【摘" 要】

目的：探討前列腺增生（BPH）患者經(jīng)尿道前列腺綠激光汽化術(shù)（PVP）后導(dǎo)尿管拔除前膀胱灌注生理鹽水的效果。方法：選取2020年9月1日～2021年12月31日就診于泌尿外科行PVP的180例BPH患者作為研究對(duì)象，應(yīng)用單盲法隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組各90例。實(shí)驗(yàn)組拔除導(dǎo)尿管前采用膀胱沖洗器灌注生理鹽水200～250 ml（或出現(xiàn)嚴(yán)重尿意）后再緩慢拔除導(dǎo)尿管，對(duì)照組采用常規(guī)拔除導(dǎo)尿管法，用注射器將空虛狀態(tài)膀胱的氣囊內(nèi)注射用水抽盡后，緩慢拔除導(dǎo)尿管。比較兩組拔管時(shí)及首次排尿時(shí)的疼痛程度［采用數(shù)字評(píng)價(jià)量表（NRS）］、排尿等待時(shí)間、排尿滿意度、術(shù)前及排尿前焦慮程度［采用漢密頓焦慮量表（HAMA）］。結(jié)果：兩組拔管時(shí)疼痛、首次排尿時(shí)疼痛及術(shù)前HAMA評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；實(shí)驗(yàn)組術(shù)后首次排尿等待時(shí)間短于對(duì)照組（Plt;0.01），首次排尿滿意度評(píng)分高于對(duì)照組（Plt;0.05），排尿前HAMA評(píng)分低于對(duì)照組（Plt;0.05）。結(jié)論：BPH患者行PVP術(shù)后導(dǎo)尿管拔除前膀胱灌注生理鹽水可縮短首次排尿等待時(shí)間，提高患者滿意度，減輕排尿焦慮。

【關(guān)鍵詞】

前列腺增生；經(jīng)尿道前列腺綠激光汽化術(shù)；膀胱灌注；導(dǎo)尿管拔除

中圖分類號(hào)：R473.6" 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B" DOI：10.3969/j.issn.1006-7256.2024.20.038" 文章編號(hào)：1006-7256（2024）20-0126-03

［基金項(xiàng)目］天津市人民醫(yī)院科研項(xiàng)目（編號(hào)：2020YJHL029）。

前列腺增生（BPH）是老年男性常見病，研究表明其發(fā)病率會(huì)隨著年齡的增加而逐漸升高，在60歲老年男性人群中發(fā)病率已過半，且在80歲老年男性人群中發(fā)病率高達(dá)83%，是老年男性下尿路癥狀最常見的原因之一，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量［1］。BPH主要表現(xiàn)為膀胱刺激征及因增生前列腺阻塞尿路產(chǎn)生的梗阻性癥狀。膀胱刺激征主要表現(xiàn)為尿頻、尿急、夜尿增多、急迫性尿失禁等；排尿梗阻癥狀主要以排尿無力、尿線變細(xì)和尿滴瀝、血尿、尿潴留為主，不及時(shí)治療，嚴(yán)重時(shí)會(huì)出現(xiàn)感染、腎盂積水、尿毒癥等并發(fā)癥。經(jīng)濟(jì)、有效的BPH治療方法，對(duì)提高患者生活質(zhì)量具有重要意義。由于合并多種內(nèi)科疾病的老年患者逐漸增多，且全身?xiàng)l件相對(duì)較差，對(duì)手術(shù)治療的耐受度有所減弱，經(jīng)尿道前列腺綠激光汽化術(shù)（PVP）治療BPH療效及安全性已被研究證實(shí)［2］。PVP可縮小良性前列腺增生癥患者前列腺體積，改善尿動(dòng)力學(xué)及臨床癥狀，提高手術(shù)效果，降低術(shù)后勃起功能障礙發(fā)生率。PVP術(shù)后一般需留置導(dǎo)尿管3～5 d，部分患者拔除導(dǎo)尿管后可能因膀胱頸和尿道水腫、膀胱內(nèi)血塊堵塞等原因，出現(xiàn)排尿困難甚至尿潴留，增加患者身心痛苦和經(jīng)濟(jì)損失。傳統(tǒng)方式在導(dǎo)尿管拔除時(shí)由于抽吸三腔導(dǎo)尿管水囊后的縱皺易劃傷尿道黏膜，導(dǎo)致患者疼痛，精神緊張，出現(xiàn)膀胱刺激征、血尿等不良反應(yīng)。據(jù)報(bào)道，約94%的男性患者在拔除導(dǎo)尿管過程中有不同程度的不適感，且常規(guī)拔除導(dǎo)尿管后往往采用自然飲水法，依靠患者自身尿液評(píng)估排尿情況，可能導(dǎo)致排尿狀況評(píng)估延后，因排尿感及炎性刺激等因素持續(xù)存在，造成患者欲排尿卻不能，甚至需重新留置導(dǎo)尿管，增加患者焦慮情緒的同時(shí)也加重了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［3］。且以往多項(xiàng)改良拔除導(dǎo)尿管方法繁瑣，雖具有良好效果但一定程度上增加了臨床醫(yī)療成本、患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及護(hù)理人員工作量［4-6］。灌注拔管具有操作簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)成本低的優(yōu)勢(shì)，本研究在以往灌注拔管研究的基礎(chǔ)上增加了對(duì)患者心理焦慮、排尿滿意度指標(biāo)的收集，效果滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1" 資料與方法

