【摘 要】 筋痹屬中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇，胡蘭貴教授在多年的臨證過程中，基于“諸筋者，皆屬于節(jié)”的理論，提出筋痹可從肝論治，并根據(jù)筋痹在體、在絡(luò)等不同部位，腎虛、脾弱等不同臟腑，提出與之對應(yīng)的分型及治療：初在體絡(luò)，驅(qū)寒除濕；脈痹而來，溫經(jīng)通絡(luò)；筋痹日久，治肝為要；腎虛精虧，溫腎養(yǎng)肝；脾胃虛弱，健脾疏肝；反映了胡蘭貴教授對筋痹這一病證的獨(dú)特理解與認(rèn)識和對中醫(yī)經(jīng)典理論的靈活應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 痹證；筋痹；風(fēng)濕??；諸筋者，皆屬于節(jié)；胡蘭貴

筋痹首見于《素問·長刺節(jié)論篇》，當(dāng)風(fēng)寒濕三氣雜至于五體之一的“筋”時，出現(xiàn)筋急拘攣、抽掣疼痛、關(guān)節(jié)屈伸不利等臨床表現(xiàn)的疾病為筋痹，屬于風(fēng)濕病的三級痹?。?-3］?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中未明確筋的定義，但西醫(yī)學(xué)中“筋”之范圍甚廣，包含肌肉、筋膜、肌腱、韌帶、結(jié)締組織、血管等。因此，筋痹指的是由于肝腎虧虛導(dǎo)致風(fēng)寒濕三邪侵襲，從而出現(xiàn)筋傷的病證，除了上述癥狀，阻塞不通所致的結(jié)節(jié)亦可稱之為筋痹，西醫(yī)學(xué)中強(qiáng)直性脊柱炎、纖維肌痛綜合征、肌筋膜炎、頸腰椎病、腱鞘炎、滑膜炎等皆可見筋痹表現(xiàn)［4-6］。筆者有幸目睹胡蘭貴教授應(yīng)用“諸筋者，皆屬于節(jié)”的中醫(yī)經(jīng)典理論治療痹證，受益匪淺，現(xiàn)總結(jié)如下，以饗同道。

1 “諸筋者，皆屬于節(jié)”論治筋痹的理論依據(jù)

1.1 “諸筋者，皆屬于節(jié)”的理論內(nèi)涵 《素問·五臟生成篇》云：“諸脈者，皆屬于目；諸髓者，皆屬于腦，諸筋者，皆屬于節(jié)；諸血者，皆屬于心；諸氣者，皆屬于肺?！薄爸T筋者，皆屬于節(jié)”的說法首次被提出?！峨s病源流犀燭》又對筋的功能進(jìn)一步總結(jié)，“筋也者，所以束節(jié)絡(luò)骨，縛肉繃皮，為一身之關(guān)紐，利全體之運(yùn)動者也”，指明筋是具有生物力學(xué)的纖維組織，具有主導(dǎo)關(guān)節(jié)運(yùn)動的作

用［7］，此處的節(jié)指“骨節(jié)”［8］。“諸筋者，皆屬于節(jié)”，指筋與骨共同組成關(guān)節(jié)，筋為圍繞著骨節(jié)的組織，具有統(tǒng)攝人體、調(diào)節(jié)骨關(guān)節(jié)靈活性的作用。正如《易筋經(jīng)總義》所記載：“筋，人身之經(jīng)絡(luò)也。骨節(jié)之外，肌肉之內(nèi)，四肢百骸，無處非筋，無經(jīng)非絡(luò)，聯(lián)絡(luò)周身，通行血脈，而為精神之外輔。如人肩之能負(fù)，手之能攝，足之能履，通身之活潑靈動者，皆筋之挺然者也?！苯钣袕V義和狹義之分，廣義之筋指人體骨關(guān)節(jié)之外的一切軟組織，狹義之筋專指肌腱和韌帶。傳統(tǒng)中醫(yī)并未明確“節(jié)”的范疇而將其模糊歸屬于“筋骨”，西醫(yī)學(xué)在結(jié)合解剖認(rèn)識的基礎(chǔ)上，引申出了“節(jié)”的概念，將軟骨、軟骨下骨、半月板等既不屬于“筋”也不屬于“骨”的組織歸為“節(jié)”。

