【關鍵詞】 銀屑病關節(jié)炎；“虛邪瘀”理論；婁多峰；醫(yī)案

婁多峰教授為首批全國老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗指導老師，從事中醫(yī)風濕病醫(yī)、教、研工作70余載，創(chuàng)立中醫(yī)風濕病“虛邪瘀”理論，形成了一套理法方藥完備的中醫(yī)風濕病診療體系［1］，被國內外同行譽為“國醫(yī)圣手、風濕泰斗”，是現(xiàn)代中醫(yī)風濕病學科主要奠基人之一。

銀屑病關節(jié)炎（psoriatic arthritis，PsA）是一種累及關節(jié)的慢性自身免疫性炎癥疾病，表現(xiàn)為銀屑病皮疹并伴有外周或中軸性關節(jié)炎、指（趾）關節(jié)炎或指（趾）甲病變。我國PsA患病率為0.01%～0.1%［2］。PsA屬中醫(yī)學“痹證”范疇。婁多峰教授認為，PsA的病因病機為先天不足或后天虛損，感受風寒濕等外邪，阻滯經(jīng)脈。外邪化熱傷陰，或濕熱膠結，或瘀血痹阻，瘀滯經(jīng)脈，導致關節(jié)不通而痛；或久病耗傷氣血，導致關節(jié)不榮而痛。故治療上應抓住虛、邪、瘀（包括痰）的核心病機。

郭會卿教授是河南省知名骨科專家，為河南婁氏風濕病學術流派第四代傳承人，婁多峰教授醫(yī)德醫(yī)術繼承者和發(fā)展者［3］。本文總結在郭會卿教授指導下應用婁多峰教授“虛邪瘀”理論治療PsA驗案1例，現(xiàn)報道如下。

1 病例資料

患者，男，34歲，2023年10月23日初診。以左手大拇指腫脹疼痛3個月余為主訴。患者半年前無明顯誘因出現(xiàn)左手拇指指間關節(jié)腫痛，影響睡眠，伴活動受限，晨起加重，遂于某醫(yī)院就診，當時未明確診斷，給予藥物治療，具體不詳，效不佳。為求進一步診治，遂至本院就診?，F(xiàn)癥見：左手拇指指間關節(jié)腫脹疼痛，關節(jié)活動受限。左足第四跖趾關節(jié)腫脹疼痛，久站或久行加重。右腰腹及下肢散在暗紅色皮損，皮損處皮膚干燥、伴有鱗屑。手足關節(jié)疼痛嚴重時影響睡眠，有夜間疼醒情況。惡風，無發(fā)熱汗出，納可，二便調，神志清，精神可，舌紅，苔黃厚，脈弦滑。查體：心、肺、腹未見明顯陽性體征。左手第一指間關節(jié)腫脹伴壓痛、左足第四跖趾關節(jié)腫脹伴壓痛。既往有銀屑病史。西醫(yī)診斷：銀屑病關節(jié)炎。中醫(yī)診斷：白疕合痹病，屬濕熱瘀阻證。治則：清熱利濕，祛風通絡，活血止痛。處方：炒僵蠶12 g、白芍15 g、青風藤30 g、白花蛇舌草15 g、炒蒺藜15 g、醋延胡索30 g、徐長卿30 g、穿山龍50 g、新疆紫草15 g、甘草6 g、牡丹皮10 g、生地黃12 g、桔梗6 g。7劑，每日1劑，水煎400 mL，早、晚分服。

2023年11月23日二診，患者訴服藥后手足關節(jié)疼痛減輕，睡眠改善，夜晚無痛醒情況。之后因出差勞累，諸癥又加重，自述心情不悅。上方加回心草15 g、貫葉金絲桃3 g，7劑，煎服法同前。

2023年12月4日三診，患者訴手足疼痛減輕，左手拇指指間關節(jié)活動時仍然疼痛，晨僵減輕，心情亦改善。效不更方，繼服上方7劑，煎服法同前。

2023年12月18日四診，患者訴諸癥減輕，眠可，右腰腹、下肢皮損亦有改善。但食欲有所下降，勞累后左手大拇指關節(jié)仍有疼痛。上方加茯苓6 g、麩炒白術6 g，7劑，煎服法同前。

2024年1月4日五診，患者訴手足關節(jié)疼痛大減，納眠可，已可正?；顒印Ｗ笫执竽粗钢搁g關節(jié)腫脹消退，右腰腹及下肢皮損顏色變淡，左手大拇指指甲蓋顯現(xiàn)“頂針樣”改變。繼服上方7劑，煎服法同前。

