【摘 要】 收集研究歷代醫(yī)家特別是焦樹德教授論治大僂的經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合臨床實(shí)踐，總結(jié)出大僂的病因病機(jī)（虛、邪、瘀）和證治方案，辨證分為4型：腎虛督寒證、邪郁化熱證、痹阻肢節(jié)證、邪及肝肺證。臨床應(yīng)用，取得良好的效果。

【關(guān)鍵詞】 大僂；強(qiáng)直性脊柱炎；特殊痹；風(fēng)濕病（痹?。?；虛邪瘀；證治；中醫(yī)藥

大僂是指病情深重、脊柱彎曲、背俯等為主要癥狀的痹?。?］。大僂是從其癥狀特點(diǎn)命名的痹病，為特殊痹之一［2］，是風(fēng)濕病的三級(jí)痹?。?］。“大僂”一詞在《素問·生氣通天論篇》中首先被提出，并進(jìn)行論述?，F(xiàn)代醫(yī)家焦樹德把病情深重、脊柱彎曲、背俯的痹病稱為“大僂”，并以此作為強(qiáng)直性脊柱炎的中醫(yī)病名［4］。西醫(yī)學(xué)的強(qiáng)直性脊柱炎晚期、大骨節(jié)病后期、肥大性脊柱炎、骶髂關(guān)節(jié)炎及各種脊柱關(guān)節(jié)病等可出現(xiàn)大僂表現(xiàn)。

1 病因病機(jī)

本病由多種原因?qū)е履I督虧虛，筋骨失養(yǎng)，脊督失榮；或腎督受邪，陽氣不得開闔，痰瘀膠結(jié)于督脈，不通不榮，而成大僂。

1.1 外邪侵襲 感受風(fēng)寒濕等邪，痹阻脊柱督脈，脊部氣血痹阻，而致本病。如《素問·生氣通天論篇》曰：“陽氣者，……開闔不得，寒氣從之，乃生大僂?！彼濉こ苍肌吨T病源候論》曰：“風(fēng)寒搏于脊膂之筋，冷則攣急，故令背僂?！?/p>

1.2 腎督虧虛 督脈“貫脊屬腎”，腎主骨生髓，腎督虧虛，筋骨督脈失榮，而致本病。如《素問·骨空論篇》曰：“督脈為病，脊強(qiáng)反折，腰痛不可以轉(zhuǎn)搖?！泵駠鴷r(shí)期張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》曰：“腎虛者，其督脈必虛，是以腰疼?！?/p>

1.3 痰瘀氣滯 經(jīng)氣不利，郁而不通，或邪凝澀滯成瘀，脾胃運(yùn)化失常而痰生，痰瘀痹阻于督脈脊部，而致本病。如清代林佩琴《類證治裁》曰：“肩背痛，脊強(qiáng)，腰似折，項(xiàng)似拔，此足太陽經(jīng)氣郁不行?！?/p>

綜上所述，大僂的發(fā)病原因是腎督虧虛，陽氣不得開闔，外邪（寒邪）侵襲，痰瘀痹阻，導(dǎo)致本病，概括起來即“虛邪瘀”［5］三個(gè)方面。其基本病機(jī)是腎督虧虛，寒邪侵襲，不通不榮。主要病位在督脈脊柱骨節(jié)，涉及肝腎肺脾等臟腑。本病多虛證，或虛實(shí)夾雜。虛以腎督虧虛為主，實(shí)以寒熱及痰瘀為主。痹久內(nèi)舍臟腑，可見“脊以代頭，尻以代踵”等癥。

2 診斷要點(diǎn)

本病以腰背脊柱僵硬疼痛，腰骶臀部酸困僵痛，功能受限，脊柱彎曲、背俯等為主要診斷要點(diǎn)?？砂橐婓y關(guān)節(jié)及下肢關(guān)節(jié)腫痛，甚者可出現(xiàn)“尻以代踵，脊以代頭”等癥狀。

3 辨證論治

本病的辨證需要辨寒熱。腰胯疼痛，喜暖畏寒，為寒證；腰胯疼痛，性情急躁，五心煩熱，為熱證。治療原則以補(bǔ)腎強(qiáng)督，扶正為主，兼以祛邪。祛邪有祛寒、化濕、清熱等；另有化瘀通絡(luò)之法，虛邪瘀三者兼顧。另外，臨床上可配合針灸、推拿、物理療法等。

3.1 腎虛督寒證 腰胯疼痛，膝腿酸軟或腰腿疼痛，腰部活動(dòng)受限，喜暖畏寒，男子陰囊寒冷，女子白帶寒滑，苔白，脈沉弦或沉弦略細(xì)或弱小。以腰胯疼痛，膝腿酸軟或腰腿疼痛，腰部活動(dòng)受限，喜暖畏寒為本證辨證要點(diǎn)。

