摘要：目的" 探討輸尿管鏡對復(fù)雜性肝膽管結(jié)石患者結(jié)石清除率及術(shù)后恢復(fù)時間的影響。方法" 選取2020年6月-2023年6月余干楚東醫(yī)院收治的70例復(fù)雜性肝膽管結(jié)石患者為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分組，每組35例。對照組實(shí)施傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療，研究組行輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)治療。比較兩組術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)（胃腸功能恢復(fù)時間、住院時間、下床活動時間）、手術(shù)效果、并發(fā)癥（膽漏、肝膿腫、胸腔積液、切口感染、肺部感染、膽道出血）發(fā)生率、應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)[血清皮質(zhì)醇（Cor）、去甲腎上腺素（NE）、超氧化物歧化酶（SOD）、丙二醛（MDA）]、結(jié)石清除率。結(jié)果" 研究組胃腸功能恢復(fù)時間、下床活動時間、住院時間均低于對照組（Plt;0.05）;研究組手術(shù)效果優(yōu)于對照組，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（Plt;0.05）;手術(shù)后，兩組應(yīng)激反應(yīng)水平均優(yōu)于手術(shù)前，且研究組應(yīng)激反應(yīng)水平優(yōu)于對照組（Plt;0.05）。術(shù)后3 d、術(shù)后1個月，研究組結(jié)石清除率均高于對照組（Plt;0.05）。結(jié)論" 輸尿管鏡在復(fù)雜性肝膽管結(jié)石患者治療中的應(yīng)用效果確切，可以加快患者術(shù)后恢復(fù)速度，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和應(yīng)激反應(yīng)，提高結(jié)石清除率。

關(guān)鍵詞：輸尿管鏡;復(fù)雜性肝膽管結(jié)石;氣壓彈道碎石術(shù);結(jié)石清除率;術(shù)后恢復(fù)時間

中圖分類號：R657.4+2" " " " " " " " " " " " " " " " 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A" " " " " " " " " " " " " " " DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2024.23.019

文章編號：1006-1959（2024）23-0082-04

Effect of Ureteroscopy on Stone Clearance Rate and Postoperative Recovery Time

in Patients with Complex Hepatolithiasi

Abstract：Objective" To investigate the effect of ureteroscopy on stone clearance rate and postoperative recovery time in patients with complex hepatolithiasis.Methods" A total of 70 patients with complicated hepatolithiasis admitted to Yugan Chudong Hospital from June 2020 to June 2023 were selected as the research objects and divided into two groups according to the random number table method， with 35 patients in each group. The control group was treated with traditional open surgery， and the study group was treated with ureteroscopic pneumatic ballistic lithotripsy. The postoperative recovery indexes （gastrointestinal function recovery time， hospitalization time， ambulation time）， surgical effect， incidence of complications （bile leakage， liver abscess， pleural effusion， incision infection， pulmonary infection， biliary tract hemorrhage）， stress response index [serum cortisol （Cor）， norepinephrine （NE）， superoxide dismutase （SOD）， malondialdehyde （MDA）] and stone clearance rate were compared between the two groups.Results" The recovery time of gastrointestinal function， the time of getting out of bed and the time of hospitalization in the study group were lower than those in the control group （Plt;0.05）. The surgical effect of the study group was better than that of the control group， and the incidence of postoperative complications was lower than that of the control group （Plt;0.05）. After operation， the stress response levels of the two groups were better than those before operation， and the stress response levels of the study group were better than those of the control group （Plt;0.05）. At 3 days and 1 month after operation， the stone clearance rate of the study group was higher than that of the control group （Plt;0.05）.Conclusion" Ureteroscopy is effective in the treatment of patients with complex hepatolithiasis， which can speed up the recovery of patients after operation， reduce the incidence of postoperative complications and stress response， and improve the stone clearance rate.

Key words：Ureteroscope;Complicated hepatolithiasis;Pneumatic lithotripsy;Stone clearance rate;Postoperative recovery time

