【摘 要】 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎并發(fā)肌少癥會極大地增加患者衰弱、跌倒、骨折的風(fēng)險。運動是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者重要的防治措施之一。抗阻訓(xùn)練能改善類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者炎癥水平和關(guān)節(jié)功能，增加肌力，延緩骨骼肌衰減。臨床中，根據(jù)患者年齡、病情等選擇合適的運動形式、運動類型、運動強(qiáng)度、運動時間、運動頻率，探索切實可行的運動方案，提高患者自覺運動的意識，減少跌倒、骨折風(fēng)險。

【關(guān)鍵詞】 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；抗阻訓(xùn)練；肌少癥；生活質(zhì)量；護(hù)理；綜述

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatiod athritis，RA）是一種慢性全身性自身免疫性疾病，病理特征以炎性滑膜炎為主，表現(xiàn)為對稱性、侵襲性關(guān)節(jié)炎，可引起關(guān)節(jié)畸形甚至關(guān)節(jié)功能喪失，常伴有關(guān)節(jié)外器官受累的情況。流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國RA患病率為0.42%［1］，近年來有上升趨勢［2］。RA的炎癥細(xì)胞因子、激素與代謝紊亂、糖皮質(zhì)激素的使用和病情活動情況都可能引起肌肉質(zhì)量與肌力的下降，從而增加肌少癥的患病風(fēng)險［3］。近年來已有研究表明，肌少癥是RA的常見并發(fā)癥，其患病率高達(dá)37.1%［4］。RA并發(fā)肌少癥會增加患者跌倒、骨折、衰弱，甚至死亡的風(fēng)險，造成巨大醫(yī)療成本與社會負(fù)擔(dān)，已逐漸引起醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的重視。目前，運動是RA患者防治肌少癥的重要措施，在延緩疾病發(fā)展、改善身體功能等方面效果顯著［5］。抗阻訓(xùn)練不僅能改善RA患者炎癥水平和關(guān)節(jié)功能，還能增加肌力、延緩骨骼肌衰減［6-7］。目前，國內(nèi)RA患者開展抗阻訓(xùn)練的研究較少，干預(yù)方法也因運動強(qiáng)度的個體化差異、運動時機(jī)的不確定、樣本量小的問題而不同，導(dǎo)致抗阻訓(xùn)練在RA領(lǐng)域尚未得到廣泛開展。因此，本研究將整理近年來抗阻訓(xùn)練作用于RA患者的相關(guān)研究，提出RA患者行抗阻訓(xùn)練亟待解決與探索的問題，旨在為醫(yī)護(hù)人員制定RA患者防治肌少癥的抗阻訓(xùn)練運動處方提供參考。

1 RA與肌少癥的關(guān)系

肌少癥是指骨骼肌肉質(zhì)量與力量進(jìn)行性、廣泛性下降，最終導(dǎo)致體能與生活質(zhì)量下降甚至死亡的不良結(jié)局綜合征［8］。目前，我國對肌少癥的研究尚處于初始階段，其發(fā)病機(jī)制也處于探索中。現(xiàn)已有研究報道，肌少癥與RA密切相關(guān)［9］。RA慢性炎癥產(chǎn)生促炎因子，如腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素（IL）-12、IL-6和瘦蛋白，促炎因子長時間積累達(dá)到一定濃度后會水解蛋白，導(dǎo)致骨骼肌減少［10］；隨著骨骼肌減少和肌力下降，導(dǎo)致患者肌抑素水平低下，肌抑素作為骨骼肌分泌的一種生長因子，能促進(jìn)脂肪生成、抑制脂肪代謝［11］。研究發(fā)現(xiàn)，TNF-α、IL-6和IL-1β等炎性細(xì)胞因子的分泌與脂肪組織密切相關(guān)，脂肪組織可促進(jìn)其分泌［12］；同時，體力活動不足與機(jī)體營養(yǎng)缺乏會增加RA患者發(fā)生肌少癥的風(fēng)險［13］。此外，破骨細(xì)胞增殖和分化會抑制成骨、增加破骨，這與機(jī)體高水平的炎性細(xì)胞因子密切相關(guān)［14］。

2 抗阻訓(xùn)練在RA中的應(yīng)用

抗阻訓(xùn)練屬于力量訓(xùn)練的一種，能夠通過一系列訓(xùn)練方式增加肌肉力量與肌肉質(zhì)量，改善機(jī)體平衡與協(xié)調(diào)能力［15］，同時還能改善RA患者炎癥水平、手部關(guān)節(jié)功能［16］。目前的研究均表明，RA患者通過適當(dāng)?shù)目棺柽\動能夠加速關(guān)節(jié)功能恢復(fù)、增加骨骼肌量［17］。抗阻訓(xùn)練的內(nèi)容包括運動形式、運動類型、運動強(qiáng)度、運動時間和運動頻率。