分析：本證為腎督虧虛，寒邪侵入而致。腎督虧虛，筋骨失養(yǎng)，故見腰胯疼痛，膝腿酸軟或腰腿疼痛，腰部活動(dòng)受限；寒邪侵襲，故見喜暖畏寒；腎陽不足，失其溫煦，加之寒邪侵入，故見男子陰囊寒冷，女子白帶寒滑；舌苔白，脈沉弦或沉弦略細(xì)，或弱小均為腎虛督寒之象。

治法：補(bǔ)腎強(qiáng)督，祛寒活絡(luò)，強(qiáng)壯筋骨。

方藥：補(bǔ)腎強(qiáng)督治僂湯。藥物組成：骨碎補(bǔ)18 g、鹿角膠（或片、霜）6～9 g、補(bǔ)骨脂12 g、杜仲20 g、淫羊藿12 g、狗脊30 g、制附片12 g、川續(xù)斷18 g、熟地黃15 g、炙麻黃5 g、干姜6 g、桂枝15 g、川牛膝12 g、羌活12 g、獨(dú)活10 g、防風(fēng)12 g，赤芍12 g、白芍12 g、知母15 g、白術(shù)6～9 g、威靈仙15 g、土鱉蟲6 g、白僵蠶12 g、炙山甲6 g。方中以骨碎補(bǔ)、補(bǔ)骨脂、淫羊藿、狗脊、川續(xù)斷、川牛膝滋補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋壯骨；鹿角膠、熟地黃補(bǔ)腎填髓，生精養(yǎng)血；杜仲、制附片、炙麻黃、干姜、桂枝溫陽散寒；羌活、獨(dú)活、防風(fēng)、白術(shù)、威靈仙祛風(fēng)除濕，散寒通絡(luò)；土鱉蟲、白僵蠶、炙山甲活血化瘀止痛；赤芍、白芍祛瘀補(bǔ)血，配桂枝和營衛(wèi)；知母滋腎清熱，以防熱藥太過。全方共奏補(bǔ)腎強(qiáng)督、祛寒活絡(luò)、強(qiáng)壯筋骨之功。

3.2 邪郁化熱證 腰胯疼痛，腰脊僵困，膝腿乏力，性情急躁，五心煩熱，或午后低熱，口燥少津，喜涼，大便或干，苔薄黃，脈沉弦細(xì)數(shù)或數(shù)大有力。以腰胯疼痛，腰脊僵困，膝腿乏力，性情急躁，五心煩熱為本證辨證要點(diǎn)。

分析：本證為寒邪侵入，日久化熱所致。腎督虧虛，筋骨失養(yǎng)，故見腰胯疼痛，腰脊僵困，膝腿乏力；郁滯化火，則見性情急躁；邪郁化熱，則見口燥少津，喜涼，大便或干；熱盛傷陰，則見五心煩熱，或午后低熱；苔薄黃，脈沉弦細(xì)數(shù)或數(shù)大有力，均為邪郁化熱之象。

治法：補(bǔ)腎強(qiáng)督，清熱化濕。

方藥：補(bǔ)腎強(qiáng)督清化湯。藥物組成：骨碎補(bǔ)18 g、杜仲20 g、川續(xù)斷18 g、狗脊30 g、鹿角霜6 g、川牛膝12 g、制附片6～9 g、生地黃15 g、知母15 g、炒黃柏12 g、羌活10 g、秦艽15 g、威靈仙15 g、桂枝6～9 g、桑枝30 g、蒼術(shù)10 g、白術(shù)

6 g、生薏苡仁30 g、土鱉蟲6～9 g、赤芍12 g、白芍12 g、白僵蠶12 g。方中以骨碎補(bǔ)、川續(xù)斷、杜仲、鹿角霜、狗脊補(bǔ)肝腎、壯督脈、強(qiáng)筋骨；生地黃、黃柏、知母、桑枝清熱養(yǎng)陰；羌活、秦艽、威靈仙、桂枝祛風(fēng)除濕通絡(luò)；土鱉蟲、白僵蠶、川牛膝、赤芍、白芍活瘀養(yǎng)血；蒼術(shù)、白術(shù)、生薏苡仁利濕舒筋；制附片以防藥物過涼。諸藥共奏補(bǔ)腎強(qiáng)督、清熱化濕之功。若口燥咽干（或痛）者，加生地黃至20 g，加玄參15 g；腰部怕風(fēng)明顯者，加獨(dú)活10 g；疼痛游走者，加獨(dú)活10 g、青風(fēng)藤15～20 g、防風(fēng)10 g；兼有腿疼痛者，加地龍6 g、伸筋草20～30 g、檳榔10 g；病久腰背僵曲者，加透骨草15～18 g、炒白芥子6 g、尋骨風(fēng)15 g、自然銅（先煎）6～9 g，骨碎補(bǔ)加至20 g，白僵蠶加至15 g。