肝膽管結(jié)石疾病在臨床中比較常見，具有病情復(fù)雜、發(fā)生率高、復(fù)發(fā)率高的特點(diǎn)。近幾年來，該病的發(fā)生呈上升趨態(tài)[1]，治療困難，其發(fā)生概率占據(jù)總結(jié)石病發(fā)病率的80%左右[2]。復(fù)雜性肝膽管結(jié)石主要指的是肝臟、膽道中結(jié)石多次發(fā)作引起的膽道感染、黃疸、疼痛等系列性癥狀[3]，治療方案需結(jié)合具體病因、患者病情、臨床表現(xiàn)而確定。手術(shù)為治療本病的重要方式。雖然病患經(jīng)過傳統(tǒng)手術(shù)的方式，能有效避免因結(jié)石造成的系列性并發(fā)癥及疾病進(jìn)展，但傳統(tǒng)手術(shù)有著手術(shù)切口大、術(shù)后容易出現(xiàn)感染、手術(shù)時間長、術(shù)中出血量高等特點(diǎn)，不利于其疾病轉(zhuǎn)歸[4]。因此，針對患者選擇一類安全性強(qiáng)的手術(shù)方式，具有重要意義。現(xiàn)階段，隨著微創(chuàng)理念的發(fā)展，加上輸尿管鏡技術(shù)的全面完善，輸尿管鏡微創(chuàng)手術(shù)也成了一類治療復(fù)雜性肝膽管結(jié)石疾病的有效手段[5]。針對復(fù)雜性肝膽管結(jié)石患者，開展輸尿管鏡手術(shù)治療能獲取滿意成效?；诖耍狙芯窟x取2020年6月-2023年6月余干楚東醫(yī)院收治的70例復(fù)雜性肝膽管結(jié)石患者為研究對象，探討輸尿管鏡對復(fù)雜性肝膽管結(jié)石患者結(jié)石清除率及術(shù)后恢復(fù)時間的影響。現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料" 選取2020年6月-2023年6月余干楚東醫(yī)院收治的70例復(fù)雜性肝膽管結(jié)石患者為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分組，每組35例。對照組男22例，女13例;年齡30～68歲，平均年齡（45.02±2.82）歲;體質(zhì)量（BMI）18～28 kg/m2，平均BMI（23.32±2.22）kg/m2;結(jié)石部位：雙側(cè)11例，右側(cè)14例，左側(cè)10例;肝功能Child分級：C級10例，B級12例，A級13例。觀察組男21例，女14例;年齡30～66歲，平均年齡（44.88±2.79）歲; BMI 18～28 kg/m2，平均BMI（23.37±2.23）kg/m2;結(jié)石部位：雙側(cè)10例，右側(cè)13例，左側(cè)12例;肝功能Child分級：C級10例，B級11例，A級14例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），可比較。研究對象知情同意，并簽署知情同意書。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)" 納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合《肝膽管結(jié)石病微創(chuàng)手術(shù)治療指南（2019版）》中該病診斷標(biāo)準(zhǔn)并經(jīng)影像學(xué)診斷確診;于我科實(shí)施輸尿管鏡手術(shù)治療;同意采用輸尿管鏡手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：肝門膽管狹窄需要實(shí)施膽腸內(nèi)引流術(shù);手術(shù)過程中、手術(shù)結(jié)束發(fā)現(xiàn)膽管癌;合并有嚴(yán)重膽管炎控制前;存在肝硬化失代償;心肺功能對手術(shù)不耐受;既往有肝膽手術(shù)史。

1.3方法

1.3.1對照組" 實(shí)施傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療，具體治療方法如下：麻醉成功后，在患者右側(cè)肋骨下作切口，探查肝十二指腸韌帶及腹腔，確定有無結(jié)石，切開韌帶，分離膽總管。先在韌帶上切開腹腔，分離出膽總管。首先，切斷膽囊動脈，分離膽囊床，然后結(jié)扎膽囊管。然后切開膽總管的前壁，用膽管取石鉗從左、右兩個肝臟中取出結(jié)石，沖洗膽管，仔細(xì)探查，確認(rèn)沒有殘留結(jié)石后，再放置T型管。并用可吸收縫線縫合膽囊管。術(shù)后3～4周，做肝區(qū)CT及T管造影，觀察膽管內(nèi)是否有結(jié)石，如發(fā)現(xiàn)結(jié)石，經(jīng)膽道鏡下T管取石，無結(jié)石后拔除T管。

1.3.2研究組" 行輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)治療。使用德國Wolf公司F8/9.8輸尿管鏡及瑞士EMS公司氣壓彈道碎石機(jī)，并對其進(jìn)行臨床觀察。所有患者均行靜脈復(fù)合麻醉或連續(xù)硬膜外麻醉。首先，依據(jù)患者入院時所拍的圖像，對膽道狹窄進(jìn)行診斷，然后將輸尿管鏡與氣壓彈道碎石裝置相連，并將其送入肝內(nèi)膽管，觀察其在膽道中的分布。在此基礎(chǔ)上，采用氣壓彈道碎石機(jī)對結(jié)石進(jìn)行粉碎，并利用帶負(fù)壓吸力的碎石棒將結(jié)石從輸尿管中取出。利用MCC微型灌流泵對輸尿管內(nèi)管的外部進(jìn)行快速沖洗，將掉落在上段的結(jié)石碎片沖洗出來。最后，將輸尿管導(dǎo)管拔出，并按傳統(tǒng)方法放置輸尿管鏡。

1.4觀察指標(biāo)

1.4.1術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)" 包括胃腸功能恢復(fù)、住院時間以及下床活動[6]。

1.4.2手術(shù)效果" 顯效：臨床癥狀徹底改善，沒有殘留結(jié)石;有效：臨床癥狀顯著好轉(zhuǎn)，沒有殘留結(jié)石，膽管炎有輕度炎癥;無效：沒有達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)?？傆行?（顯效+有效）/總例數(shù)×100%[7]。

