【摘" 要】

目的：探討幸福PERMA模式聯(lián)合以問題為基礎(chǔ)（PBL）式健康教育在慢性腎臟病患者中的應(yīng)用效果。方法：選取2022年1月1日～2023年4月30日收治的84例慢性腎臟病患者進(jìn)行研究。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對照組和觀察組各42例，對照組在常規(guī)健康教育基礎(chǔ)上聯(lián)合PBL式健康教育，觀察組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合幸福PERMA模式干預(yù)，兩組均持續(xù)干預(yù)2周；比較兩組干預(yù)前后心理健康狀態(tài)［采用癥狀自評量表（SCL-90）］、自我管理能力［采用中文版慢性腎臟病早期患者自我管理量表（CKD-SM）］、治療依從性（采用慢性腎臟病治療依從性調(diào)查表）、自我感受負(fù)擔(dān)［采用自我感受負(fù)擔(dān)量表（SPBS）］、生活質(zhì)量［采用中文版腎臟疾病相關(guān)生活質(zhì)量量表（KDQOL-36TM）］、并發(fā)癥及再入院情況。結(jié)果：干預(yù)后，兩組SCL-90、SPBS評分均低于干預(yù)前（P＜0.01），且觀察組低于對照組（P＜0.01）；干預(yù)后，兩組CKD-SM各維度評分、KDQOL-36TM評分均高于干預(yù)前（P＜0.05，P＜0.01），且觀察組高于對照組（P＜0.01）；觀察組依從性良好率高于對照組（P＜0.05），并發(fā)癥發(fā)生率、再入院率低于對照組（P＜0.05）。結(jié)論：幸福PERMA模式聯(lián)合PBL式健康教育在慢性腎臟病患者中的應(yīng)用效果良好，能夠改善患者的心理健康狀態(tài)，提高其自我管理能力和生活質(zhì)量，降低患者自我感受負(fù)擔(dān)、并發(fā)癥發(fā)生率及再入院率。

【關(guān)鍵詞】

幸福PERMA模式；以問題為基礎(chǔ)式健康教育；慢性腎臟病患者；心理健康狀態(tài)；自我管理能力

中圖分類號：R473.5" 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B" DOI：10.3969/j.issn.1006-7256.2024.20.048" 文章編號：1006-7256（2024）20-0152-04

［基金項(xiàng)目］上饒市科技計(jì)劃一般項(xiàng)目（編號：2023CZDX39）。

慢性腎臟病是由各種原因?qū)е碌哪I臟損傷或腎功能下降，如慢性腎炎、糖尿病、高血壓等，是臨床常見的非傳染性疾病。近年來，慢性腎臟病的發(fā)病率與病死率逐年攀升，已成為世界性公共衛(wèi)生難題，然而慢性腎臟病早期癥狀不明顯，加之我國慢性腎臟病知曉率較低，導(dǎo)致慢性腎臟病患者診斷晚、進(jìn)展快，目前尚無根治性方法，以控制并發(fā)癥和延緩病情進(jìn)展為主，對患者心理及生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響［1］。目前，臨床常規(guī)健康教育方法僅包含疾病基礎(chǔ)知識以及相應(yīng)的用藥、飲食、運(yùn)動指導(dǎo)，已難以滿足臨床需求。以問題為基礎(chǔ)（PBL）式健康教育是在使用“成人學(xué)習(xí)原則”的基礎(chǔ)上實(shí)施的一種集教育、認(rèn)知和行為改變于一體的健康干預(yù)，其特殊性在于以患者為主導(dǎo)方，依據(jù)患者需求實(shí)施精準(zhǔn)干預(yù)，從而提高患者積極性。但是，對于病程較長的患者而言，通常會伴有不同程度的不良情緒，健康教育干預(yù)措施對心理健康狀態(tài)涉及較少，因而難以改善患者不良情緒。幸福PERMA模式由幸福心理學(xué)之父Martin Seligmen提出，該理論的核心在于幸福，并將其分為積極情緒、投入、人際關(guān)系、意義及成就5個(gè)元素，并基于此改善個(gè)體心理狀態(tài)［2］。本研究旨在優(yōu)化慢性腎臟病患者護(hù)理措施，為幸福PERMA模式聯(lián)合PBL式健康教育在慢性腎臟病患者中的應(yīng)用提供依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1" 資料與方法

