【關(guān)鍵詞】 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；齒狀突加冠綜合征；醫(yī)案

齒狀突加冠綜合征（crowned dens syndrome，CDS）是指患者突發(fā)急性頸痛伴隨頸椎活動受限、發(fā)熱，且影像學(xué)上表現(xiàn)為齒狀突上方或周圍出現(xiàn)大小不一、高密度、不規(guī)則的鈣沉積影，猶如齒突戴上了一頂皇冠，因而得名。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是慢性病變造成的破壞性關(guān)節(jié)炎，容易累及頸椎，在臨床中RA合并CDS很容易被忽略，目前國內(nèi)尚未有相關(guān)報道。筆者在臨床中診治3例患者，均取得良好的療效。本文旨在提高醫(yī)師對本病的認(rèn)識，降低臨床的漏診誤診率。

1 病例資料

【病例1】患者，女，51歲，2021年7月29日

就診。以頭頸部疼痛3 d為主訴入住腦血管病神經(jīng)外科?；颊? d前無明顯誘因出現(xiàn)頭頸部持續(xù)性疼痛、活動受限，伴吞咽時疼痛加重，一過性視物重影，無頭暈，無惡心嘔吐，無意識障礙，無肢體抽搐。查體：痛苦面容，舌骨處壓痛，不敢轉(zhuǎn)頸，雙側(cè)膝腱反射（++），關(guān)節(jié)未見明顯異常。既往蛛網(wǎng)膜下腔出血病史半年余，RA病史10年余，2年前曾用注射用重組人Ⅱ型腫瘤壞死因子受體-抗體融合蛋白（益賽普）治療，1個月后停用；甲氨蝶呤10 mg，每周1次。實(shí)驗(yàn)室檢查：類風(fēng)濕因子（RF）415 IU·mL-1，C反應(yīng)蛋白（CRP）51.3 mg·L-1，紅細(xì)胞沉降率（ESR）27 mm·h-1。

影像學(xué)檢查：頸椎CT示頸椎寰樞關(guān)節(jié)周圍韌帶增厚前部骨化，T2WI壓脂未見明顯高信號；頸椎退行性變，C2/3、C3/4、C4/5、C5/6、C6/7椎間盤突出伴C2/3、C5/6椎管狹窄。頸椎MRI：C5/6、C6/7椎間盤突出；樞椎下關(guān)節(jié)突周圍少量T2高信號。頸椎高位CT加重建：寰樞椎位置未見明顯異常。入院次日行腰椎穿刺：腦脊液壓力240 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa），色清；腦脊液常規(guī)未見異常。生化未見異常。分析腦脊液壓力增高的原因：①腦脊液分泌過多，常見于各種類型的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，或腦膜轉(zhuǎn)移性腫瘤；②腦內(nèi)容物增加，如腦內(nèi)腫瘤、占位或腦出血、大面積腦梗死，及顱內(nèi)靜脈竇血栓等；③腦脊液循環(huán)通路梗阻，如結(jié)核性腦膜炎引起的梗阻性腦積水，或外傷/腫瘤壓迫導(dǎo)致的梗阻性腦積水；④腦脊液吸收障礙，最常見于蛛網(wǎng)膜病變。但患者腦血管造影未見明顯異常，根據(jù)患者CT、MRI及腰椎穿刺結(jié)果排除蛛網(wǎng)膜下腔出血引發(fā)，為求進(jìn)一步診治，請?zhí)弁纯茣\。查體：頸項部肌緊張，壓痛明顯?？紤]①寰樞椎半脫位？②頸椎間盤突出（食管壓迫型）？請影像科會診：考慮①寰樞關(guān)節(jié)周圍韌帶增厚并局部鈣化；②頸椎病。脊柱外科會診：枕部疼痛考慮與RA相關(guān)。風(fēng)濕科會診：考慮RA環(huán)杓關(guān)節(jié)受累，于入院第5日轉(zhuǎn)入風(fēng)濕科治療。轉(zhuǎn)入風(fēng)濕科后，討論認(rèn)為RA環(huán)杓關(guān)節(jié)受累難以解釋患者劇烈頸部疼痛，再次請影像科醫(yī)師對患者行CT檢查，且調(diào)整掃描部位，CT示齒狀突鈣化，寰樞椎后方可見明顯條狀焦磷酸鈣沉積。最終明確診斷為RA合并CDS。治療給予甲氨蝶呤10 mg，每周1次，口服；注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉30 mg·d-1，靜脈滴注，共用7 d。注射2 d后患者頸部轉(zhuǎn)動明顯好轉(zhuǎn)，咽部疼痛減輕。綜合治療7 d后，患者咽喉疼痛消失，頸部轉(zhuǎn)動靈活，查CRP 4.0 mg·L-1，準(zhǔn)予出院。隨訪患者2年，CDS未發(fā)作，RA持續(xù)治療中。