3.3 痹阻肢節(jié)證 腰脊胯尻疼痛，肩肘膝踝等關(guān)節(jié)游走竄痛，痛處喜暖怕涼，女子痛經(jīng)、乳少；化熱者痛處不怕寒反喜涼；苔白，脈沉弦或浮大兼弦，化熱者脈數(shù)，苔薄黃或黃。以腰脊、胯尻疼痛，膝踝、肩肘等關(guān)節(jié)游走竄痛為本證辨證要點(diǎn)。

分析：本證為邪入體內(nèi)，痹阻肢節(jié)所致。風(fēng)寒濕等邪侵入，痹阻肢體關(guān)節(jié)，故見腰脊胯尻疼痛，肩肘膝踝等關(guān)節(jié)游走竄痛，痛處喜暖怕涼；寒濕等邪痹阻，氣血凝滯不通，故女子痛經(jīng)、乳少；邪郁久化熱，則化熱者痛處不怕寒反喜涼；苔白，脈沉弦或浮大兼弦，化熱者脈數(shù)，苔薄黃或黃，均為痹阻肢節(jié)之象。

治法：補(bǔ)腎強(qiáng)督，祛寒濕，利關(guān)節(jié)。

方藥：補(bǔ)腎強(qiáng)督利節(jié)湯。藥物組成：骨碎補(bǔ)18 g、補(bǔ)骨脂12 g、杜仲20 g、鹿角膠（或片、霜）6～10 g、狗脊30 g、制附片12 g、炙麻黃5 g、制草烏3～5 g、桂枝15 g、防風(fēng)12 g、片姜黃10 g、羌活10 g、獨(dú)活10 g、威靈仙15 g、青風(fēng)藤30 g、海風(fēng)藤30 g、伸筋草30 g、白術(shù)6 g、松節(jié)30 g、知母15 g、川牛膝12 g、赤芍12 g、白芍12 g、土鱉蟲6～9 g、白僵蠶12 g。方中以骨碎補(bǔ)、補(bǔ)骨脂、鹿角膠、狗脊、杜仲補(bǔ)腎強(qiáng)督，強(qiáng)筋壯骨；青風(fēng)藤、海風(fēng)藤、羌活、獨(dú)活、威靈仙、伸筋草、防風(fēng)祛風(fēng)勝濕通絡(luò)；麻黃、制草烏、制附片、桂枝、片姜黃祛風(fēng)散寒、通利關(guān)節(jié)；白術(shù)健脾益氣；川牛膝、赤芍、白芍、白僵蠶、松節(jié)活血化瘀通絡(luò)；知母滋腎以防溫藥過熱。諸藥共奏補(bǔ)腎強(qiáng)督、祛寒濕、利關(guān)節(jié)之效。若踝關(guān)節(jié)腫痛喜暖者，加地龍6 g、吳茱萸6 g；關(guān)節(jié)痛喜暖怕冷明顯者，加制川烏3 g；郁久化熱關(guān)節(jié)疼痛喜涼者，加忍冬藤30 g、絡(luò)石藤30 g。

3.4 邪及肝肺證 脊背僵痛，兩肋隱痛，生氣時(shí)癥狀加重，胸部憋悶，深吸氣脅痛，苔白，脈弦急。以脊背僵痛，兩肋隱痛，胸部憋悶，生氣時(shí)癥狀加重為本證辨證要點(diǎn)。

分析：本證為邪累及肝肺之臟所致。邪侵于內(nèi)，氣血痹阻，故見脊背僵痛；邪及于肝，肝氣郁滯，兩肋隱痛，深吸氣脅痛，生氣時(shí)癥狀加重；邪及于肺，故見胸部憋悶；舌苔白，脈象弦急，均為邪及肝肺之象。

治法：補(bǔ)腎強(qiáng)督，調(diào)理肝肺。

方藥：補(bǔ)腎強(qiáng)督調(diào)肝湯。藥物組成：骨碎補(bǔ)

