【摘 要】 鄭福增教授在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療領(lǐng)域積累了極為豐富的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。他基于婁多峰教授“虛邪瘀”理論，認(rèn)為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機(jī)制主要涉及三個方面：正氣不足、外邪侵襲及體內(nèi)瘀血形成。正氣不足則降低人體的抵抗力，使外邪易侵入體內(nèi)，可能引發(fā)體內(nèi)的瘀血形成，阻塞氣血流通，導(dǎo)致疼痛，進(jìn)而誘發(fā)此病。臨床治療中，堅持以抗風(fēng)濕藥物祛除病邪，同時注重益腎蠲痹增強(qiáng)機(jī)體正氣，此外，強(qiáng)調(diào)結(jié)合應(yīng)用活血化瘀法進(jìn)行綜合治療，臨床應(yīng)用取得顯著療效。

【關(guān)鍵詞】 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；“虛邪瘀”理論；臨床經(jīng)驗(yàn)；鄭福增

鄭福增教授，主任醫(yī)師、博士研究生導(dǎo)師，中華中醫(yī)藥學(xué)會風(fēng)濕病專業(yè)委員會副主任委員，河南中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會風(fēng)濕病分會常務(wù)委員。師從國醫(yī)大師朱良春、婁多峰，對風(fēng)濕病與骨病有獨(dú)特的見解，臨床診治類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）、膝骨關(guān)節(jié)炎、腰椎間盤突出癥等疾病療效顯著。

RA是一種自身免疫性疾病，其基本病理變化為關(guān)節(jié)滑膜炎及血管翳的形成，久病可導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形，影響患者的日常生活質(zhì)量［1-2］。目前我國RA發(fā)病率為0.32%～0.36%［3-4］，本病多與自身免疫紊亂，釋放大量的炎癥因子相關(guān)［5］。同時，RA可引起體內(nèi)微循環(huán)障礙，甚者形成微血栓，從而累及重要器官，引起一系列的并發(fā)癥［6-7］。中醫(yī)藥治療RA具有獨(dú)特的優(yōu)勢，多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為其發(fā)生多與先天正氣不足，外來邪氣侵襲停滯關(guān)節(jié)經(jīng)絡(luò)有關(guān)［8-9］。鄭福增教授基于婁多峰“虛邪瘀”理論認(rèn)為，RA除與“虛”“邪”密切相關(guān)外，瘀血的作用不可忽視，虛、邪、瘀三者貫穿風(fēng)濕病的始終。治療RA時，不僅要重視補(bǔ)益正氣以強(qiáng)化患者自身的抵抗力，抵御外邪的侵襲，還需配合活血通絡(luò)之品活血化瘀，從而控制關(guān)節(jié)炎癥進(jìn)展，防止疾病復(fù)發(fā)?，F(xiàn)將鄭福增教授基于“虛邪瘀”理論辨治RA的心得體會介紹如下，以期豐富臨床治療方法。

1 “虛邪瘀”理論與RA

RA屬中醫(yī)學(xué)“痹病”“尪痹”范疇。代表性醫(yī)家葉天士治療痹病善用蟲類藥物，利用其辛香走竄之勢，搜風(fēng)剔邪通絡(luò)，并提出通補(bǔ)虛絡(luò)的觀點(diǎn)［10］。婁多峰教授治療風(fēng)濕病經(jīng)驗(yàn)豐富，將痹證病機(jī)總結(jié)為“虛、邪、瘀”，認(rèn)為并非外來風(fēng)寒濕之邪導(dǎo)致痹病，正氣虧虛，痰濁、瘀血等內(nèi)因也均可引起發(fā)病，正虛、痰瘀互為因果，相生相成，導(dǎo)致疾病纏綿難愈，錯綜復(fù)雜［11-12］。鄭福增教授結(jié)合臨床實(shí)踐，認(rèn)為正氣虧虛、外來邪氣是RA發(fā)生的基本條件，瘀血是RA加重的關(guān)鍵原因。