2024年3月21日六診，患者述上次服藥后手足關節(jié)疼痛已不明顯，右腰腹及下肢皮損范圍縮小，納眠可，已正常工作生活，過年前后兩個月正常工作應酬亦未復發(fā)。隨著指甲生長及修剪，可見左手大拇指指甲蓋“頂針樣”改變已消失?；颊咧懊磕甏杭静∏榧又兀跫婏w時節(jié)皮損擴大，鱗屑亦增加，惡風加重。為預防病情反復，遂來復診。繼服上方15劑，煎服法同前。

2024年4月22日電話回訪，患者訴左手大拇指腫脹減輕，手足關節(jié)疼痛未再發(fā)作，右腰腹及下肢皮損范圍變小。

2 討 論

2.1 PsA的中西醫(yī)認識 研究顯示，PsA存在明顯的遺傳因素［4］，創(chuàng)傷、感染、吸煙等因素與本病的發(fā)生關系密切［5］，可以確定的是免疫介導的炎癥反應是PsA的發(fā)病機制之一，而腸道菌群紊亂也可能參與其中［6］。約75%的PsA患者皮疹出現(xiàn)在關節(jié)炎之前，同時出現(xiàn)者約占15%，皮疹出現(xiàn)在關節(jié)炎后的患者約占10%［7］。95%的PsA患者表現(xiàn)為外周關節(jié)受累，其中脊柱和外周關節(jié)均受累者高達50%，指（趾）甲銀屑病被認為是PsA的標志物［8］，而有研究顯示，有指（趾）甲受累會增加銀屑病患者的工作障礙［9］。治療上臨床尚無特效藥，生物制劑可控制PsA皮損，也可以減輕關節(jié)癥狀，但患者面臨的經(jīng)濟壓力大［10］，且生物制劑存在增加感染風險等不良反應［11］。

銀屑病在歷代中醫(yī)典籍中被稱為“白疕”“干蘚”“白殼瘡”“蛇虱”等。早在隋代《諸病源候論》中就有記載，曰：“干癬但有匡郭，皮枯索癢，搔之白屑出是也……其中亦生蟲。”描述了銀屑病白色鱗屑層起的癥狀，并認為其病因是“蟲”。明代《外科啟玄》卷七：“白殼瘡者即癬也。而有四種?！Ｆぐ_。皆因毛孔受風濕之邪所生外?！闭J為其病因為風濕之邪。到清代，《外科大成》曰：“白疕，……俗呼蛇虱。由風邪客于皮膚，血燥不能榮養(yǎng)所致?！标U明白疕是因為營血不足，外感風邪，肌膚失養(yǎng)所致。古代醫(yī)籍中沒有PsA的明確記載，而患者關節(jié)腫痛多出現(xiàn)在銀屑病皮損之后?？梢姲庄H病情發(fā)展，病邪進一步深入，由肌膚至筋骨，則發(fā)為PsA。PsA常見證型有濕熱蘊結證、肝腎虧虛證、血熱風燥證，但目前缺乏中醫(yī)臨床診療規(guī)范［12］。

婁多峰教授認為，PsA臨床表現(xiàn)復雜，既有皮損又有關節(jié)腫脹疼痛等癥狀，集“白疕”“痹證”于一體，故PsA屬于痹證的一種特殊類型［13］。婁多峰教授“虛邪瘀”理論認為，關節(jié)炎是在銀屑病皮損基礎上的發(fā)展，銀屑病與PsA的病因病機有連續(xù)性，均有虛、邪、瘀3個方面。虛為體虛，先天不足或后天因素均可致虛。先天不足，五臟不堅，氣血不榮，則肌膚筋骨失養(yǎng)；后天勞累過度、飲食不節(jié)、七情內傷，致后天虛損。如《黃帝內經(jīng)》中說“正氣存內，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛”，體虛則御邪無力，易外感風寒暑濕燥火等外邪?！帮L傷營，寒傷衛(wèi)”，風寒客于肌表，致營衛(wèi)不和，氣血運行受阻，瘀滯于肌表，久而化熱，故出現(xiàn)皮疹、紅斑；而“霧傷皮腠，濕流關節(jié)”，PsA患者病程日久，風寒濕等邪氣深入絡脈筋骨，致氣滯血瘀，則骨節(jié)、經(jīng)絡不通，不通則痛；日久邪郁熱盛，熱傷營血，肌膚失養(yǎng)，則見皮膚干燥，出現(xiàn)銀白色脫屑；濕熱膠結，故見關節(jié)紅腫、疼痛。瘀血既是病因又為病理產(chǎn)物，循環(huán)往復，同時還妨礙新血生成，臨床表現(xiàn)為疼痛的持續(xù)加重、疾病遷延難愈、關節(jié)持續(xù)腫大，甚至出現(xiàn)關節(jié)變形，進而導致殘疾。