1.1" 臨床資料" 選取2022年1月1日～2023年4月30日醫(yī)院收治的84例慢性腎臟病患者進(jìn)行研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：①依據(jù)2012年改善全球腎臟病預(yù)后組織（KDIGO）指南［3］診斷為慢性腎臟病者；②患者對本次研究知情且同意；③患者無精神類疾病或認(rèn)知障礙，具有一定讀寫能力可配合完成研究；④患者年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有透析或腎移植史患者；②病情嚴(yán)重?zé)o法配合完成研究患者；③有視聽、交流障礙患者；④既往已參加過PBL式健康教育或幸福PERMA模式相關(guān)研究患者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①基線資料不完整患者；②研究過程中發(fā)現(xiàn)不符合相關(guān)要求患者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對照組和觀察組各42例。對照組男25例、女17例，年齡38～81（62.71±8.57）歲；病程2～8（5.21±1.09）年；受教育年限6～16（10.11±2.54）年。觀察組男27例、女15例，年齡34～82（61.03±8.16）歲；病程2～8（5.11±0.97）年；受教育年限6～16（10.58±2.71）年。兩組性別、年齡、病程、受教育年限一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)由我院醫(yī)學(xué)倫理會審核通過。

1.2" 方法" 所有患者均實(shí)施常規(guī)健康教育，在患者入院后向其講解基本慢性腎臟病知識，給予飲食、藥物、鍛煉、心理指導(dǎo)，注意預(yù)防各類并發(fā)癥。

1.2.1" 對照組" 在常規(guī)健康教育基礎(chǔ)上聯(lián)合PBL式健康教育。①成立PBL式健康教育干預(yù)小組：小組成員包含1名護(hù)士長、2名責(zé)任護(hù)士。護(hù)士長任組長，負(fù)責(zé)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)與各類任務(wù)監(jiān)督落實(shí)。組員負(fù)責(zé)建立PBL問題庫，對PBL問題庫進(jìn)行總結(jié)分析并實(shí)時(shí)更新。所有小組成員均經(jīng)知識理論培訓(xùn)、實(shí)踐技能培訓(xùn)考核通過。②建立PBL問題庫：通過查閱相關(guān)文獻(xiàn)、健康調(diào)查、咨詢相關(guān)領(lǐng)域?qū)W者等方式收集資料，結(jié)合我院臨床實(shí)際情況確定患者普遍存在且迫切需要解決的護(hù)理難題，患者入組后小組成員依據(jù)患者個(gè)體化差異對問題進(jìn)行優(yōu)先級排序，并對問題涉及內(nèi)容進(jìn)行總結(jié)歸類，形成PBL問題庫。問題庫內(nèi)容包含：“健康的生活方式有哪些？為什么慢性腎臟病患者要控制飲食？吸煙、飲酒、進(jìn)食太咸等是否會影響腎功能？食欲缺乏時(shí)應(yīng)該怎么辦？如何保持營養(yǎng)均衡？注意事項(xiàng)？外出就餐是否要根據(jù)醫(yī)護(hù)人員建議的飲食原則來用餐？服用藥物的注意事項(xiàng)？焦慮、抑郁時(shí)如何進(jìn)行心理調(diào)適？”等生活常識類、飲食教育類、用藥類、心理健康類問題。③PBL式健康教育實(shí)施：根據(jù)患者差異以“同一個(gè)主要問題”為單位對患者進(jìn)行分組，每個(gè)小組3～5人。以小組為單位展開健康教育，以小組成員問題的共同點(diǎn)為核心，逐層展開講解，每次健康教育分為2個(gè)階段，共持續(xù)45 min，前30 min為知識傳遞環(huán)節(jié)，由責(zé)任護(hù)士依據(jù)不同問題共性的小組成員進(jìn)行針對講解，主要包含患者共性問題解答，對于重點(diǎn)、難點(diǎn)問題需要注意問題切入方式與講解方法，例如通過舉證實(shí)例的方式幫助患者代入理解，從而提高護(hù)理效果。后15 min為討論環(huán)節(jié)，鼓勵(lì)患者自主展開討論，相互溝通，亦可向醫(yī)護(hù)人員提出問題，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者掌握知識引導(dǎo)患者思考解決問題，并評估健康教育實(shí)用性，在小組內(nèi)部相互交流中提升患者認(rèn)知水平。同時(shí)實(shí)施同伴教育，收集各小組成員問題，組織患者共同探討，相互給予意見，如不能保持良好作息的后果，不能定時(shí)規(guī)范飲食后果等。每周2次，共干預(yù)2周。