18 g、川續(xù)斷18～20 g、補(bǔ)骨脂12 g、炒杜仲20 g、狗脊30 g、鹿角片6～12 g（或膠6 g、霜12 g）、川牛膝10～12 g、制附片9～12 g、干姜3～6 g、麻黃3～6 g、防風(fēng)12 g、片姜黃12 g、羌活12 g、獨(dú)活12 g、桂枝15 g、澤蘭15 g、知母15 g、土鱉蟲6～9 g、白蒺藜10～12 g、炒枳殼10～12 g、赤芍12 g、白芍12 g、白僵蠶12 g。方中骨碎補(bǔ)、川續(xù)斷、補(bǔ)骨脂、炒杜仲、狗脊、鹿角片（或膠、霜）、川牛膝、制附片補(bǔ)腎強(qiáng)督；干姜、麻黃、防風(fēng)、片姜黃、羌活、獨(dú)活、桂枝祛風(fēng)除濕，散寒祛邪；澤蘭、知母、土鱉蟲、白蒺藜、炒枳殼、赤芍、白芍、白僵蠶活血理氣，調(diào)理肝肺。全方共奏補(bǔ)腎強(qiáng)督、調(diào)理肝肺之功。若頸部僵痛明顯者，加葛根20 g；胸悶明顯者，加蘇梗12 g、檀香9 g、檳榔10 g；低熱者，去麻黃，減少干姜、附片用量，加炒黃柏10 g、秦艽10～15 g、玄參12 g。

4 其他療法

4.1 針灸療法

4.1.1 毫針 邪在腎，則病肩背頸項(xiàng)痛，取之涌泉、昆侖，視有血者盡取之（《針灸甲乙經(jīng)》）。

膀胱俞療脊急強(qiáng)，赤白泄洞利腰脊痛，小腸俞五十壯。腰俞主月閉溺赤，脊強(qiáng)互引反折，汗不出（《針灸資生經(jīng)》）。

關(guān)元俞、膀胱俞療風(fēng)勞腰痛（《針灸資生經(jīng)》）。

腰胯疼痛轉(zhuǎn)側(cè)難，痛則補(bǔ)曲池，瀉環(huán)跳。麻木則瀉曲池，補(bǔ)環(huán)跳（《扁鵲神應(yīng)針灸玉龍經(jīng)》）。

治背痛引頭，穴附分。治胸背相引痛，穴不容。治背痛俯仰不得，穴志室。治背痛，穴巨關(guān)、胸堂（《普濟(jì)方》）。

背強(qiáng)直，人中、風(fēng)府、肺俞針之。背痛連群，五樞、昆侖、懸鐘、肩井、胛縫針之。背連胛痛，昆侖、絕骨、肩井。背痛，經(jīng)渠、丘墟、魚際、昆侖。背內(nèi)牽痛不得屈伸，合谷、復(fù)溜、昆侖（《中國針灸治療學(xué)》）。

背痛主穴大椎、陶道、肺俞、心俞、肝俞、膏肓胸椎點(diǎn)刺（每個(gè)胸椎下旁開5分，用圓利針點(diǎn)刺出血，治脊椎痛），配穴經(jīng)渠、魚際、昆侖、京骨、委中（《簡易針灸療法》）。

脊背強(qiáng)痛，取華佗夾脊穴。治療時(shí)向脊椎方向斜刺，然后在對(duì)側(cè)敏感點(diǎn)用上法針刺，再在兩針刺穴位上拔火罐20 min（《現(xiàn)代針灸臨床聚英》）。

治腰胯疼痛，不得轉(zhuǎn)側(cè)，刺足少陽經(jīng)環(huán)跳二穴，在髀樞中，側(cè)臥，伸下足，屈上足取之。用長針針入一寸。次針丘墟二穴，在足外髁下如前陷中。去臨泣穴二寸。針入五分。留三呼，灸三壯（《針灸摘英集》）。

4.1.2 三棱針 腰痛不可忍，針昆侖及刺委中出血（《素問病機(jī)氣宜保命集》）。

腰痛，昆侖、委中出血（《此事難知》）。

4.1.3 芒針 大椎透大杼，身柱透筋縮。取穴：腎俞。操作：俯臥位，選擇5～6寸，28號(hào)芒針，腎俞刺透皮膚后，再用手法以捻轉(zhuǎn)將針尖朝膀胱俞方向緩慢進(jìn)針（《針灸治療腰腿痛》）。

4.1.4 皮膚針 腰痛，治療部位取脊柱兩側(cè)，重點(diǎn)叩打腰椎4～5及側(cè)腰部。疼痛連及腿部的，加刺痛側(cè)下肢。手法用中度或重度刺激（《梅花針