2.2 診治分析 本例患者初診以左手大拇指腫脹疼痛3個月余為主訴，查體可見患處關節(jié)紅腫，右腰腹及下肢皮損基底暗紅，舌紅，苔黃厚，脈弦滑，而患者勞累后癥狀加重，伴惡風，可見本例患者屬于本虛標實之證，以濕熱瘀阻證為標，營衛(wèi)氣血虧虛為本。初診患者處于銀屑病進行期，急則治標，故方藥以清熱利濕為主。血熱離經(jīng)而出為瘀，故皮損暗紅，治療兼用涼血活血藥。在治療本病上，婁多峰教授重視用扶正藥，正氣旺盛，外邪難侵，內邪也易于祛除；正氣旺盛，氣血通暢，不易致瘀［14］。然PsA為痹證特殊類型，除針對濕熱瘀阻證，還增加針對銀屑病的祛風濕、利關節(jié)之藥，病證結合，療效倍增。

方中白花蛇舌草清熱解毒，利濕通淋；穿山龍祛風除濕、舒筋活絡、活血止痛，是治療風濕痹病、關節(jié)腫痛要藥，在方中用量達到50 g，可謂量大力宏，兩者同為君藥。新疆紫草涼血活血、解毒透疹，是治療皮下出血的要藥；牡丹皮清熱涼血、活血化瘀，兩者均性寒，可治療患者血熱出血的癥狀。顧護正氣，是治痹之本［15］。針對患者營衛(wèi)氣血虧虛之本，用生地黃養(yǎng)陰生津，白芍柔肝止痛、養(yǎng)血調經(jīng)，兩者均性寒味甘，可補營衛(wèi)氣血之不足以助扶正祛邪?！爸物L先治血，血行風自滅”，生地黃、白芍同用可養(yǎng)陰清熱、涼血止痛，防止邪熱進一步灼傷陰血，以養(yǎng)血扶正，使內風不生、外風不侵，皮損消退［16］。醋延胡索止痛力強，并可行氣活血；徐長卿活血祛風、解痛消腫；青風藤祛風濕、利小便，且有舒筋活血、壯骨利髓之效［17］。以上七藥為臣，不僅能清熱涼血、祛風除濕、消腫止痛，更能扶正氣、養(yǎng)營陰。炒蒺藜活血祛風，疏肝解郁，祛在表之風邪，炒僵蠶入血分，可祛風透熱、化痰散結，并能息內風。二藥均辛散，合用可透達體內外之風邪，相輔相成，是治療皮膚瘙癢的良藥，合用為佐。桔梗性升散，可載藥力上行至上肢關節(jié)，甘草顧護脾胃，兩者共為使藥。

二診時患者自述病情本有好轉，出差勞累后癥狀又加重，心情郁悶，故加入回心草、貫葉金絲桃以養(yǎng)心安神、舒肝解郁。三診患者病情有好轉，心情舒暢，效不更方。四診患者訴諸癥減輕，但食欲有所下降，故加麩炒白術、茯苓以健脾和胃。五診患者疼痛癥狀若失，下肢皮損也處于靜止期，繼服1周鞏固治療。六診患者自述上次服藥后諸癥大減，已正常工作生活，過年前后兩個月正常工作應酬亦未復發(fā)，為預防春季病情反復，遂來復診，繼服前方半個月?；卦L時已至暮春，患者關節(jié)疼痛未再發(fā)作，皮損亦有減輕。

3 小 結

PsA發(fā)病機制復雜，目前無特效藥物。其臨床表現(xiàn)既有皮損又有關節(jié)腫脹疼痛等癥狀，屬于痹證的一種特殊類型。婁多峰教授認為，PsA與銀屑病病因病機有連續(xù)性，均有虛、邪、瘀三個方面：虛為體虛，包括先天不足，如五臟不堅，氣血不榮等，以及勞累過度、飲食不節(jié)、七情內傷導致的后天虛損；體虛則御邪無力，易外感風寒暑濕燥火等外邪；體虛及外邪導致氣虛及氣滯血瘀，而瘀血既是病理產(chǎn)物又為新的病因，臨床表現(xiàn)為疼痛的持續(xù)加重，疾病遷延難愈，關節(jié)持續(xù)腫大，甚至出現(xiàn)關節(jié)變形，進而導致殘疾。根據(jù)臨床特征，治療時當注意扶正祛邪化瘀為大法，根據(jù)辨證，加以清熱祛濕、通絡止痛等，并配以針對銀屑病之藥，病證結合，療效顯著。中醫(yī)具有簡、驗、效、廉的優(yōu)勢，但缺乏中醫(yī)臨床診療PsA的規(guī)范。本文報道分析了在郭會卿教授指導下應用婁多峰教授“虛邪瘀”理論治療PsA驗案1例，旨在為PsA的中醫(yī)臨床診療提供參考。

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收稿日期：2024-03-16；修回日期：2024-06-28