【病例2】患者，男，70歲，2023年10月12日

就診。以關(guān)節(jié)腫痛3年余，加重10 d為主訴入住風(fēng)濕免疫科。患者3年余前無明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)肘關(guān)節(jié)疼痛，活動后稍有緩解，伴右手背腫痛，曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診。家屬述RF指標(biāo)稍高（未見具體報告），RA可能，給予雷公藤治療，因皮下出血自行停藥。后因肘關(guān)節(jié)疼痛加重，行肘關(guān)節(jié)松解微創(chuàng)術(shù)，疼痛緩解，活動自如。此后頻繁勞作，右肘疼痛逐漸加重，逐漸累及雙腕、雙肩、雙膝關(guān)節(jié)，晨輕暮重，伴晨僵，活動后緩解。曾于當(dāng)?shù)匦l(wèi)生室多次針灸等治療后癥狀逐漸緩解。后頻繁勞作，病情反復(fù)。半個月前患者家屬自行購買羥氯喹治療，癥狀改善不明顯。10 d前患者無明顯誘因出現(xiàn)雙肩、雙腕、右側(cè)肘關(guān)節(jié)和右手背部疼痛較前加重，伴顳下頜關(guān)節(jié)受累，張口感疼痛明顯。既往腦梗死病史6年，胃潰瘍術(shù)后30年，闌尾炎術(shù)后20年，吸煙40年。雙手第1～5近端指間關(guān)節(jié)、雙手第1～5掌指關(guān)節(jié)腫脹，壓痛。雙手腕關(guān)節(jié)腫脹，壓痛，活動正常。右肘關(guān)節(jié)、雙肩關(guān)節(jié)腫脹，壓痛，活動受限。實(shí)驗(yàn)室檢查：RF303 IU·mL-1，CRP 103 mg·L-1，ESR92 mm·h-1。

治療予甲氨蝶呤10 mg，每周1次，口服；枸櫞酸托法替布片5 mg，每日2次，口服；葉酸片10 mg，每周1次，口服。治療1周后，關(guān)節(jié)腫痛明顯減輕，CRP 6.3 mg·L-1，ESR 59 mm·h-1，準(zhǔn)予患者出院。1個月后，患者突發(fā)頸部僵硬疼痛發(fā)熱，轉(zhuǎn)動受限，右腕腫脹，皮溫高，屈伸受限，右手第二掌指關(guān)節(jié)梭形腫，皮溫高，右肘屈曲15°，左足背腫脹。遂于風(fēng)濕免疫科門診就診，實(shí)驗(yàn)室檢查：ESR 73 mm·h-1，CRP 155 mg·L-1。行頸椎CT示：頸椎曲度可，C2/3、C3/4、C4/5、C5/6、C6/7椎間盤分別后突約0.3 cm、0.3 cm、0.3 cm、0.4 cm、0.3 cm，后縱韌帶增厚，后壓硬膜囊，相應(yīng)水平椎管略變窄，所見椎管內(nèi)未見異常密度，椎體邊緣骨質(zhì)增生，前縱韌帶多發(fā)鈣化，考慮CDS。綜合病癥，明確診斷為RA合并CDS。治療予甲氨蝶呤10 mg，每周1次，口服；枸櫞酸托法替布片5 mg，每日2次，口服；潑尼松5 mg，每日3次，口服。1個月后減停。后續(xù)隨訪患者，CDS未發(fā)作，RA持續(xù)治療中。