療法》）。

在阿是穴處中度刺激，微出血，再拔以火罐（《實(shí)用針灸辭典》）。

4.1.5 火針 主穴：腎俞、大腸俞、阿是穴。配穴：寒濕型配命門、腰陽關(guān)、委中；勞損型配委中；腎陽虛型配委中、命門；腎陰虛型配復(fù)溜、太溪。操

作：選擇好穴位作標(biāo)記，將中粗火針于酒精燈上將針尾燒紅，迅速依次點(diǎn)刺諸穴（每穴1次，燒針1次），出針后用消毒棉球揉按針孔，3～6 d針刺1次。針刺深度0.3寸。再次治療可在已針穴位經(jīng)脈偏上或偏下點(diǎn)刺，阿是穴需每次定穴（《針灸治療腰腿痛》）。

取穴：腎俞、委中、夾脊穴、阿是穴、腰陽關(guān)、關(guān)元、臍周四穴。刺法：用細(xì)火針快速點(diǎn)刺，并可配合按摩、理療法（《火針療法》）。

4.1.6 電針 取穴：腎俞、委中、氣海俞、殷門。操作：治療時(shí)任選一對(duì)穴，患者仰臥位，毫針刺得氣后，選擇疏密波，刺激量由小漸大，一般以中等刺激，患者能夠耐受為宜。10 d為1個(gè)療程，病甚者每日1次，病緩者隔日1次，2個(gè)療程間隔2～

3 d（《針灸治療腰腿痛》）。

4.1.7 溫針 慢性腰背痛，取大椎、膏肓、天宗或腎俞、腎氣、昆侖。采用直接溫針或隔姜溫針，文火自滅法。病久者溫灸壯數(shù)可適當(dāng)增加，并在起針后加拔火罐，溫針3次療效不明顯者，可加中脘、天樞、陽池等穴（《溫針療法》）。

痹痛，治寒之凝滯不易疏解，黏著之濕邪不易遽化，宜溫通散寒，除濕止痛，腰陽關(guān)、小腸俞、次髎、秩邊、居髎、環(huán)跳、委中，均瀉法，針后加艾溫針（《針灸治驗(yàn)錄》）。

4.1.8 手針 取穴：在中指掌骨根中線上，腕橫紋前約1/4處（腰中穴）（《手針新療法》）。

選穴：疼痛急性發(fā)作時(shí)取腎、脊柱。操作：

1寸毫針快速進(jìn)針，中強(qiáng)刺激，邊刺邊活動(dòng)腰部，留針3～5 min。緩解期取腰腿點(diǎn)。操作：1寸毫針常規(guī)進(jìn)針，中強(qiáng)刺激，留針3～5 min（《中國手針療法》）。

4.1.9 足針 取穴：腰痛點(diǎn)、腰腿點(diǎn)。配穴：肝、腎（《微針療法治百病》）。

取穴：腰痛點(diǎn)。方法：本法主要適用于腰部扭挫傷，以常規(guī)足針法操作，留針20 min，同時(shí)活動(dòng)患部，疼痛緩解后繼續(xù)留針5 min，每日1次，5次為1個(gè)療程（《實(shí)用微針療法》）。

4.1.10 灸法 選取腎俞、命門、大杼、腰陽關(guān)、太溪、小腸俞、委中、足三里、膈俞等穴，運(yùn)用艾條灸、艾炷灸及溫針灸，每次選3～5穴。灸5～7壯，每日1次。

芥仙膏天灸法：白芥子研末，以蔥姜汁調(diào)涂，伏時(shí)患處起皰，皰干起皮自愈（《醫(yī)學(xué)實(shí)在易》）。

白芥子為末，調(diào)醋敷患處（《方脈正宗》）。

穴位：腎俞、命門、阿是穴。膠布固定，12 h后去掉，每日1次，10次為1個(gè)療程（《圖解貼敷療法》）。

4.1.11 穴位注射 在第4、5腰椎兩側(cè)，腰骶關(guān)節(jié)、髂后上棘、骶髂關(guān)節(jié)、髂嵴邊緣、髂嵴下緣、骶骨邊緣等部位找痛點(diǎn)。若有多個(gè)痛點(diǎn)，每次取2個(gè)。藥用5%～10%葡萄糖注射液，每穴注入10～

20 mL；或用5%當(dāng)歸液，每穴注入0.5～1 mL（《實(shí)用針灸辭典》）。

4.1.12 拔罐法 腎俞、委中、腰陽關(guān)，腰脊痛者更為相宜。可用火罐拔患部配合治療（《針灸學(xué)講義》）。

腰骶神經(jīng)根炎，取穴：①命門、秩邊、白環(huán)俞；②陽關(guān)、環(huán)跳；③八髎、殷門。以上組穴，每次用1組。每日或隔日1次，均用刺絡(luò)拔罐法（《火罐療法》）。

