【摘" 要】

目的：探討循證理念下的危機(jī)干預(yù)模式在預(yù)防血液透析患者導(dǎo)管相關(guān)感染中的應(yīng)用效果。方法：選取2020年9月1日～2022年10月31日進(jìn)行血液透析治療的80例患者作為研究對象，將2020年9月1日～2021年9月30日入院的40例作為常規(guī)組，實(shí)施常規(guī)護(hù)理；2021年10月1日～2022年10月31日入院的40例作為觀察組，在常規(guī)組基礎(chǔ)上采用基于循證理念的危機(jī)干預(yù)模式。比較兩組臨床指標(biāo)（包括住院時(shí)間、置管時(shí)間）、自我管理能力（采用血液透析患者自我管理量表）、風(fēng)險(xiǎn)因素指標(biāo)控制合格情況［包括血紅蛋白（Hb）、糖化血紅蛋白（HbA1c）及白蛋白（ALB）］及導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)生情況。結(jié)果：觀察組住院時(shí)間、置管時(shí)間均短于常規(guī)組（P＜0.01），自我管理能力中伙伴關(guān)系、問題解決、執(zhí)行自我護(hù)理及情緒處理評分均優(yōu)于常規(guī)組（P＜0.01），Hb、HbA1c及ALB的控制情況均優(yōu)于常規(guī)組（P＜0.05），導(dǎo)管相關(guān)血流感染總發(fā)生率低于常規(guī)組（P＜0.05）。結(jié)論：循證理念下的危機(jī)干預(yù)模式對預(yù)防血液透析患者導(dǎo)管相關(guān)感染具有較好的臨床效果，可提高患者自我管理能力和風(fēng)險(xiǎn)因素指標(biāo)控制合格率，降低導(dǎo)管相關(guān)性感染率。

【關(guān)鍵詞】

循證理念；危機(jī)干預(yù)；血液透析；導(dǎo)管；感染

中圖分類號：R473.55" 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B" DOI：10.3969/j.issn.1006-7256.2024.20.039" 文章編號：1006-7256（2024）20-0129-03

血流感染是血液透析患者住院、發(fā)病和死亡的重要原因，消除血液透析環(huán)境中的血流感染一直是疾病控制和預(yù)防的重點(diǎn)［1］。血液透析環(huán)境中導(dǎo)管護(hù)理是預(yù)防血液感染的核心干預(yù)措施，并已被證明可有效減少導(dǎo)管相關(guān)血流感染。臨床有使用抗生素封管方案來對導(dǎo)管進(jìn)行消毒，治療感染并避免不必要的導(dǎo)管手術(shù)，但是這種治療方法會導(dǎo)致患者出現(xiàn)抗生素耐藥性，甚至產(chǎn)生某些毒性更強(qiáng)的病原體，使患者臨床病情惡化。導(dǎo)管相關(guān)血流感染是終末期腎病人群發(fā)病率和病死率的主要來源［2］，預(yù)防性護(hù)理的核心是適當(dāng)?shù)膶?dǎo)管維護(hù)、感染控制措施及在患者過渡到其他通道時(shí)及早移除設(shè)備。循證理念是指根據(jù)基于證據(jù)的實(shí)現(xiàn)，可以根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行不斷更進(jìn)，結(jié)合危機(jī)干預(yù)模式對血液透析患者進(jìn)行導(dǎo)管相關(guān)感染預(yù)防［3-4］。本研究主要探討循證理念下的危機(jī)干預(yù)模式在預(yù)防血液透析患者導(dǎo)管相關(guān)感染中的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1" 資料與方法

1.1" 臨床資料" 選取2020年9月1日～2022年10月31日在我院進(jìn)行血液透析治療的80例患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者自愿接受本院的長期治療，且治療時(shí)間≥3個(gè)月；②年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者不同意治療方案或中途結(jié)束治療；②患者合并有惡性腫瘤；③患者有重要臟器受損；④患者有認(rèn)知障礙或精神疾病，無法進(jìn)行正常交流。將2020年9月1日～2021年9月30日入院的40例作為常規(guī)組，2021年10月1日～2022年10月31日入院的40例作為觀察組。常規(guī)組男18例、女22例，年齡25～60（42.34±5.35）歲；受教育程度：高中及以下29例、大專及以上11例。觀察組男21例、女19例，年齡24～60（43.21±5.77）歲；受教育程度：高中及以下30例、大專及以上10例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會通過?；颊呒凹覍倭私獠⒑炇鹬橥鈺?。