1.2.2" 觀察組" 在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合幸福PERMA模式干預(yù)，具體內(nèi)容如下。①成立幸福PERMA模式干預(yù)小組：小組成員包含1名護(hù)士長、2名腎內(nèi)科護(hù)士、1名腎內(nèi)科醫(yī)生。護(hù)士長任組長，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)工作，醫(yī)師負(fù)責(zé)對患者進(jìn)行考察、評估，護(hù)士負(fù)責(zé)干預(yù)實(shí)施以及數(shù)據(jù)收集整理。②制訂具體方案及調(diào)整策略：通過中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)、PubMed等根據(jù)相關(guān)問題及關(guān)鍵詞在國內(nèi)外數(shù)據(jù)庫進(jìn)行檢索，查閱PERMA模式相關(guān)文獻(xiàn)，結(jié)合慢性腎臟疾病患者需求構(gòu)建干預(yù)方案。由小組成員共同對干預(yù)方案進(jìn)行審核及修改，完善干預(yù)方案。③人員培訓(xùn)：患者入組前由護(hù)士長組織開展人員培訓(xùn)，明確干預(yù)方案各項(xiàng)理論知識及實(shí)踐方法，所有人員經(jīng)考核合格后入組。④實(shí)施：a.改變患者疾病認(rèn)知。患者入組后1名護(hù)士收集患者既往病歷資料，另1名護(hù)士主動與患者展開溝通，了解患者對疾病認(rèn)知水平，觀察患者心理狀態(tài)，溝通過程中注意語言的技巧性及語氣的平和，主動建立良好的醫(yī)患關(guān)系，使患者愿意表達(dá)自我感受，認(rèn)識自身疾病及狀態(tài)。b.幫助患者樹立理性信念。以信念為核心與患者展開交流，在交流中發(fā)現(xiàn)患者非理性信念，針對發(fā)現(xiàn)的問題尋找其產(chǎn)生的依據(jù)，然后小組成員共同探討如何改變非理性信念，如指出這些信念的危害、引導(dǎo)患者建立積極的理性信念、強(qiáng)化理性信念等。c.幫助患者建立正向信念。幫助患者回憶美好事物，尋找積極應(yīng)對方式。如生活中事件發(fā)生的原因以及需要感謝的對象，如何用實(shí)際行動回饋等。d.培養(yǎng)積極情緒。讓患者回憶過往正向情緒事件，圍繞正向情緒表述該種狀態(tài)對疾病的益處及不良情緒對疾病的影響，幫助患者樹立健康情緒管理意識，引導(dǎo)患者自我管控情緒。e.投入。主動與患者進(jìn)行交流，從日常生活簡單事件了解患者，鼓勵(lì)患者依據(jù)自身愛好進(jìn)行娛樂活動，如下棋、看書、聽音樂等。f.人際交往。社會支持不僅包含醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員給予支持，應(yīng)在與患者溝通交流過程中強(qiáng)調(diào)人與人溝通的重要性，對有困難患者進(jìn)行針對性指導(dǎo)，如人際交往中如何主動與他人溝通，應(yīng)如何積極回應(yīng)，促使患者、家屬、病友之間積極交流。g.明確人生意義。針對人生的意義與患者進(jìn)行交流，先由患者講述，再由醫(yī)護(hù)人員講述，如何正確定義人生的意義及定義的方式，糾正患者對人生意義、慢性腎臟疾病的錯(cuò)誤認(rèn)知，指導(dǎo)患者以樂觀的態(tài)度對待疾病，學(xué)會逆境中成長。h.尋找成就感。與患者交流，鼓勵(lì)患者對自身設(shè)定一定的功能鍛煉挑戰(zhàn)目標(biāo)，讓患者自我監(jiān)督、自我管控、自我完成，以提高患者的成就感。每次30～60 min，每周2次，共干預(yù)2周。