選取足太陽膀胱經(jīng)的穴位，沿膀胱經(jīng)和督脈的穴位走罐，至皮膚出現(xiàn)紅色瘀血為止，委中穴留罐10～20 min，以局部出現(xiàn)瘀血為止，隔日1次。

4.1.13 神經(jīng)干刺激 神經(jīng)針刺療法取腰神經(jīng)根點(diǎn)，用針刺法強(qiáng)刺激。每日或隔日1次，10次為

1個(gè)療程（《實(shí)用針灸辭典》）。

4.2 推拿療法 按揉背部肌肉，拿按壓痛點(diǎn)，彈撥條索結(jié)節(jié)，點(diǎn)按風(fēng)池、大椎、肩井、天宗、背俞、阿是穴等，最后沿肌纖維行走方向理筋，再輕叩、拍打背部肌肉，放松。

4.2.1 推拿部位 頸腰背部。取穴：以足太陽、足少陽、足少陰、督脈經(jīng)穴為主。取腎俞、委中、陽陵泉、大腸俞、秩邊、腰陽關(guān)、志室、三陰交、命門等穴。手法：一指禪推法、按法、揉法、拍法、擦法等。先用拍法操作5～6遍；然后用一指禪推法、按法和揉法于腎俞等穴；用拿法于三陰交等穴，手法刺激由輕而逐漸加重，再用直擦法于腰背部兩側(cè)膀胱經(jīng)和橫擦腰骶部，以透熱為度；最后拍擊腰背部兩側(cè)骶棘肌及兩下肢后側(cè)，上下往返操作3～5遍（《中國推拿治療學(xué)》）。

點(diǎn)穴法：風(fēng)寒腰痛，取腎俞、志室、殷門、陽陵泉，手法用揉捫法，平補(bǔ)平瀉（《指針療法》）。

4.2.2 推拿手法 旋扳、抖牽、屈伸三法結(jié)合，以矯正其筋肉關(guān)節(jié)錯(cuò)縫。

4.2.2.1 旋扳法 患者取側(cè)臥位，骨盆旋向腹側(cè)，上側(cè)下肢膝、髖各屈曲90°，醫(yī)者位于患者正前方，上手推肩向后方，下手撫于上側(cè)骶髂部，醫(yī)者下手側(cè)之膝部屈曲，并壓在患者屈膝之腘窩處，上手用力固定肩部，下手用力將患者之髂骨向前旋扳，此時(shí)可聞得彈響或骨移動(dòng)感。此法主要用于矯正骶髂關(guān)節(jié)和腰骶關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)移位。由于骨盆的整體性，應(yīng)以同法矯正對(duì)側(cè)，以進(jìn)一步矯正殘存之錯(cuò)縫。

4.2.2.2 抖牽法 患者俯臥位，助手雙手抵于患者長腿側(cè)之坐骨，醫(yī)者雙手握于患者短腿側(cè)之踝上，與助手形成對(duì)抗，然后用力向遠(yuǎn)端抖牽，致雙下肢等長為準(zhǔn)，此法主要用于矯正骶髂關(guān)節(jié)的上下移位。由于骨盆的整體性，還應(yīng)在無助手情況下抖牽對(duì)側(cè)，以進(jìn)一步矯正殘存之錯(cuò)縫。

4.2.2.3 屈伸法 患者仰臥位，醫(yī)者站于患肢側(cè)，一手握患肢踝上，一手扶患肢膝部，使患肢極度屈膝屈髖，然后囑患者用力配合醫(yī)者將患肢伸直。此法主要用于綜合調(diào)整腰骶-盆-髖及相關(guān)的軀干和下肢肌肉、韌帶筋膜的錯(cuò)縫。由于骨盆的整體性，應(yīng)以同法矯正對(duì)側(cè)，以進(jìn)一步矯正殘存之錯(cuò)縫。

4.3 單驗(yàn)方

4.3.1 獨(dú)活湯（《圣濟(jì)總錄》） 獨(dú)活30 g、麻黃15 g、炙甘草15 g、肉桂9 g、葛根9 g、芍藥9 g、瓜蔞根9 g、防風(fēng)9 g、杜仲30 g、附子30 g、杏仁15 g、熟干地黃60 g。水煎服，治腰痛牽引背脊，不可俯仰。

4.3.2 續(xù)斷湯（《圣濟(jì)總錄》） 續(xù)斷、桂心、防風(fēng)、大黃、牡丹皮、川芎、牛膝、細(xì)辛、秦艽、赤茯苓、海桐皮、當(dāng)歸、赤芍各30 g，杜仲、熟干地黃各60 g。水煎服，治腰脊強(qiáng)直，不得俯仰。