2.1 運動形式 抗阻訓(xùn)練常見的運動形式包括使用啞鈴、健身器材、自身重力、彈力帶進(jìn)行運動［18］。其中啞鈴、健身器材備受年輕人青睞，強(qiáng)度與形式也較適合青年人。不同的年齡階段適合不同的抗阻訓(xùn)練方式，老年人因年齡、慢性疾病等因素的影響導(dǎo)致身體功能與結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，特別是RA患者由于關(guān)節(jié)功能的退化，難以選擇合適的抗阻運動工具，且某些運動器械由于操作難度大、不易控制等因素，可能會加重老年人群的疾病負(fù)擔(dān)。而彈力帶具有柔韌舒適、操作簡便、方便攜帶、經(jīng)濟(jì)安全、不受場所限制的優(yōu)勢，是適合老年人群進(jìn)行抗阻運動的一種工具［19］。

2.2 運動類型 抗阻訓(xùn)練常見的類型包括離心收縮運動、有氧+抗阻聯(lián)合運動、血流量限制結(jié)合低強(qiáng)度抗阻運動、漸進(jìn)性彈力帶抗阻運動［20］。離心收縮運動是指在肌肉上施加的外力超過肌肉本身運動的張力時，肌肉就會發(fā)生離心（拉長）收縮運動，此時肌肉肌腱系統(tǒng)在收縮時被拉長［21］。離心收縮運動被廣泛應(yīng)用于運動康復(fù)領(lǐng)域。有研究表明，離心收縮運動能夠增加老年肌少癥患者肌纖維橫截面積［22］，但同時老年人也表現(xiàn)出了運動相關(guān)的肌肉損傷［23］，因此要為老年人選擇合適的運動方案。研究表明，有氧+抗阻聯(lián)合運動比單獨進(jìn)行其中一項對肌少癥的防治更為有效［24］。LEE等［25］對長期臥床的女性進(jìn)行了有氧加抗阻聯(lián)合運動的訓(xùn)練，結(jié)果表明，有氧加抗阻聯(lián)合運動組女性的下肢肌力與肌量比對照組強(qiáng)。吳敏［26］對32例肌少癥老年患者進(jìn)行有氧聯(lián)合抗阻訓(xùn)練，結(jié)果表明，相對單純的有氧訓(xùn)練或抗阻訓(xùn)練，有氧聯(lián)合抗阻訓(xùn)練對患者的上、下肢肌力和柔韌性以及動態(tài)平衡更有效。血流限制訓(xùn)練是讓肢體在加壓設(shè)備（如血壓計袖帶）下受加壓，使肢體的動靜脈血流完全或不完全阻斷，從而減少血流量，在這一過程中機(jī)體產(chǎn)生乳酸，刺激生長激素分泌增多，增強(qiáng)運動效果［27］，身體虛弱且不適應(yīng)高強(qiáng)度運動的患者更適合此運動。漸進(jìn)性彈力帶抗阻運動對肌少癥患者也具有較好的療效。何二穎［28］對肌少癥組和肌肉正常組同時進(jìn)行為期12周的漸進(jìn)式彈力帶抗阻運動，結(jié)果表明，肌少癥組的四肢骨骼肌質(zhì)量指數(shù)、步速、生活質(zhì)量評分等均有所改善。

2.3 運動強(qiáng)度 適宜的運動強(qiáng)度能夠有效增加患者肌力，同時不造成肌肉損傷，因此在設(shè)計抗阻運動處方前，要根據(jù)患者的骨骼肌運動能力與需求制定合適的運動強(qiáng)度。美國運動醫(yī)學(xué)會（ACSM）對抗阻訓(xùn)練的強(qiáng)度做出了界定，通常以1 RM作為動作最多可反復(fù)1次的最大重量，1 RM的40%～﹤50%屬于非常低到低的強(qiáng)度，50%～﹤60%為低到中強(qiáng)度，60%～﹤80%為中到高強(qiáng)度，≥80%為高到非常高強(qiáng)度［29］。Borg主觀疲勞量表（RPE）可通過人體在運動時出現(xiàn)的強(qiáng)度感覺心理體驗，測量出生理功能的變化程度，反映疲勞程度，檢測運動強(qiáng)度［30］。RPE將疲勞程度劃分為15個等級，從“根本不費力”逐漸遞增至“精疲力竭”，相對應(yīng)的評分從6～20分逐漸遞增，RPE評分9～11分表示“很輕松”～“輕松”，運動強(qiáng)度低；12～14分表示“輕松”～“有點困難”，運動強(qiáng)度中等；15～18分表示“有點困難”～“困難”，運動強(qiáng)度高；19～20分表示“困難”～“已盡最大努力”，運動強(qiáng)度極高。有研究表明，建議RA患者在進(jìn)行動態(tài)力量訓(xùn)練時，運動強(qiáng)度要從“低”逐漸增至“中”等強(qiáng)度，即可從開始最大負(fù)荷的30%～50%，逐漸增加到最大負(fù)荷的80%［31］。