【病例3】患者，男，72歲，2024年1月4日

就診。以對稱性腕關(guān)節(jié)腫痛20 d為主訴入住風(fēng)濕免疫科?；颊咧搁g關(guān)節(jié)疼痛，右側(cè)加重，伴晨僵約30 min，偶有口干，右下肢輕度凹陷性水腫，門診以RA收治入院。實(shí)驗(yàn)室檢查：RF83 IU·mL-1，中性粒細(xì)胞百分比0.78，紅細(xì)胞計數(shù)4.09×1012·L-1，血紅蛋白 119.0 g·L-1，ESR 58 mm·h-1，血清淀粉樣蛋白A 154.85 mg·L-1，肌酐 51.00 μmol·L-1，尿酸158.0 μmol·L-1，抗CCP抗體764.3 U·mL-1，CRP 74.1 mg·L-1，尿常規(guī)檢查加沉渣尿膽原（+）。胸部CT示肺氣腫，雙肺結(jié)節(jié)?；颊呷朐旱?天，突發(fā)頸痛，頸前后左右活動受限，活動度 < 35°，伴疼痛發(fā)熱。查RF 901 IU·mL-1，ESR 72 mm·h-1。頸椎CT示頸椎曲度可，C3/4、C4/5、C5/6椎間盤分別后突約0.2 cm、0.2 cm、0.2 cm，后壓硬膜囊，相應(yīng)椎管未見明顯變窄，所見椎管內(nèi)未見異常密度，諸椎體未見確切骨折征象。寰樞關(guān)節(jié)間隙略增寬，齒狀突略向左偏，齒狀突上方見結(jié)節(jié)狀骨性密度，C2～7椎體邊緣骨質(zhì)增生，骨質(zhì)密度減低。頸椎退行性變：C2/3～C6/7椎間盤突出并相應(yīng)椎管略狹窄，樞椎前方條狀稍高密度，考慮鈣質(zhì)沉積。綜合病癥，最終確定診斷為RA合并CDS。治療予锝［99Tc］亞甲基二膦酸鹽注射液，每日1次，靜脈滴注；潑尼松5 mg，每日1次，口服；枸櫞酸托法替布片5 mg，每日2次，口服；甲氨蝶呤片10 mg，每周1次，口服。依那西普注射液2支，復(fù)方倍他米松注射液行腕關(guān)節(jié)穿刺。治療8 d，患者頸部僵硬明顯緩解，腕關(guān)節(jié)疼痛好轉(zhuǎn)。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計數(shù)9.62×109·L-1，紅細(xì)胞計數(shù)4.02×1012·L-1，CRP 3.63 mg·L-1，ESR29 mm·h-1。準(zhǔn)予出院。后續(xù)隨訪，患者CDS未發(fā)作，RA持續(xù)治療中。

2 討 論

CDS由于疼痛發(fā)作急驟、劇烈而類似于痛風(fēng)表現(xiàn)的特征也被稱為頸椎急性假性痛風(fēng)。假性痛風(fēng)即焦磷酸鈣沉積（CPPD），是因?yàn)榻沽姿岽x異常導(dǎo)致焦磷酸鈣（CPP）形成結(jié)晶并且沉積在關(guān)節(jié)軟骨、關(guān)節(jié)囊、肌腱韌帶等組織中引起的關(guān)節(jié)疾