4.3.3 治背痛方 姜黃120 g、炙甘草30 g、羌活30 g、白術(shù)30 g。上每服30 g，水煎（《證治準(zhǔn)繩》）。

4.3.4 其他 ①羌活30 g、薄荷30 g、木香0.9 g、檳榔0.9 g、威靈仙60 g。上述藥搗，細(xì)羅為散，每服食前，以溫酒調(diào)下6 g。主治肩背拘急（《太平圣惠方》）。②紫河車50 g、蜈蚣10條。研末沖服。治療腰部酸痛，久治不愈者。③雞血藤、伸筋草各20 g，水煎，每日服3次。用于瘀血阻絡(luò)證。④尋骨風(fēng)搗汁，多次服250 mL。用于寒濕痹阻證。⑤粉防己12 g、萆薢12 g、蒼術(shù)9 g、黃柏9 g，水煎，早、晚分2次服用。用于濕熱瘀滯證。

4.4 食 療

4.4.1 羊脊骨羹方 羊脊骨、蔥白、粳米。主治腰腳疼痛（《太平圣惠方》）。

4.4.2 豬肚灸方 豬肚、附子、蔥椒鹽醬。主治冷腰痛（《太平圣惠方》）。

4.4.3 牛膝葉粥方 牛膝葉、米調(diào)和鹽醬。主治風(fēng)濕腰痛（《太平圣惠方》）。

4.4.4 羊腎混沌方 五味子、山茱萸、干姜、川椒、桂心、羊腎。主治腎虛腰痛（《太平圣惠方》）。

4.5 外治法

4.5.1 敷貼療法 治風(fēng)氣攻刺，手腳腰背痛楚，無藥可療，外貼法。取附子90 g，吳茱萸湯洗焙干炒、木香30 g，桂心、蛇床子各30 g，馬蘭花60 g。上六味，搗羅為末，每用2.5 g，入白面少許，生姜自然汁調(diào)。稀稠得所為膏，攤紙上，貼患處（《圣濟(jì)總錄》）。

4.5.2 摩腰膏 治老人虛人腰痛。用芥末子、米醋調(diào)成藥膏，貼腰上，治腰痛（《丹溪摘玄》）。

4.5.3 痹證膏 馬錢子、川烏、草烏、乳香、沒藥、青風(fēng)藤、當(dāng)歸、香油等煉成膏，微加溫，貼患處（《痹證治驗(yàn)》）。

4.5.4 其他外治法 熏洗療法、蒸汽療法、沐浴療法、熱敷療法、中藥離子導(dǎo)入、牽引療法等可用于本病。

4.6 物理療法 根據(jù)病情可選用超刺激電療法、短波電療法、超聲療法、微波療法、超短波療法、中頻電療法、熱蠟療法、中頻電療法等。

4.7 運(yùn)動(dòng)療法 根據(jù)病情可選用呼吸體操、腰背肌鍛煉、脊柱活動(dòng)度練習(xí)、耐力性運(yùn)動(dòng)練習(xí)；恢復(fù)期可進(jìn)行“小燕飛”、五點(diǎn)支撐等腰背肌功能鍛煉。

5 病案舉例

患者，女，32歲，2010年5月31日初診。以頸腰骶關(guān)節(jié)間斷疼痛15年為主訴。患者15年前腹瀉后出現(xiàn)雙骶髂關(guān)節(jié)處疼痛，在當(dāng)?shù)匾恢蔽疵鞔_診斷，后腰部疼痛，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院以強(qiáng)直性脊柱炎為診斷，曾來我院口服舒督丸治療，效不明顯，后又在當(dāng)?shù)馗姆兴幹委?個(gè)月，癥狀基本消失。6個(gè)月前因產(chǎn)后受涼，腰部酸困疼痛，腰骶部疼痛，頸部不適，再次來診。時(shí)癥見：腰部酸困不適，頸部及雙髖不適，活動(dòng)不利，怕風(fēng)怕冷，陰雨天加重，伴乏力，納食可，夜寐安，二便調(diào)。其母有關(guān)節(jié)疼痛病史。雙側(cè)“4”字試驗(yàn)（±），腰骶部壓痛1級(jí)。脈沉細(xì)，舌質(zhì)淡紅，舌苔薄黃。X線片示：雙骶髂關(guān)節(jié)面模糊毛糙，關(guān)節(jié)間隙狹窄，腰椎變直。雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎Ⅱ～Ⅲ級(jí)。紅細(xì)胞沉降率20 mm·h-1，