1.1 正氣虧虛、外來邪氣——RA發(fā)生的基本因素 《黃帝內(nèi)經(jīng)》中提到：“痹病，五臟虧虛為之大因?！薄帮L(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹?！备爬薘A離不開“虛”“邪”兩大病因［13］。鄭福增教授認(rèn)為，由于正氣不足，素體虧虛，機(jī)體易受外來邪氣侵襲。風(fēng)為百病之長，易與寒、濕、熱諸邪結(jié)合為患，正虛難勝邪，久則阻塞經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)，使氣血流通受阻，導(dǎo)致局部經(jīng)絡(luò)不通，進(jìn)而引發(fā)關(guān)節(jié)疼痛和活動障礙［14］。

1.2 瘀血——RA加重的重要因素 風(fēng)與血之間關(guān)系密切，李中梓《醫(yī)宗必讀》中記載：“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅?！睂τ谛斜缘闹委?，輔以補(bǔ)血、活血，營血充盛，血行暢達(dá)，方可祛外風(fēng)，息內(nèi)風(fēng)，且可制約風(fēng)藥之燥性以防傷津液［15］。鄭福增教授認(rèn)為，痹病的發(fā)生，無論是內(nèi)因還是外因，瘀血在發(fā)病過程中都起著重要的作用。正如清代唐容川所說：“凡是疼痛，皆瘀血凝滯之故也?！别鲅荝A患者關(guān)節(jié)疼痛的重要因素，且疼痛位置固定［16］；清代醫(yī)家王清任在《醫(yī)林改錯》中明確提出“痹證有瘀血說”的觀點(diǎn)，瘀血這一病理現(xiàn)象貫穿于痹證的各個時期［17］。瘀血難祛，新血不生，邪氣停留阻滯關(guān)節(jié)更劇，如此往復(fù)形成惡性循環(huán)，出現(xiàn)肢體僵硬、活動不便，甚者肢體攣縮和畸形。因此，治療RA時既要補(bǔ)益正氣、驅(qū)邪外出，又要活血化瘀、疏通經(jīng)絡(luò)［18］。

2 治療方法

2.1 西醫(yī)治療 目前西醫(yī)學(xué)對RA的發(fā)病機(jī)制尚不明確，認(rèn)為其發(fā)病主要與免疫系統(tǒng)的功能失調(diào)、遺傳因素以及環(huán)境因素密切相關(guān)［19-21］。目前臨床常用的治療藥物有非甾體抗炎藥（NSAIDs）、糖皮質(zhì)激素、生物制劑等。NSAIDs作為治療RA的基礎(chǔ)藥物，臨床療效尚可，糖皮質(zhì)激素常用于疾病急性發(fā)作期，起效快，臨床兩者聯(lián)合使用，可獲得更佳的治療效果［22］，但均有一定的不良反應(yīng)。生物制劑作為RA治療領(lǐng)域的新型藥物，具有較高的安全性，但是會增大感染等風(fēng)險［23］。

2.2 中醫(yī)治療

2.2.1 中醫(yī)特色療法 中醫(yī)對RA病因病機(jī)認(rèn)識深刻，注重整體觀，辨證論治，依據(jù)患者臨床癥狀，將RA分為不同的證型，制定個體化治療方案［24］。除中藥湯劑內(nèi)服，針刺、艾灸等傳統(tǒng)療法也廣泛應(yīng)用。絡(luò)以通為用，久病入絡(luò)痹阻經(jīng)脈，不通則痛，通絡(luò)是減輕RA疼痛的關(guān)鍵，針刺病變所在部位，以痛為腧，調(diào)節(jié)機(jī)體局部與整體，達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)、止痛之效［25］。同時針刺可以調(diào)節(jié)免疫平衡及調(diào)控相關(guān)通路靶點(diǎn)抑制RA關(guān)節(jié)炎癥，維持骨與關(guān)節(jié)軟骨內(nèi)平衡［26］。“針?biāo)粸?，灸之所宜”，通過將艾條的溫度直達(dá)病所，可溫經(jīng)散寒，通絡(luò)除痹，現(xiàn)代研究表明，艾灸可以緩解關(guān)節(jié)疼痛，減輕炎癥反應(yīng)，保護(hù)軟骨，防止骨破壞［27-28］。此外，中藥熏蒸、穴位貼敷、中藥蠟療等療法能有效改善RA患者臨床癥狀和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，還能減輕藥物不良反應(yīng)，適合RA患者的長期維持治療［29］。