《素問·宣明五氣篇》曰：“五臟所主，肝主筋……是謂五主?！薄端貑枴り庩枒?yīng)象大論篇》曰：“東方生風(fēng)，風(fēng)生木，木生酸，酸生肝，肝生筋，筋生心，肝主目?！薄端貑枴ゐ粽撈吩疲骸胺沃魃碇っ?，心主身之血脈，肝主身之筋膜，脾主身之肌肉，腎主身之骨髓?！薄端貑枴そ?jīng)脈別論篇》云：“食入于胃，散精于肝，淫氣于筋。”“肝主筋”“肝生筋”“肝主筋膜”等經(jīng)典理論充分說明肝具有布散精氣血津液以濡養(yǎng)和滋潤肢體骨關(guān)節(jié)的作用，因此，根據(jù)“諸筋者，皆屬于節(jié)”理論可引申為人體一切筋骨關(guān)節(jié)病變可從肝論治。

1.2 筋痹的病因病機(jī) 《素問·長刺節(jié)論篇》曰：“病在筋，筋攣節(jié)痛，不可以行，名曰筋痹。”首次提出“筋痹”一稱，并說明邪氣在筋會出現(xiàn)筋脈拘攣，影響行為活動的臨床表現(xiàn)。《素問·痹論篇》云：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹，……以春遇此者為筋痹?！笔状沃赋霰宰C病因?yàn)轱L(fēng)寒濕三氣雜至，春天所得為筋痹?！吨胁亟?jīng)》云：“大凡風(fēng)寒暑濕之邪入于肝，則名筋痹?！闭J(rèn)為筋痹的病機(jī)為風(fēng)寒暑濕之邪入肝。因此，筋痹產(chǎn)生的外因主要是感受風(fēng)、寒、濕三氣，但受邪之處，即是正虛之處，筋痹發(fā)生的同時肯定也有正氣的虧損?！端貑枴ど瞎盘煺嬲撈吩疲骸案螝馑?，筋不能動?！薄秼D人大全良方》云：“若腎水虧損，不能滋養(yǎng)筋骨，……而筋痿痹?！庇涊d腎水虧損，不能滋養(yǎng)筋骨，就會發(fā)生筋痹或痿痹?？梢娊畋园l(fā)生的內(nèi)因主要是氣血虧虛，肝腎虛損，筋失濡養(yǎng)。內(nèi)外合邪，作用于經(jīng)脈骨節(jié)之間，以致肌肉、筋脈變形腫大，形成筋痹。胡蘭貴［9］教授在多年的臨證過程中，參古照今，認(rèn)為除內(nèi)外合邪之外，飲食失調(diào)、氣機(jī)郁滯、跌仆外傷等也可導(dǎo)致筋痹。此外，筋痹屬五體痹之一，邪氣傷筋之時，已越過皮毛，初感之時，受邪部位以畏寒、發(fā)涼、疼痛為主，邪踞日久，可由初感時的實(shí)證轉(zhuǎn)換為虛證，恐有傷筋爛骨之患，又風(fēng)寒濕邪痹阻影響氣機(jī)，阻礙津液運(yùn)行，故臨床病機(jī)多見痰氣交阻、氣血虧虛、寒濕凝滯。

1.3 筋節(jié)之間的聯(lián)系 “筋”是中醫(yī)解剖學(xué)名稱，指在骨與骨的連接處，那些附著于骨而聚于關(guān)節(jié)的軟組織，可以是經(jīng)脈、肌肉、肌腱，也可以是韌帶、關(guān)節(jié)囊等［7］。《素問·痿論篇》云：“宗筋主束骨而利關(guān)節(jié)。”由此中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，在骨與骨相連之處或高突的部位即為“節(jié)”，亦稱“骨節(jié)”“關(guān)節(jié)”。骨與節(jié)通過筋的“束骨”保持與周圍組織的平衡，又通過“利機(jī)關(guān)”的作用完成各種活動。因此，“諸筋者，皆屬于節(jié)”在中醫(yī)學(xué)范疇，可引申為“筋”為“節(jié)”的附屬組織，“節(jié)”為“筋”提供了發(fā)揮作用的結(jié)構(gòu)。