1.3" 觀察指標(biāo)" ①心理健康狀態(tài)：干預(yù)前后使用癥狀自評量表（SCL-90）評估患者心理健康狀態(tài)，該量表包含軀體功能、人際交往、焦慮、抑郁等9個(gè)因子，共90個(gè)自評條目，每個(gè)條目采取5級評分法，分值范圍1～5分，總分≥160分代表有心理健康問題，分值與患者心理健康狀態(tài)呈負(fù)相關(guān)。②自我管理能力：干預(yù)前后采用中文版慢性腎臟病早期患者自我管理量表（CKD-SM）［4］評估患者自我管理能力，該量表包含自我調(diào)節(jié)、解決問題、尋求社會支持和遵醫(yī)行為4個(gè)維度，共29個(gè)條目，每個(gè)條目采取4級評分法，分值范圍1～4分，其中遵醫(yī)行為維度的4個(gè)條目為反向計(jì)分條目，4個(gè)維度總分分別為11～44分、9～36分、5～20分和4～16分，分值與患者自我管理能力呈正相關(guān)。③治療依從性：在干預(yù)后使用我院自制慢性腎臟病治療依從性調(diào)查表評估患者治療依從性，該量表包含規(guī)律服藥、科學(xué)飲食、適當(dāng)鍛煉、并發(fā)癥的護(hù)理及定期復(fù)查5個(gè)維度，每個(gè)維度采取5級評分法，分值范圍0～4分，總分0～20分。14～20分表示完全依從，7～13分表示部分依從，＜7分表示不依從。依從性良好率（%）=（完全依從例數(shù)+部分依從例數(shù)）/總例數(shù)×100%。④自我感受負(fù)擔(dān)：干預(yù)前后參照自我感受負(fù)擔(dān)量表（SPBS）［5］評估患者自我感受負(fù)擔(dān)，分為經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、情感負(fù)擔(dān)、身體負(fù)擔(dān)3個(gè)維度，共10個(gè)條目，每個(gè)條目采取5級評分法，分值范圍1～5分，分值與患者自我感受負(fù)擔(dān)程度呈正相關(guān)?？偡帧?1分為有自我感受負(fù)擔(dān)。⑤生活質(zhì)量：干預(yù)前后使用中文版腎臟疾病相關(guān)生活質(zhì)量量表（KDQOL-36TM）［6］評估患者生活質(zhì)量，該量表包含5個(gè)維度（腎病的影響、腎病的癥狀、腎病帶來的負(fù)擔(dān)、心理健康、軀體健康），共36個(gè)條目，每個(gè)條目采取4級評分法，分值范圍1～4分，總分36～144分，分值與患者生活質(zhì)量呈正相關(guān)。⑥由責(zé)任護(hù)士統(tǒng)計(jì)兩組并發(fā)癥發(fā)生情況（酸中毒、鈣磷代謝紊亂、貧血、低蛋白血癥）并計(jì)算并發(fā)癥發(fā)生率。⑦再入院率：患者出院后進(jìn)行隨訪，記錄并比較兩組再入院率。

1.4" 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法" 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以x±s表示，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)、百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2" 結(jié)果