2.2.2 活血化瘀——RA治療關(guān)鍵 活血化瘀法對于痹證的治療至關(guān)重要，貫穿于治療的始終，是確保療效的關(guān)鍵。中醫(yī)理論中，瘀血被認(rèn)為是痹證發(fā)病的重要因素之一，蘇勵［30］治療RA始終緊扣“瘀”這一核心病機(jī)，并將活血化瘀法作為治療的重要手段，貫穿于整個治療過程。RA早期采用藤類藥物活血通絡(luò)，中期常用桃仁、紅花、莪術(shù)等破血之品化瘀，晚期配合蟲類藥活血搜風(fēng)剔絡(luò)。國醫(yī)大師朱良春［31］認(rèn)為，RA屬于頑疾，腎之陽氣的重要性不可忽視，依據(jù)中醫(yī)“命門學(xué)說”的理論，主張溫補(bǔ)五臟陽氣為治療原則，臨床上重用淫羊藿、仙茅等中藥，益腎壯督、生精填髓壯骨以求本，并借助血肉有情之品以滌痰、化瘀、通絡(luò)兼以補(bǔ)腎。

鄭福增教授基于“虛邪瘀”理論，在RA治療上強(qiáng)調(diào)既要補(bǔ)益正氣、抵御外邪，又要注重活血化瘀，通過綜合運(yùn)用祛邪、益腎蠲痹和活血化瘀等多種方法，以期達(dá)到標(biāo)本兼治的效果。多年來的臨床實(shí)踐與深入觀察發(fā)現(xiàn)，此治療方法不僅能夠有效遏制疾病的進(jìn)展，避免病情進(jìn)一步加劇，還能夠明顯改善患者的臨床癥狀，提高生活質(zhì)量。鄭福增教授指出，隨著RA病情的進(jìn)展，不僅加劇了患者已有的心腦血管風(fēng)險，還因其自身的特性成為并發(fā)心血管疾病的新增風(fēng)險因子。因此，治療RA時既要針對疾病本身進(jìn)行精準(zhǔn)治療，也要注重通過活血化瘀、改善微循環(huán)等手段降低心腦血管并發(fā)癥的風(fēng)險，從而提升患者的生存率和生活質(zhì)量。臨床上，鄭福增教授以“虛邪瘀”理論為指導(dǎo)，制定黃芪桂枝五物湯合桃紅四物湯以扶正祛邪、益腎蠲痹、活血化瘀。

3 病案舉例

患者，女，50歲，2023年5月12日就診。以雙手指關(guān)節(jié)反復(fù)疼痛伴晨僵17年余，加重1個月為主訴。患者17年前出現(xiàn)雙手手指關(guān)節(jié)疼痛并伴晨僵，晨僵時間≥2 h，掌指關(guān)節(jié)稍變大，雙手腕關(guān)節(jié)尚能活動，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院明確診斷為RA，2020年曾于我院門診就診，既往口服甲氨蝶呤、來氟米特、羥氯喹（具體用法不詳）控制病情，效一般，期間癥狀頻繁發(fā)作。1個月前，患者手指及足趾關(guān)節(jié)腫脹疼痛再度發(fā)作，為此特來我院就診?？滔掳Y見：全身小關(guān)節(jié)腫脹疼痛顯著，屈伸動作受限并伴有晨間僵硬感，適當(dāng)活動后癥狀得以緩解。雙手第一遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)出現(xiàn)紐扣花樣畸形，遇冷加劇，余無明顯癥狀不適。納眠可，二便尚調(diào)，舌質(zhì)暗淡，苔白膩，脈沉細(xì)。輔助檢查：抗環(huán)瓜氨酸肽抗體1032.70 U·mL-1，C反應(yīng)蛋白56 mg·L-1，紅細(xì)胞沉降率28 mm·h-1。西醫(yī)診斷：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。中醫(yī)診斷：尪痹病（風(fēng)寒痹阻，肝腎虧虛型）。治則：補(bǔ)肝益腎、益氣活血通絡(luò)。處方：黃芪18 g、當(dāng)歸15 g、生地黃20 g、白芍20 g、澤瀉20 g、茯苓30 g、炒白術(shù)30 g、延胡索30 g、地龍15 g、醋香附15 g、穿山龍50 g、桃仁12 g、紅花12 g、焦山楂15 g、焦神曲15 g、焦麥芽15 g、桂枝15 g、山藥30 g、炙甘草15 g。12劑，每日1劑，早晚溫服。將煎煮后的藥渣用于熱敷關(guān)節(jié)，同時，配合口服痹祺膠囊，每次1.2 g，每日3次。