類風(fēng)濕因子11.89 IU·mL-1，抗鏈球菌溶血素“O”140.74 IU·mL-1，C反應(yīng)蛋白4.12 mg·L-1，

HLA-B27陽性。西醫(yī)診斷：強(qiáng)直性脊柱炎。中醫(yī)診斷：大僂（腎虛督寒）。治法：補(bǔ)腎壯骨，通絡(luò)止痛。藥物組成：制首烏30 g、狗脊30 g、透骨草20 g、黃芪30 g、太子參30 g、川牛膝15 g、杜仲30 g、巴戟天30 g、生地黃30 g、當(dāng)歸20 g、丹參30 g、絡(luò)石藤30 g、夜交藤30 g、川續(xù)斷30 g、伸筋草30 g、桑寄生30 g、醋延胡索15 g、全蝎9 g、香附15 g、甘草6 g、生姜3 g、大棗3枚、黑豆50 g。15劑，水煎服，每日1劑。

2010年10月15日二診，患者訴服上藥后癥狀消失，自行停藥至今。今日病情反復(fù)，腰背酸困不適，怕風(fēng)怕冷明顯，納食可，夜寐安，二便調(diào)。中藥守上方去川牛膝、醋延胡索、全蝎，加鹿銜草30 g、炒白芍30 g。15劑，煎服方法同前。

2012年9月19日三診，患者訴上次服藥后癥狀消失，停藥至今。近2個(gè)月癥狀反復(fù)。脈弦細(xì)，舌淡紅，苔薄黃。中藥守上方10劑，煎服方法同前。

2012年10月9日四診，患者癥狀消失，繼服中藥鞏固，上方加川牛膝15 g、全蝎9 g。6劑，煎服方法同前。

8年后回訪病情未反復(fù)。

按語：本案西醫(yī)診斷為強(qiáng)直性脊柱炎，中醫(yī)診斷為大僂。患者以腰部酸困不適，頸部及雙髖不適，活動(dòng)不利，怕風(fēng)怕冷，陰雨天加重，伴乏力等為主要表現(xiàn)，病程15年，故證屬腎虛督寒。治以補(bǔ)腎強(qiáng)督，祛邪通絡(luò)，強(qiáng)壯筋骨。方用川續(xù)斷、狗脊、杜仲、巴戟天、桑寄生、制首烏、生姜、黑豆補(bǔ)腎壯督，溫陽祛邪，強(qiáng)筋壯骨；黃芪、太子參、生地黃、當(dāng)歸、甘草、大棗補(bǔ)益氣血，榮養(yǎng)筋骨；透骨草、絡(luò)石藤、夜交藤、伸筋草祛風(fēng)寒，通經(jīng)絡(luò)；川牛膝、丹參、醋延胡索、全蝎、香附活血化瘀，通絡(luò)止痛。本方以扶正補(bǔ)虛（虛）為主，兼顧祛邪（邪）、化瘀（瘀），虛邪瘀三者兼顧，故獲良效。

6 結(jié) 語

大僂為臨床常見風(fēng)濕病之一。大僂發(fā)病多因腎督虧虛，寒邪侵襲，開闔不得，痰瘀互結(jié)，概括起來即“虛邪瘀（痰）”三個(gè)方面。其基本病機(jī)是腎督虧虛，寒邪侵入，邪滯筋骨，不通不榮。本病多為虛證，或虛實(shí)夾雜。虛以腎督虧虛為主，實(shí)以寒熱和痰瘀為主。其病位在督脈脊柱骨節(jié)，與腎肝肺脾等臟腑關(guān)系密切。大僂的治療，以補(bǔ)腎強(qiáng)督為主，兼以祛邪化瘀。另外，還須配合針灸、推拿、物理療法等。本病若早期積極治療，準(zhǔn)確用藥，則預(yù)后較好；若失治誤治，調(diào)攝失宜，則出現(xiàn)脊柱強(qiáng)直、彎曲等畸形，預(yù)后較差。因此，應(yīng)當(dāng)早期積極治療，以防病邪深入。

參考文獻(xiàn)

［1］ 李滿意，劉紅艷，陳傳榜，等.大僂的源流及臨床意義［J］.風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2019，8（7）：39-43，63.

［2］ 婁玉鈐，李滿意.特殊痹的源流及臨床意義［J］.風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2013，2（11）：49-57.

［3］ 婁玉鈐，李滿意.風(fēng)濕病的二級(jí)病名及其相互關(guān)系探討［J］.風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2013，2（12）：53-57，64.

［4］ 焦樹德.“大僂”芻議［J］.中國中醫(yī)藥信息雜志，2000，7（6）：1-3.

［5］ 婁玉鈐，婁高峰，婁多峰，等.基于“虛邪瘀”理論的風(fēng)濕病學(xué)科體系建立及相關(guān)研究［J］.風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2012，1（1）：10-15.

收稿日期：2024-06-18；修回日期：2024-07-29