2.1" 兩組干預(yù)前后SCL-90、SPBS評分比較" 見表1。

2.2" 兩組干預(yù)前后CKD-SM評分比較" 見表2。

2.3" 兩組治療依從性比較" 見表3。

2.4" 兩組干預(yù)前后KDQOL-36TM評分比較" 見表4。

2.5" 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較" 見表5。

2.6" 兩組再入院率比較" 見表6。

3" 討論

慢性腎臟病是腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常時(shí)間超過3個(gè)月并對身體造成損傷疾病的統(tǒng)稱，流行病學(xué)顯示我國慢性腎臟病發(fā)病率較高，是繼心血管疾病、惡性腫瘤之后又一重大衛(wèi)生難題，慢性腎臟病發(fā)病率高但知曉率低，部分患者對其重視程度不足，發(fā)病隱匿且病情進(jìn)展迅速，發(fā)現(xiàn)時(shí)多處于中晚期，不得不依賴透析或腎移植維持生命。因此，有效干預(yù)延緩慢性腎臟病患者發(fā)展為終末期腎病是臨床護(hù)理研究的重要方向之一，本研究旨在明確幸福PERMA模式聯(lián)合PBL式健康教育在慢性腎臟病患者中的應(yīng)用效果，以期為臨床護(hù)理干預(yù)提供新思路。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組SCL-90評分低于對照組（P＜0.01），表明傳統(tǒng)健康教育的方式已難以滿足臨床需求，而PBL式健康教育以患者為主導(dǎo)，基于患者需求實(shí)施干預(yù)，以“問題”為銜接點(diǎn)，以不同方式切入能在一定程度上改善患者心理狀態(tài)。觀察組實(shí)施幸福PERMA模式干預(yù)，幫助患者建立自信、尋找人生意義、獲得成就感，并因此改善患者心理健康。以信念為核心與患者展開交流等干預(yù)方法能幫助患者樹立正確思想，使得患者愿意自主發(fā)現(xiàn)問題并解決問題，并主動參與到護(hù)理工作中，配合醫(yī)護(hù)人員工作，因而提高了患者自我管理能力與治療依從性。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組SPBS評分低于對照組（P＜0.01），劉志芳等［7］研究表明，PBL式健康教育對肝硬化患者應(yīng)用效果良好，其通過提高患者疾病相關(guān)知識水平，激發(fā)患者解決問題的潛能來改善患者自我感受負(fù)擔(dān)，與本研究結(jié)果大致相同。本研究還顯示，干預(yù)后，觀察組KDQOL-36TM評分高于對照組（P＜0.01）；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率、再入院率均低于對照組（Plt;0.05），與屈卓軍等［8］研究相似。推測其原因?yàn)椋盒腋ERMA模式注重患者心理方面，旨在引導(dǎo)患者建立自信、感恩、樂觀的生活態(tài)度，幫助患者回避轉(zhuǎn)為面對，提高主觀幸福感。通過幫助患者尋找不良情緒問題、不良情緒產(chǎn)生的依據(jù)，解決現(xiàn)有問題并引導(dǎo)患者建立積極的理性信念、強(qiáng)化理性信念；幫助患者回憶生活過往美好事物，把回避轉(zhuǎn)為積極應(yīng)對方式，學(xué)會感恩他人對自己的幫助等方式提高了患者幸福感，并因此提升患者生活質(zhì)量。在提高患者依從性及自我管理能力基礎(chǔ)上護(hù)理質(zhì)量得到提升，因而能更好地控制患者病情進(jìn)展，從而降低了患者并發(fā)癥率與再入院率。

綜上所述，幸福PERMA模式聯(lián)合PBL式健康教育在慢性腎臟病患者中的應(yīng)用效果良好，可改善患者心理健康狀態(tài)，提高其自我管理能力、治療依從性，減輕患者自我感受負(fù)擔(dān)，提高生活質(zhì)量，并降低并發(fā)癥發(fā)生率及再入院率。

參 考 文 獻(xiàn)

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本文編輯：董永陽" 2023-09-21收稿