2023年5月26日二診，患者訴指間關(guān)節(jié)疼痛減輕，晨僵癥狀較前緩解，唇周出現(xiàn)蕁麻疹，納眠可，二便通暢，舌質(zhì)暗紅，邊有齒痕，苔稍黃，脈沉細(xì)，尺側(cè)偏弱。擬首診方加防風(fēng)15 g、威靈仙18 g祛風(fēng)止痛，知母12 g滋陰降火。繼服15劑，每日1劑，早晚溫服，余治療方案不變。

2023年6月16日三診，患者訴全身小關(guān)節(jié)疼痛已有顯著緩解，晨僵仍然存在，但較前有所改善。同時，唇周的蕁麻疹已完全消退，舌質(zhì)暗淡情況較前改善，脈沉細(xì)。擬二診方去知母、焦山楂、焦神曲、焦麥芽，加淫羊藿30 g。14劑，每日1劑，早晚溫服，同時配合痹祺膠囊口服治療，以鞏固療效。

后隨訪，患者關(guān)節(jié)疼痛腫脹已顯著緩解，囑其繼續(xù)服上方鞏固治療，1個月后再次電話隨訪，患者病情穩(wěn)定。

按語：本例患者系中年女性，患RA已久，病情反復(fù)發(fā)作，癥狀時輕時重。鄭福增教授認(rèn)為，RA患者多正氣虧虛，無力與邪氣相搏，進(jìn)而風(fēng)寒濕外來邪氣停留經(jīng)絡(luò)筋骨、關(guān)節(jié)而發(fā)病。此過程中瘀血貫穿疾病的始終，隨著病程遷延，日久逐漸形成本虛標(biāo)實(shí)之證，秉持“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”理念，治療本病，須注重補(bǔ)益肝脾腎之根本，并輔之以活血化瘀、通絡(luò)止痛之法，方可取得良效。首診中黃芪大補(bǔ)元?dú)猓鲋龤?，?dāng)歸以養(yǎng)血活血見長，可通達(dá)經(jīng)絡(luò)，緩解疼痛；澤瀉活血利水，氣血同調(diào)；茯苓、白術(shù)、山藥健脾益氣，則血有所生、有所行，并防止活血攻邪藥物伐傷脾胃；桃仁與紅花相伍，共同發(fā)揮活血化瘀之功，療效顯著增強(qiáng)；香附配延胡索，能夠疏肝解郁、通暢氣機(jī)；結(jié)合地龍搜剔風(fēng)邪、活血通絡(luò)；穿山龍可祛風(fēng)除濕、活血通絡(luò)，為頑痹、久痹常用藥；生地黃、白芍旨在滋陰養(yǎng)血、涼血止痛。二診患者唇周出現(xiàn)蕁麻疹，且有燥熱之象，加防風(fēng)祛風(fēng)解表止癢，威靈仙祛風(fēng)除濕，知母滋陰降火。三診患者關(guān)節(jié)疼痛、燥熱諸癥皆有明顯緩解，病情逐漸穩(wěn)定，擬穿山龍減量，去知母、焦山楂、焦神曲、焦麥芽，配合痹祺膠囊鞏固療效。

4 小 結(jié)

RA作為一種影響全身多系統(tǒng)的自身免疫性疾病，其發(fā)病機(jī)理復(fù)雜。鄭福增教授在深入研究中醫(yī)整體觀和辨證論治的基礎(chǔ)上，結(jié)合婁多峰教授經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為“虛、邪、瘀”三大要素在RA發(fā)病中起關(guān)鍵作用。治療上鄭福增教授以祛邪扶正、補(bǔ)益肝腎、活血通絡(luò)為大法，在RA活動期，尤為注重活血化瘀藥的應(yīng)用，如蟲類藥物地龍與穿山龍、桃仁與紅花等對藥的使用，同時顧護(hù)脾胃，三者相輔相承，此為治療RA療效顯著并防止復(fù)發(fā)的關(guān)鍵所在。

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收稿日期：2024-03-15；修回日期：2024-04-28