2 分型證治

雖然筋痹多因風(fēng)寒濕等外邪侵襲關(guān)節(jié)所致，但胡蘭貴教授認(rèn)為，臨床治療筋痹時根據(jù)“諸筋者，皆屬于節(jié)”理論，筋骨關(guān)節(jié)病變可從肝論治。從病因而言，筋痹是正氣不足，筋骨失于濡養(yǎng)，復(fù)感外邪，滋補(bǔ)肝血即可濡養(yǎng)筋骨，扶正祛邪。從病位而言，涉及經(jīng)脈的可疏肝理氣，調(diào)暢氣血；涉及肌肉的可疏肝健脾，益氣養(yǎng)血，使肌肉充盈，正盛則邪退；涉及骨骼的可藏泄同施，疏肝補(bǔ)腎，養(yǎng)血填精。從機(jī)理而言，“諸筋者，皆屬于節(jié)”描述的是筋節(jié)的生理結(jié)構(gòu)和功能，筋痹所描述的是筋節(jié)受傷的病理狀態(tài)，根據(jù)“肝主筋”理論，兩者皆與肝有關(guān)，且前者可指導(dǎo)后者筋痹的相關(guān)診斷和治療。因此，臨證時胡蘭貴教授根據(jù)筋痹所涉及的經(jīng)脈、肌肉、肌腱等不同部位，即在絡(luò)、在體等不同階段，或久病傷腎、傷及脾胃等不同臟腑，辨證分型采取對癥治療。

2.1 初在體絡(luò)，驅(qū)寒除濕 在體、在絡(luò)者為風(fēng)寒濕之邪侵襲筋部著而成痹，即筋痹。其在外受者，當(dāng)發(fā)而散之，因此當(dāng)從肺論治。病邪雖在筋骨，但當(dāng)從皮膚發(fā)而散之，因肺主皮毛，氣血津液通過肺宣發(fā)肅降功能布散于人體，因此風(fēng)寒濕之邪初在體、在絡(luò)時可從肺論治，以驅(qū)寒除濕。若肺衛(wèi)氣虛，肌表不固，外邪極易入侵，這也是風(fēng)寒濕致病的主要途徑。臨證所見風(fēng)寒之邪致病為多見，常用九味羌活湯治之。

2.2 脈痹而來，溫經(jīng)通絡(luò) 風(fēng)寒濕之邪痹阻于血脈，則為脈痹?！靶闹魃碇}”，心主行血，亦主生血，全身的血液在心氣的推動下運(yùn)行周身，外至皮膚腠理，內(nèi)至五臟六腑。風(fēng)濕之邪侵及于心，損傷心氣，則會出現(xiàn)心動悸，脈結(jié)代的情況或手少陰心經(jīng)循行部位之關(guān)節(jié)疼痛等癥狀。需要注意，筋痹由脈痹傳變而來者往往夾雜瘀血，血得寒則凝、得溫則行，故治療時當(dāng)溫經(jīng)通絡(luò)與補(bǔ)益氣血同舉，常用方有逍遙狗脊湯、宣郁通經(jīng)湯等。有腕關(guān)節(jié)疼痛、肘關(guān)節(jié)疼痛的患者，西醫(yī)診斷為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，脈沉細(xì)或結(jié)代，臨證時考慮為心經(jīng)所行，用炙甘草湯治之，屢獲奇效。