1.2" 方法

1.2.1" 常規(guī)組" 實(shí)施常規(guī)干預(yù)。減少病房人員流動，保證病房衛(wèi)生清潔，定時(shí)記錄患者臨床指標(biāo)，治療期間給予無菌操作等措施，所有患者均持續(xù)護(hù)理2個(gè)月。

1.2.2" 觀察組" 在常規(guī)組基礎(chǔ)上采用循證理念下的危機(jī)干預(yù)模式，具體措施如下。①成立小組：小組成員由1名主任醫(yī)師、1名護(hù)士長和2名經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)理人員組成。小組成員結(jié)合院方實(shí)際和既往病例，循證制訂血液凈化的規(guī)范流程，并結(jié)合護(hù)理過程中會出現(xiàn)的危機(jī)進(jìn)行相關(guān)干預(yù)，制訂好干預(yù)操作后，對護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)考核，考核合格后開始對患者實(shí)施干預(yù)護(hù)理，并定期對護(hù)理人員進(jìn)行考核，使其熟練掌握對血液透析患者進(jìn)行導(dǎo)管護(hù)理的處理流程，嚴(yán)格監(jiān)測各項(xiàng)指標(biāo)。小組成員對護(hù)理人員進(jìn)行危機(jī)干預(yù)培訓(xùn)，加強(qiáng)血液透析患者糖尿病、低蛋白血癥、腎性貧血、傳染病等護(hù)理操作的訓(xùn)練。對護(hù)理人員進(jìn)行理論培訓(xùn)，以預(yù)防中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染，對感控過程標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程及各種核查表做到熟背于心，不斷強(qiáng)化護(hù)理人員技能。一旦出現(xiàn)突發(fā)情況，要及時(shí)進(jìn)行正確無菌處理，迅速報(bào)告醫(yī)生，并每隔1周對護(hù)理中存在和發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行總結(jié)，對護(hù)理流程進(jìn)行不斷完善。②無菌操作質(zhì)量管控和危機(jī)干預(yù)：a.手部衛(wèi)生處理。對護(hù)理人員實(shí)施嚴(yán)格的手部衛(wèi)生管理，要求護(hù)士定點(diǎn)洗手，做好殺菌消毒，保證需要進(jìn)行交叉護(hù)理時(shí)，進(jìn)行二次消毒，不可直接對不同患者進(jìn)行一次消毒操作。b.穿刺位置護(hù)理。在實(shí)施穿刺操作時(shí)，要根據(jù)患者的具體情況遵醫(yī)囑進(jìn)行穿刺，一般首選為頸內(nèi)靜脈穿刺，穿刺前做好無菌區(qū)的消毒，以穿刺點(diǎn)為中心，半徑15 cm內(nèi)均需消毒。c.導(dǎo)管護(hù)理。護(hù)理人員需定期開展導(dǎo)管護(hù)理工作，檢查導(dǎo)管具體情況，避免出現(xiàn)脫落、滑動等情況，增加靜脈管口的消毒次數(shù)，將消毒時(shí)間控制在5 min內(nèi)，避免暴露過長時(shí)間，消毒后要注意及時(shí)將導(dǎo)管中殘留的凝塊等抽出?；颊哐和肝鐾瓿芍螅瑢?dǎo)管進(jìn)行消毒，使用肝素鹽水封管，覆蓋無菌肝素帽蓋，之后包裹無菌紗布。在整個(gè)護(hù)理過程中要注意患者置管部位的皮膚情況，觀察是否出現(xiàn)紅腫、滲液等癥狀，護(hù)理完成后也需定時(shí)對患者體溫和穿刺部位進(jìn)行檢查，一旦患者出現(xiàn)不良情況，需要及時(shí)報(bào)告，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用抗生素來預(yù)防感染。若患者在透析中出現(xiàn)了發(fā)熱、畏寒癥狀，可能存在感染，需要及時(shí)進(jìn)行換藥消毒處理。③健康教育：提升患者對血液透析的認(rèn)知水平，使其不斷學(xué)習(xí)，豐富自身的保健知識，護(hù)理人員可以定期對患者進(jìn)行健康教育，使患者了解長期使用血液透析導(dǎo)管的相關(guān)感染風(fēng)險(xiǎn)及導(dǎo)管的自我護(hù)理，加強(qiáng)患者對護(hù)理流程的熟悉程度，從而減輕患者心理負(fù)擔(dān)，增強(qiáng)治療信心，并對患者的不良生活習(xí)慣進(jìn)行干預(yù)，積極培養(yǎng)良好的生活習(xí)慣。護(hù)理人員需提升對患者心理健康的關(guān)注度，引導(dǎo)患者客觀看待疾病和護(hù)理，囑家屬多給予患者關(guān)愛和支持，幫助患者采用不同手段進(jìn)行放松和冥想，以降低焦慮感，改善患者治療心態(tài)。所有患者均持續(xù)護(hù)理2個(gè)月。