2.4 運動時間 運動量由運動強(qiáng)度、運動時間、運動頻率共同決定?！禔CSM運動測試與運動處方指南》［32］指出，目前尚無明確的時間被證明是有效的。研究表明，當(dāng)運動時間縮短時，對應(yīng)的運動強(qiáng)度應(yīng)適當(dāng)增大［33-34］。目前，我國關(guān)于抗阻運動改善RA病情的干預(yù)性研究的運動周期大多在12周及以上，每次30～60 min，多數(shù)研究會根據(jù)患者的耐受程度逐漸增加運動強(qiáng)度或運動時間，但均存在差異性，需要進(jìn)一步的研究。

2.5 運動頻率 目前，RA患者開展抗阻訓(xùn)練的運動頻率較為統(tǒng)一［34-35］，即每周至少進(jìn)行2～3次抗阻運動，間隔時間未明確。但《ACSM運動測試與運動處方指南》建議運動間隔時間不應(yīng)少于48 h，有效組間間隔時間為2～3 min［32］，運動頻次可根據(jù)患者耐受程度逐漸增加至每日2次；此外，運動頻率的制定還應(yīng)結(jié)合運動強(qiáng)度的大小與運動時間的長短。

3 抗阻訓(xùn)練對RA合并肌少癥的干預(yù)效果

多數(shù)研究結(jié)果顯示，抗阻訓(xùn)練能夠有效改善RA患者的炎癥狀態(tài)、骨骼肌質(zhì)量、關(guān)節(jié)功能，以及生活質(zhì)量和心理狀態(tài)。

3.1 抗阻訓(xùn)練對RA炎癥的調(diào)控作用 RA的炎癥程度能夠反映疾病活動度，同時炎癥的合理調(diào)控對RA病程進(jìn)展和肌少癥的預(yù)防有重要意義。研究表明，老年人炎癥水平與肌肉質(zhì)量和肌肉力量有關(guān)，抗阻運動能減緩老年人的骨骼肌退化，增加肌肉力量，降低炎癥水平；此外，脂肪組織會刺激炎癥介質(zhì)，使其增加，而抗阻運動能夠減少脂肪含量，并抑制脂肪因子的釋放，從而調(diào)控抗炎水平［36］。研究證實，抗阻訓(xùn)練還能夠增加機(jī)體內(nèi)胰島素樣生長因子，促進(jìn)肌肉肥大［37］。JOO等［38］研究表明，12周個體化抗阻運動不僅增強(qiáng)運動能力，還降低機(jī)體內(nèi)的血清瘦素水平，與體脂量或內(nèi)臟脂肪面積保持一致，表明血清瘦素水平可能是RA運動的替代標(biāo)志物。以上研究均提示，抗阻訓(xùn)練對調(diào)控RA患者的炎癥水平、增加機(jī)體胰島素生長因子、降低血清瘦素有積極作用。

3.2 抗阻訓(xùn)練對骨骼肌的作用 抗阻運動能夠改善骨骼肌功能，主要體現(xiàn)在增加肌力、肌量、運動能力方面?？棺柽\動對肥胖的調(diào)節(jié)作用還可通過體質(zhì)量指數(shù)、體脂率、內(nèi)臟脂肪含量等指標(biāo)來反映。RODRIGUES等［39］對RA患者進(jìn)行為期1周的血流限制的低負(fù)荷抗阻訓(xùn)練督導(dǎo)，結(jié)果表明，抗阻訓(xùn)練可增加RA患者的肌肉力量與肌肉質(zhì)量，改善肌肉功能，可成為RA患者自我管理的一種有效治療方式。LANGE等［40］將74例老年RA患者隨機(jī)分為有氧訓(xùn)練組、抗阻訓(xùn)練組，2組均進(jìn)行為期

12個月的訓(xùn)練，結(jié)果表明，有氧和阻力運動均可改善老年RA患者在有氧能力、耐力和力量方面的身體素質(zhì)，且抗阻訓(xùn)練組的有氧能力、基于性能的耐力測試、力量測試的改善更為顯著。RA患者可通過規(guī)律的抗阻運動防治肌少癥，改善肌肉力量并抵消肌肉損失［41］。綜上，抗阻訓(xùn)練對于RA患者肌肉質(zhì)量與力量改善的效果顯著，在延緩骨骼肌衰減方面也頗有成效，因此抗阻訓(xùn)練能夠達(dá)到防治肌少癥的效果。