2.3 筋痹日久，治肝為要 肝主身之筋膜，筋能否正常弛張和收縮，關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)屈伸運(yùn)動功能的利與不利，皆與肝有很大關(guān)系，皆有賴于肝血的濡養(yǎng)。筋痹日久，久則入臟。若出現(xiàn)關(guān)節(jié)攣急不舒、屈伸不利等癥狀是因肝血不足，筋失濡養(yǎng)；若出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹、疼痛等癥狀是因肝郁氣滯，氣滯津停于關(guān)節(jié)。如主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫大、變形的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者，多為肝失疏泄、氣血運(yùn)行不暢、水濕停滯、筋失濡養(yǎng)所致，治療時從肝論治，處以四逆香佛二花湯治之，疏肝理氣解郁在先，又可達(dá)到氣行則血行，氣行則水行之效，使筋得所養(yǎng)，關(guān)節(jié)的生理功能恢復(fù)正常。

2.4 腎虛精虧，溫腎養(yǎng)肝 腎主骨髓，其充在骨。筋痹日久，子病及母，損傷于腎。腎虛精虧，骨髓空虛，骨無所充，以致腎氣氣化失職，衛(wèi)外之氣不足，故而表虛中風(fēng)，寒濕內(nèi)侵，加重關(guān)節(jié)疾病，為痰為瘀，出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫大變形，強(qiáng)直僵硬，屈伸不利的癥狀，治療應(yīng)當(dāng)肝腎同調(diào)，施以溫腎養(yǎng)肝，活血化瘀之法。如強(qiáng)直性脊柱炎，中醫(yī)稱為“骨痹”，主要表現(xiàn)為脊柱強(qiáng)硬變直，屈伸不能，臨證常用方為強(qiáng)直經(jīng)驗(yàn)方、附子湯、類風(fēng)經(jīng)驗(yàn)方、獨(dú)活寄生湯等。

2.5 脾胃虛弱，疏肝健脾 肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，肝藏血，而血液的產(chǎn)生離不開脾胃運(yùn)化水谷精微的作用。脾主四肢肌肉，人體各種形式的運(yùn)動都要靠肌肉的收縮來完成，全身的肌肉賴于脾胃運(yùn)化的水谷精微以營養(yǎng)之，脾胃健旺則肌肉營養(yǎng)充盛，強(qiáng)勁有力，肝血亦充足，則經(jīng)脈得以濡養(yǎng)。若脾胃虛弱，氣血化源不足，肌肉失養(yǎng)致肌肉疲軟，關(guān)節(jié)屈伸無力；其次，脾虛則生濕，濕性重濁，故可致肢體關(guān)節(jié)沉重乏力。臨證常用歸芪建中湯或防己黃芪湯治之，歸芪建中湯可養(yǎng)血健脾，防己黃芪湯可健脾利濕，脾健則肌肉有所養(yǎng)，而恢復(fù)正常的功能。

3 病案舉例

【病案1】患者，男，54歲，2022年1月8日就診。以膝關(guān)節(jié)疼痛數(shù)年為主訴?，F(xiàn)病史：患者數(shù)年來膝關(guān)節(jié)疼痛，站立時加重，行走時亦加重，反酸，無腰膝酸軟，納可，便調(diào)，舌苔黃白膩，脈虛大，尺脈尤甚。辨證：風(fēng)濕痹阻，肝腎虧虛。診斷：痹證。治法：祛風(fēng)除濕，補(bǔ)益肝腎。處方：獨(dú)活寄生湯加減。藥物組成：獨(dú)活10 g、桑寄生10 g、秦艽10 g、防風(fēng)10 g、細(xì)辛3 g、川芎12 g、當(dāng)歸10 g、生地黃10 g、白芍10 g、杜仲20 g、桂枝12 g、茯苓10 g、牛膝20 g、黨參10 g、甘草6 g。7劑，水煎服，早、晚各1次。

2022年1月17日二診，患者用藥后諸癥緩解，膝關(guān)節(jié)疼痛好轉(zhuǎn)，但仍有不適，考慮病情較久，上方15劑制膏，早上服用；逍狗歸芪湯（藥物組成：柴胡10 g、當(dāng)歸10 g、白芍20 g、茯苓10 g、白術(shù)10 g、生姜3片、薄荷3 g、甘草10 g、川續(xù)斷25 g、狗脊45 g、黃芪25 g、桂枝15 g、大棗5枚、阿膠10 g、生地黃10 g、紅糖45 g）15劑制膏，晚上服用。

