入院科兩級質(zhì)控考核，通過績效考核引導各科室加強腫瘤規(guī)范化管理；同時，醫(yī)院要加強內(nèi)涵管理，在降低患者住院費用及提高科室業(yè)務水平上下功夫。現(xiàn)代醫(yī)學正朝向分子化、精準化發(fā)展，腫瘤治療前臨床TNM分期也存在一定局限性，Amin MB等［18］認為應建立從“基于人群”到“個性化”的分類方法，以便更加精準治療和預測腫瘤結局。同時，本研究還存在一定不足，如研究對象僅來自一家醫(yī)院，且納入腫瘤病種不夠全面，有些因素可能尚未納入分析，未來需進一步擴大腫瘤病種，并開展多中心研究。

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通信作者：

江波濤：咸寧市中心醫(yī)院/湖北科技學院附屬第一醫(yī)院副院長

E-mail： 414863723@qq.com

收稿日期：2024-08-19

修回日期：2024-10-11

責任編輯：吳小紅

DOI：10.13912/j.cnki.chqm.2025.32.1.10

*基金項目：湖北省衛(wèi)生健康委衛(wèi)生健康科研立項項目（編號：WJ2021M091）