1.3" 觀察指標(biāo)" ①臨床指標(biāo)：包括住院時(shí)間、導(dǎo)管置管時(shí)間。②自我管理能力：采用血液透析患者自我管理量表［5］評估兩組自我管理能力，包括伙伴關(guān)系、問題解決、執(zhí)行自我護(hù)理及情緒處理4個(gè)維度，采取Likert 4級評分，分值越高表示自我管理能力越好。③風(fēng)險(xiǎn)因素指標(biāo)控制合格情況：血液透析患者每個(gè)月檢測血紅蛋白（Hb）、糖化血紅蛋白（HbA1c）及白蛋白（ALB）指標(biāo)水平，Hb≥110 g/L、HbA1c≤7％、ALB≥40～60 g/L為合格［6］。④導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)生情況：導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)生標(biāo)準(zhǔn)包括出口感染、隧道感染及其他類型感染?？偘l(fā)生率（%）＝（出口感染例數(shù)＋隧道感染例數(shù)＋其他類型感染例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4" 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法" 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料如臨床指標(biāo)、自我管理能力等以x±s表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料如風(fēng)險(xiǎn)因素指標(biāo)控制合格率、導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)生率等以例數(shù)、百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2" 結(jié)果

2.1" 兩組臨床指標(biāo)比較" 見表1。

2.2" 兩組自我管理能力比較" 見表2。

2.3" 兩組Hb、HbA1c、ALB控制合格情況比較" 見表3。

2.4" 兩組導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)生情況比較" 見表4。

3" 討論

血液透析是臨床用于治療腎衰竭患者的主要療法，患者需血管通路接受維持性血液透析，主要通過動靜脈瘺或中心靜脈導(dǎo)管來操作。導(dǎo)管的使用與臨床患者并發(fā)癥頻發(fā)（如靜脈狹窄、感染等）有著重要關(guān)系。導(dǎo)管進(jìn)入靜脈腔并與靜脈壁反復(fù)接觸導(dǎo)致創(chuàng)傷，或留置導(dǎo)管中自產(chǎn)胞外多糖基質(zhì)中的不可逆黏附和自給自足的微生物菌落都會引發(fā)嚴(yán)重感染［7］。盡管中心靜脈導(dǎo)管的使用在臨床具有重大爭議，但其對腎衰竭患者治療是不可或缺的，故針對導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防和解決方案的制訂，盡力消除血液透析環(huán)境中的血流感染一直是疾病控制和預(yù)防的重點(diǎn)。導(dǎo)管移除和延遲置換能夠消除感染源，改善感染結(jié)局，但這種方法也會增加血管通路狹窄、血栓形成或兩者兼而有之，甚至增加中央靜脈通路失敗。但是上述問題可以通過對血液透析患者進(jìn)行干預(yù)手段來降低發(fā)生率。故本研究選取80例血液透析患者為研究對象，探討循證理念下的危機(jī)干預(yù)模式在預(yù)防血液透析患者導(dǎo)管相關(guān)感染中的應(yīng)用干預(yù)效果。