臨證思辨：膝關(guān)節(jié)疼痛，首先思之獨(dú)活寄生湯、逍狗歸芪湯，考慮其為風(fēng)寒濕邪客于膝關(guān)節(jié)，氣血運(yùn)行不暢所致，日久可見膝關(guān)節(jié)活動不利或下肢麻木不仁，正所謂痹在于骨則重，在于脈則不仁。腰為腎之府，膝為筋之府，肝腎虧虛，風(fēng)濕痹阻則會出現(xiàn)腰膝酸軟，膝關(guān)節(jié)疼痛。又患者站立時加重，行走時加重，此屬五勞所傷，即久立傷骨，久行傷筋。

患者病程已久，考慮子病及母，已傳至腎，遂詢問是否有腰困，答曰：“無”?！督饏T要略·血痹虛勞病脈證并治》曰：“夫男子平人，脈大為勞，極虛亦為勞。”此患者雖無腰困的癥狀，但是根據(jù)脈大為勞，極虛亦為勞的理論，秉持以脈為根的原則，診斷患者為腎虛，當(dāng)從腎論治，選用獨(dú)活寄生湯。復(fù)診時病情大為緩解，藥已對癥，效不更方，考慮服用湯藥過久損傷胃氣，該方苦燥日久恐耗傷陰血，故制為獨(dú)活寄生膏早上服用，使清陽從上竅而出，濁陰從下竅而行，晚上服用逍狗歸芪膏，使深入血分，以調(diào)補(bǔ)沖任，疏風(fēng)散邪。

【病案２】患者，女，54歲，2022年8月15日就診。以雙肩疼痛1個月余為主訴?，F(xiàn)病史：患者1個多月來雙肩關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)疼痛，天冷時加重，西醫(yī)診斷為腰椎間盤突出癥，納可，便調(diào)，舌苔白，舌質(zhì)暗，脈虛大緊。辨證：肝郁血虛，寒濕阻絡(luò)。診斷：痹證。治法：疏肝養(yǎng)血，驅(qū)寒除濕。方藥：①逍狗歸芪湯加減：當(dāng)歸10 g、白芍20 g、柴胡10 g、茯苓10 g、白術(shù)10 g、甘草10 g、生姜3片、薄荷3 g、狗脊25 g、川續(xù)斷15 g、黃芪15 g、桂枝10 g、大棗5枚、阿膠10 g、生地黃10 g、紅糖30 g。7劑，水煎服，早、晚各1次。②獨(dú)活寄生湯加減：獨(dú)活10 g、桑寄生15 g、秦艽10 g、防風(fēng)10 g、細(xì)辛3 g、川芎10 g、當(dāng)歸10 g、生地黃10 g、白芍10 g、桂枝10 g、茯苓10 g、杜仲15 g、牛膝15 g、黨參10 g、甘草6 g。7劑，水煎服，早、晚各1次。兩方隔日交替服用。

臨證思辨：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、腰椎間盤突出癥首先思之逍狗歸芪湯。問診之前突然摸到患者脈虛大，思之獨(dú)活寄生湯；中醫(yī)治療痹證，首先思之五臟痹，“五臟皆有合，病久而不去者，內(nèi)舍于其合也”。風(fēng)寒濕邪侵犯人體，除外界因素外，還與內(nèi)臟有密切關(guān)系。風(fēng)濕病久延則內(nèi)舍而傷五臟之精氣，大多均予補(bǔ)益之法，或補(bǔ)五臟，或補(bǔ)氣血；治痹證補(bǔ)心用炙甘草湯，補(bǔ)脾用歸芪建中湯，補(bǔ)肝用逍遙狗脊湯，補(bǔ)肺用加減黃芪桂枝五物湯，補(bǔ)腎用類風(fēng)經(jīng)驗(yàn)方、強(qiáng)直經(jīng)驗(yàn)方、補(bǔ)陰益氣煎、附桂理中六味湯。治療風(fēng)濕病當(dāng)謹(jǐn)記有諸內(nèi)必形諸外，不能一味祛風(fēng)，當(dāng)察色按脈，先別陰陽。望診見患者形體消瘦，面色?白，可知患者體質(zhì)偏陰，加之舌質(zhì)暗，舌苔白，脈虛大緊，為陽氣虧虛，寒濕痹阻之舌象，故治療時當(dāng)以溫補(bǔ)為先。獨(dú)活寄生湯功專祛風(fēng)濕，補(bǔ)肝腎，但恐有耗傷陰血之弊，根據(jù)“諸筋者，皆屬于節(jié)”理論，給予逍狗歸芪湯疏肝養(yǎng)血，除濕止痛。逍遙散中含有甘草、干姜、茯苓、白術(shù)的甘姜苓術(shù)湯（即腎著湯），可以治療腎著，即寒濕客于腰髖部所導(dǎo)致的疼痛。祛風(fēng)先養(yǎng)血，養(yǎng)血風(fēng)自退，歸芪建中湯可達(dá)補(bǔ)氣養(yǎng)血，溫經(jīng)散寒之效。逍狗歸芪湯是逍遙散和歸芪建中湯的合方，具有疏肝養(yǎng)血、溫經(jīng)散寒，除濕止痛的功效，因此常用于治療膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)疼痛。