1.4.3并發(fā)癥發(fā)生率" 并發(fā)癥包括膽漏、肝膿腫、胸腔積液、切口感染、肺部感染、膽道出血。

1.4.4應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)" 術(shù)前和術(shù)后24 h，空腹從患者身上取3 ml外周靜脈血，離心（以3500 r/min離心10 min），從-20 ℃冰箱中取出儲存的上清液，利用酶聯(lián)免疫吸附法（上海晶抗生物工程有限公司）檢測患者的血清皮質(zhì)醇（Cor）、去甲腎上腺素（NE）、超氧化物歧化酶SOD）、丙二醛（MDA）水平[8]。

1.4.5結(jié)石清除率" 術(shù)后3 d、1個月，患者進(jìn)行腹部X光片檢查，測量結(jié)石直徑，結(jié)石直徑lt;4 mm表示為結(jié)石排凈。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法" 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較" 研究組胃腸功能恢復(fù)時間、下床活動時間、住院時間均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見表1。

2.2兩組手術(shù)效果比較" 研究組手術(shù)效果優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見表2。

2.3兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較" 研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見表3。

2.4兩組應(yīng)激反應(yīng)水平比較" 兩組手術(shù)后MDA、Cor、NE水平均高于手術(shù)前，而SOD水平均低于手術(shù)前，但研究組MDA、Cor、NE水平均低于對照組，而SOD水平高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見表4。

2.5兩組結(jié)石清除率比較" 術(shù)后3 d、術(shù)后1個月，研究組結(jié)石清除率均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見表5。

3討論

在開放式膽囊切除術(shù)膽管探查取石及T管引流等操作中，術(shù)者視野開闊，止血、切開、打結(jié)、縫合、插管、膽囊切除等操作都可以順利開展[9]。然而，在膽管切開之前，因?yàn)樾枰褂糜驳哪懙廊∈瘖A，或者用管子沖洗膽道，再用膽道探子盲探，所以必須要有一套完整的膽道取石夾來完成。但是對于一些位于肝內(nèi)膽管，尤其是二級以上肝內(nèi)膽管的結(jié)石、多發(fā)結(jié)石、膽管內(nèi)巨大或細(xì)小結(jié)石，則存在著較大的難度[10]。使用硬的取石鉗可能會對膽管壁造成傷害。常規(guī)做法是放置一根粗T管，術(shù)后開放引流，將殘留的結(jié)石通過T管排出[11]。然而，此方法常有殘留的結(jié)石，術(shù)后T管受壓造成膽管管壁潰瘍，造成狹窄，可能引起傳統(tǒng)的膽囊切除術(shù)后綜合征。有研究顯示[12，13]，對該病進(jìn)行輸尿管鏡治療，較傳統(tǒng)手術(shù)方式具有更大的優(yōu)越性。通過對患者的早期探查，可以更好的了解膽管狹窄的程度和位置[14]，對患者身體的傷害較小，切口較短，出血量較少，感染率較低。

本研究結(jié)果顯示，研究組胃腸功能恢復(fù)時間、下床活動時間、住院時間均低于對照組（Plt;0.05）;術(shù)后3 d、術(shù)后1個月，研究組結(jié)石清除率均高于對照組（Plt;0.05），提示輸尿管鏡治療可以加快患者術(shù)后康復(fù)速度，提高患者結(jié)石清除率。究其原因，輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)治療可在短時間內(nèi)快速粉碎結(jié)石，而且該術(shù)式操作不復(fù)雜，碎石期間產(chǎn)生的能量能夠由周圍水分吸收，不會向周圍組織傳導(dǎo)過多能量，可有效減輕對結(jié)石周邊組織的損傷，進(jìn)而減輕術(shù)中損傷，縮短手術(shù)時間，降低疼痛感，促進(jìn)患者預(yù)后恢復(fù)[15，16]。同時，在確定結(jié)石的位置后，可以對其進(jìn)行處理。它可以為單側(cè)、雙側(cè)或嵌套結(jié)石提供獨(dú)特的治療，對于復(fù)雜性肝膽管結(jié)石患者，也可以進(jìn)行聯(lián)合治療，從而提高結(jié)石排凈率[17]。此外，研究組手術(shù)效果優(yōu)于對照組，提示輸尿管鏡治療可以提高患者治療效果。此外，研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（Plt;0.05），提示輸尿管鏡治療的安全性較高。分析認(rèn)為，輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)將機(jī)械運(yùn)動應(yīng)用于碎石中，具有創(chuàng)傷小、碎石快速、無發(fā)熱、無創(chuàng)傷等優(yōu)點(diǎn)，但治療效果受到許多因素的影響，如碎石的大小、位置、成分、數(shù)量，以及是否伴有感染和息肉。然而，輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)不會對軟組織產(chǎn)生強(qiáng)烈穿透，不易對機(jī)體造成損傷，減少并發(fā)癥發(fā)生率[18]。同時，兩組手術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)水平均優(yōu)于手術(shù)前，且研究組應(yīng)激反應(yīng)水平優(yōu)于對照組（Plt;0.05），表明輸尿管鏡治療降低患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)水平。

綜上所述，輸尿管鏡在復(fù)雜性肝膽管結(jié)石患者治療中的應(yīng)用效果確切，可以加快患者術(shù)后恢復(fù)速度，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和應(yīng)激反應(yīng)，提高結(jié)石清除率。

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