本研究結(jié)果顯示，觀察組臨床指標(biāo)中住院時(shí)間、導(dǎo)管置管時(shí)間及風(fēng)險(xiǎn)因素指標(biāo)中Hb、HbA1c、ALB控制合格率均優(yōu)于常規(guī)組（P＜0.05，P＜0.01），導(dǎo)管相關(guān)血流感染總發(fā)生率低于常規(guī)組（P＜0.05），說明降低護(hù)理人員使用導(dǎo)管的風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率和加強(qiáng)導(dǎo)管護(hù)理是減少血流感染的關(guān)鍵組成部分。護(hù)理人員注意適當(dāng)?shù)貙?dǎo)管出口部位進(jìn)行護(hù)理，并進(jìn)行合理消毒，在更換出口部位導(dǎo)管和敷料時(shí)進(jìn)行嚴(yán)格的控菌處理是護(hù)理中的核心干預(yù)措施。循證理念下的危機(jī)干預(yù)模式結(jié)合院方實(shí)際情況，并對臨床出現(xiàn)問題制訂合理有效的解決方案，從而使血液透析過程中的導(dǎo)管護(hù)理不斷進(jìn)行完善。在培訓(xùn)和實(shí)踐過程中，不斷提升護(hù)理人員的操作水平和院感能力，縮短置管時(shí)間，可有效降低患者導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的發(fā)生率。

本研究結(jié)果顯示，觀察組自我管理能力中伙伴關(guān)系、問題解決、執(zhí)行自我護(hù)理及情緒處理評分均高于常規(guī)組（P＜0.01），說明循證理念下的危機(jī)干預(yù)模式切實(shí)推進(jìn)血液透析過程中的感染防控護(hù)理操作，降低患者導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)生率，從而提升患者對于護(hù)理效果的認(rèn)同感，且護(hù)理人員在護(hù)理過程中不斷強(qiáng)化患者對于血液透析的健康教育，從而提升患者的認(rèn)知水平，使之可以主動配合護(hù)理人員進(jìn)行置管、拔管和換管操作，并全面提高患者的健康生活水平，從而加強(qiáng)患者的自我管理能力。導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生率是血液透析導(dǎo)管中的常見并發(fā)癥，住院、傳染病會診、尋找轉(zhuǎn)移性并發(fā)癥和系統(tǒng)治療策略可將嚴(yán)重和可能危及生命的后果的風(fēng)險(xiǎn)降至最低。本研究中使用循證理念下的危機(jī)干預(yù)模式對預(yù)防血液透析患者導(dǎo)管相關(guān)感染進(jìn)行干預(yù)具有較好的臨床效果，適當(dāng)?shù)膶?dǎo)管護(hù)理和感染控制程序是預(yù)防感染的第一步，但仍有部分患者發(fā)生感染情況，分析為可能是在插管后導(dǎo)管觀察或是更換敷料時(shí)出現(xiàn)部分紕漏，可以在以后的研究中進(jìn)行進(jìn)一步研究，加強(qiáng)預(yù)防醫(yī)學(xué)技術(shù)，以期為臨床提供參考依據(jù)。

綜上所述，循證理念下的危機(jī)干預(yù)模式對預(yù)防血液透析患者導(dǎo)管相關(guān)感染具有較好的臨床效果，可以提高患者自我管理能力和風(fēng)險(xiǎn)因素指標(biāo)控制合格率，并降低導(dǎo)管相關(guān)性感染率。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］" 林麗玉，許麗春，張鑫，等.血液透析患者中心靜脈導(dǎo)管發(fā)生相關(guān)血流感染危險(xiǎn)因素的Meta分析［J］.中華護(hù)理雜志，2021，56（10）：1478-1484.

［2］賴貽旺，張竹華，陳貴遼，等.TGF-β1/Smads信號通路激活與血液透析導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的關(guān)聯(lián)［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2022，32（16）：2420-2424.

［3］鐘翠萍，彭愛梅.基于循證理念的臨床護(hù)理路徑對肺癌放療患者癌因性疲乏、治療依從性及生存質(zhì)量的影響［J］.護(hù)理實(shí)踐與研究，2018，15（1）：102-104.

［4］韋微光，陳嘉怡.基于循證理念構(gòu)建自體動靜脈內(nèi)瘺管理方案在血液透析患者中的應(yīng)用［J］.中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2022，19（36）：165-169.

［5］李慧，曹迎東，姜亞芳，等.血液透析患者自我管理量表的引進(jìn)及信效度檢測［J］.中華護(hù)理雜志，2015，50（11）：1392-1395.

［6］李鴻博.維持性血液透析患者自體動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素分析及風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型的構(gòu)建［J］.中國血液凈化，2023，22（11）：861-865.

［7］尚新芳，薛蓉，任麗平.化療患者留置經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管后導(dǎo)管相關(guān)性感染的危險(xiǎn)因素［J］.中國感染與化療雜志，2022，22（2）：151-155.

本文編輯：姜立會" 2023-12-02收稿