當(dāng)一個方劑難以對患者進(jìn)行全面調(diào)護(hù)時，胡蘭貴教授常采用一種以陰陽運(yùn)行為理論指導(dǎo)的中藥服用方法，即一二二療法。中醫(yī)大家張錫純在搶救一個患者的時候曾應(yīng)用此服藥方式，早上服用一方，晚上服用一方，通過陰陽交替調(diào)補(bǔ)陰陽，可惜這一精髓只有理論流傳下來，并無方劑。胡蘭貴教授在其恩師朱進(jìn)忠的傳承基礎(chǔ)上，結(jié)合自身數(shù)十年的臨床經(jīng)驗(yàn)，已總結(jié)出一套完整的一二二療法體系，早上服用1號方，晚上服用2號方或晚上交替服用2號方和3號方，或兩方隔日交替服用，獨(dú)創(chuàng)的方劑配合特殊的中藥服用方式，往往事半功倍。臨床中有很多逍狗歸芪湯聯(lián)合獨(dú)活寄生湯治療痹證的醫(yī)案，都效如桴鼓，故最終定方逍狗歸芪湯和獨(dú)活寄生湯，兩方交替服用。

4 小 結(jié)

筋痹包含西醫(yī)學(xué)的肌筋膜炎、腱鞘炎、滑膜炎等［10］，針對此類膝骨關(guān)節(jié)病變，西醫(yī)尚無解決辦法，但若將其統(tǒng)一于中醫(yī)的五體痹，就可以提前阻止疾病的進(jìn)一步發(fā)生。筋痹本就病機(jī)復(fù)雜，且患者就診時大多已是慢病久病，無疑為本病的治療增加了難度。胡蘭貴教授在多年的臨證中，立足經(jīng)典，從實(shí)際出發(fā)，在筋痹的治療上取得了良好的療效，這提示一要全面系統(tǒng)地學(xué)習(xí)中醫(yī)經(jīng)典，將經(jīng)典理論靈活應(yīng)用到疾病的治療之中才是重中之重；二要學(xué)會創(chuàng)新，文章雖是“諸筋者，皆屬于節(jié)”理論在筋痹治療中的應(yīng)用，但是卻延伸出了在體、在絡(luò)等不同層次的診斷和治療方法，從“筋”的一個病變部位，依據(jù)其相關(guān)性，提出了從肝、從腎、從脾胃等多個臟腑論治筋痹的思路，這是筋痹理論上的創(chuàng)新，也提示在學(xué)習(xí)經(jīng)典時除了對含義上的解讀之外也要善于采用取象比類、分類歸納、整體審查等研究方式理解經(jīng)典中的學(xué)術(shù)語言，并指導(dǎo)臨床。

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［10］ 楊威，郭斯印，易志勇，等.由筋痹論膝骨關(guān)節(jié)炎病機(jī)［J］.風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2021，10（6）：53-56.

收稿日期：2024-02-08；修回日期：2024-03-26