3.3 抗阻訓(xùn)練對關(guān)節(jié)功能的改善 抗阻訓(xùn)練除能夠調(diào)控炎癥水平、增加肌肉力量與肌肉質(zhì)量外，還能改善關(guān)節(jié)功能。韓丹瑩等［42］將87例RA患者隨機(jī)分為對照組43例和觀察組44例，對照組給予常規(guī)手指操功能鍛煉指導(dǎo)，觀察組進(jìn)行聯(lián)合抗阻訓(xùn)練指導(dǎo)，3個月后顯示，觀察組VAS評分、關(guān)節(jié)疼痛與關(guān)節(jié)腫脹數(shù)均低于對照組，表明聯(lián)合抗阻訓(xùn)練對RA患者進(jìn)行干預(yù)，能改善患者手關(guān)節(jié)功能及握力水平，減輕腫脹疼痛。章亭亭［43］將144例RA患者隨機(jī)分為對照組和研究組，每組72例，對照組進(jìn)行常規(guī)護(hù)理，觀察組在對照組護(hù)理基礎(chǔ)上加用水療運動訓(xùn)練聯(lián)合抗阻運動進(jìn)行干預(yù)，12周后，觀察組的關(guān)節(jié)功能障礙程度下降幅度更明顯，且雙手握力值上升幅度也更為明顯。蘇影紅等［44］將60例RA患者隨機(jī)分為試驗組和對照組，每組30例，對照組僅予以抗阻訓(xùn)練，試驗組則采取抗阻訓(xùn)練加中藥熏蒸治療，3個月后，2組手功能障礙評分較干預(yù)前降低，握力提高，且試驗組指標(biāo)的變化幅度優(yōu)于對照組。以上研究均表明，抗阻訓(xùn)練能夠有效改善RA患者的手關(guān)節(jié)功能，提高握力值，為RA合并肌少癥患者增加了多種康復(fù)治療的可能性。

3.4 抗阻訓(xùn)練對生活質(zhì)量、心理情況的改善作用 RA在疾病病程中會引起關(guān)節(jié)以及關(guān)節(jié)周圍軟組織——肌肉、肌腱、韌帶等的破壞，導(dǎo)致肌量減少或功能喪失，加速肌少癥的進(jìn)程；而肌少癥又會增加RA殘疾和骨折等不良后果，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量［45］。且有研究表明，與高血壓病和糖尿病一樣，RA也會加重患者的焦慮、抑郁情緒［46］。LANGE等［40］在一項隨機(jī)對照多中心試驗中對74例老年RA患者進(jìn)行20周的運動干預(yù)，結(jié)果表明，患者的身體素質(zhì)提升，生活質(zhì)量得到提高。KUCHARSKI等［47］將74例老年RA患者隨機(jī)分為中高強(qiáng)度運動組和家庭輕強(qiáng)度運動組，結(jié)果表明，20周的高強(qiáng)度運動可減少疲勞并改善抑郁癥狀，改善老年RA患者的代謝。因此，抗阻運動能夠有效提升患者的生活質(zhì)量，改善患者焦慮抑郁情緒。

4 小 結(jié)

肌少癥已成為RA患者常見的并發(fā)癥，且隨著年齡的增長和病情的發(fā)展，RA與肌少癥的相互作用不僅會大大降低身體功能，還可能引起其他并發(fā)癥，增加患者跌倒、骨折、衰弱等不良后果風(fēng)險，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。而抗阻訓(xùn)練通過調(diào)控機(jī)體炎癥水平、增加肌肉質(zhì)量與肌肉力量、增強(qiáng)骨骼肌功能、改善關(guān)節(jié)功能等方式防治肌少癥的發(fā)生，是一種經(jīng)濟(jì)有效、健康安全的運動康復(fù)方法。目前，國內(nèi)開展的相關(guān)研究較少，可能由于部分醫(yī)護(hù)人員缺乏相關(guān)的抗阻訓(xùn)練理論知識及實踐經(jīng)驗，且患者依從性不高，訓(xùn)練效果又依賴于患者平時運動的自律性，因此，患者應(yīng)將運動訓(xùn)練融入到日常生活中。此外，護(hù)士要充分利用自身優(yōu)勢，增強(qiáng)對康復(fù)醫(yī)學(xué)或運動醫(yī)學(xué)學(xué)科的認(rèn)識，加強(qiáng)合作與交流，逐步探索出安全有效、符合實際的運動方案并大力推行，給予患者切實可行的運動建議，提高自覺運動的意識、增強(qiáng)自我管理能力。

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收稿日期：2024-03-28；修回日期：2024-05-12