?。?］。CPPD常沉積在C1/2關(guān)節(jié)周圍，累及齒狀突及周圍韌帶，其中交叉韌帶、黃韌帶、寰椎橫韌帶的鈣化更為常見。CPPD晶體沉積可引起局灶性無菌性炎癥，刺激C1或C2神經(jīng)根，進(jìn)而在頸部旋轉(zhuǎn)時引起疼痛［2］。研究表明，51%的齒狀突周圍鈣化患者有CPPD沉積，80%的十字韌帶鈣化與CPPD晶體沉積有關(guān)［3］。CDS的典型臨床表現(xiàn)類似于腦膜炎三聯(lián)征：急性頭頸部疼痛、僵硬、發(fā)熱。因此，常常被誤診為腦膜炎而接受不必要的穿刺檢查及抗感染治療［4］。RA是最常見的炎癥性關(guān)節(jié)炎，目前對于RA的共識是一種免疫系統(tǒng)介導(dǎo)的慢性炎癥性疾病，其特征是持續(xù)無法控制的滑膜炎，以及血管翳和骨侵蝕［5-6］。RA作為一種復(fù)雜的臨床疾病，其發(fā)病機(jī)制涉及異常免疫反應(yīng)、炎癥途徑、遺傳學(xué)和表觀遺傳學(xué)，以及免疫代謝調(diào)節(jié)［7］。當(dāng)RA累及頸椎時，早期以滑膜炎侵犯寰樞關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)韌帶及軟骨為主，后期則出現(xiàn)血管翳侵犯關(guān)節(jié)軟骨、破壞骨質(zhì)，影響脊髓或腦干功能。而滑膜炎、椎體不穩(wěn)等也可累及椎動脈，影響腦、脊髓的血液供應(yīng)［8］。頸椎受累主要表現(xiàn)為3種形式：寰樞椎半脫位（AAS）、垂直半脫位（VS）和下頸椎半脫位（SAS）。其中以AAS最常見，占頸椎受累的65%；其次為SAS及VS，發(fā)生率分別為20%～25%和15%～20%［9］。RA患者在頸椎受累前或早期能合理地聯(lián)合應(yīng)用抗風(fēng)濕藥物和生物制劑，并定期隨訪，可有效阻止或延緩病情。頸椎受累后，保守治療已無法逆轉(zhuǎn)病情進(jìn)展，若不及時手術(shù)干預(yù)，炎性改變致頸椎結(jié)構(gòu)變化將繼發(fā)腦干、脊髓和椎動脈等病變而引起一系列癥狀甚至猝死。因此，一旦患者出現(xiàn)頑固性頸痛和神經(jīng)脊髓受損癥狀，應(yīng)積極手術(shù)。疾病進(jìn)展越深，神經(jīng)功能預(yù)后越差［10］。

在治療方面，CDS的治療相對簡單，包括非甾體抗炎藥（NSAIDs）或更有效的短程皮質(zhì)類固醇。最佳治療包括有效的聯(lián)合藥物，但由于可能產(chǎn)生不良反應(yīng)，不建議長期使用。如果CDS或痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者對NSAIDs、秋水仙堿和類固醇的一線和二線治療耐藥，可考慮使用阿那白滯素（重組白細(xì)胞介素1受體拮抗劑）治療；一項回顧性研究顯示，這兩種疾病均有完全緩解且耐受性良好，但CDS患者需要更長的治療時間［11］。在以上3例的治療過程中，甲氨蝶呤聯(lián)合潑尼松對于RA具有良好的治療效果。甲氨蝶呤能拮抗葉酸代謝，抑制炎性浸潤，從而發(fā)揮抗炎、改善軟骨侵蝕作用；潑尼松具有抗炎及抗過敏作用，可降低毛細(xì)血管壁和細(xì)胞膜的通透性，減少炎性滲出。兩者聯(lián)合用藥能夠降低血清炎性指標(biāo)水平，改善關(guān)節(jié)活動能力和關(guān)節(jié)損傷程度［12］。治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，控制急性發(fā)作，主要依靠秋水仙堿、NSAIDs、糖皮質(zhì)激素。在短期內(nèi)使用激素，療效良好。

綜上所述，以上3例病例均存在RA頸椎受累現(xiàn)象，RA頸椎受累比較常見，在臨床中很難直接考慮到RA合并CDS，易誤診為RA環(huán)杓關(guān)節(jié)受累，如病例1。但環(huán)杓關(guān)節(jié)炎主要表現(xiàn)為聲音嘶啞，構(gòu)音障礙，不會影響頸椎活動。同時，CDS在影像學(xué)報告中易被忽略，一旦出現(xiàn)漏診、誤診，會對患者生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響。當(dāng)CT檢查發(fā)現(xiàn)齒狀突周圍有結(jié)節(jié)、片狀或環(huán)狀高密度影，患者有急性發(fā)作的頸部或枕部疼痛僵硬等癥狀，實(shí)驗(yàn)室檢查（如CRP、ESR）快速升高的臨床表現(xiàn)時，確診CDS的可能性很高。確診CDS可以避免進(jìn)一步不必要的檢查和治療。同時，明確RA的頸椎受累病理因素和機(jī)制，也有助于確診患者病癥。因此，臨床醫(yī)生和影像醫(yī)生都應(yīng)提高對RA和CDS的認(rèn)識，避免漏診、誤診和治療不當(dāng)。

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收稿日期：2024-02-27；修回日期：2024-04-16