1.1" 臨床資料" 選取2020年9月1日～2021年12月31日就診于泌尿外科行PVP的180例BPH患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡50～86歲；符合BPH診斷及手術(shù)適應(yīng)證，接受PVP；本人（監(jiān)護(hù)人）簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并逼尿肌功能減退、神經(jīng)源性膀胱；合并前列腺癌；合并膀胱頸硬化及尿道狹窄；由前列腺中葉導(dǎo)致的梗阻或中葉明顯突入膀胱；存在尿路感染；存在影響懸吊裝置進(jìn)入前列腺段尿道的情況；術(shù)前存在中樞系統(tǒng)疾病導(dǎo)致的尿失禁；術(shù)前肉眼血尿；術(shù)前存在尿道疼痛；交流困難患者。應(yīng)用單盲法隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組各90例。對(duì)照組年齡56～86（70.39±7.89）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）（24.13±3.19）；前列腺大?。?2.62±25.66）ml；前列腺特異性激素（PSA）（5.47±4.56）ng/ml；中位前列腺特異性癥狀評(píng)價(jià)指標(biāo)（IPSS）23（IQR 20，26）分；中位健康狀況評(píng)分（Qol）5（IQR 4，5）分。實(shí)驗(yàn)組年齡52～84（69.49±7.86）歲；BMI（24.87±3.13）；前列腺體積（59.52±24.14）ml；PSA（5.17±4.19）ng/ml；中位IPSS 23（IQR 20，26）分；中位Qol評(píng)分5（IQR 4，5）分。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過。

1.2" 方法" 對(duì)照組采用常規(guī)拔除導(dǎo)尿管法，用注射器將空虛狀態(tài)膀胱的氣囊內(nèi)注射用水抽盡后，緩慢拔出導(dǎo)尿管；實(shí)驗(yàn)組在尿道口消毒后，行膀胱生理鹽水灌注。使用膀胱沖洗器沿導(dǎo)尿管向膀胱內(nèi)灌注生理鹽水200～250 ml（或出現(xiàn)嚴(yán)重尿意）后停止灌注，過程中如有液體自尿道口溢出則停止灌注，用無菌注射器抽盡導(dǎo)尿管氣囊內(nèi)液體，再進(jìn)行常規(guī)拔管操作。實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組拔管后，指導(dǎo)患者多飲水以增加排尿。分別在術(shù)前（術(shù)前48 h）和首次排尿前完成焦慮情緒評(píng)估，并在兩組術(shù)后拔除導(dǎo)尿管后完成首次排尿疼痛評(píng)分、排尿滿意度評(píng)分及首次排尿等待時(shí)間的記錄。

1.3" 觀察指標(biāo)" ①比較兩組拔管時(shí)及首次排尿時(shí)情況：采用數(shù)字評(píng)價(jià)量表（NRS）作為患者拔管時(shí)、首次排尿時(shí)疼痛評(píng)價(jià)指標(biāo)，由0～10共11個(gè)數(shù)字表示不同程度的疼痛，0表示無痛，1～3表示輕度疼痛，4～6表示中度疼痛，7～9表示重度疼痛，10表示劇痛。采用自制的首次排尿滿意度問卷，評(píng)估首次排尿的滿意程度，問卷包括排尿等待時(shí)間、排尿通暢程度、尿不盡感、尿線變化、間斷排尿現(xiàn)象、用力排尿現(xiàn)象6個(gè)項(xiàng)目，從“惡化”“無變化”“輕度好轉(zhuǎn)”“中度好轉(zhuǎn)”“明顯好轉(zhuǎn)”分別計(jì)1～5分?；颊吒鶕?jù)自身實(shí)際感受填寫分?jǐn)?shù)，分值越高滿意度越高。②比較兩組不同時(shí)間焦慮情緒：采用漢密頓焦慮量表（HAMA）對(duì)患者排尿焦慮情況進(jìn)行評(píng)分，包括14個(gè)項(xiàng)目，分?jǐn)?shù)與患者焦慮程度呈負(fù)相關(guān)。

1.4" 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法" 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析相關(guān)數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用x±s表示，不符合正態(tài)分布的采用中位數(shù)與四分位距（P25，P75）表示；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分比表示，行χ2檢驗(yàn)。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2" 結(jié)果

2.1" 兩組拔管時(shí)及首次排尿時(shí)情況比較" 見表1。

2.2" 兩組不同時(shí)間HAMA評(píng)分比較" 見表2。

3" 討論

圍術(shù)期醫(yī)療質(zhì)量與患者術(shù)后康復(fù)效果相關(guān)，良好的圍術(shù)期醫(yī)療往往能讓患者生理及心理狀況在短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)良好［7］。本研究采用PVP治療BPH，早期前列腺汽化手術(shù)激光功率低、手術(shù)時(shí)間長，隨著激光系統(tǒng)由最初的80 W逐步換代為目前常用的180 WXPS系統(tǒng)，被美國泌尿外科協(xié)會(huì)、歐洲泌尿外科協(xié)會(huì)推薦替代經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）術(shù)式治療BPH［8］。綠激光組織汽化效率明顯提高，每次對(duì)軟組織汽化的滲透深度只有表淺的800 μm，在對(duì)前列腺病變區(qū)域精準(zhǔn)汽化的同時(shí)，還可減少不必要的損傷，包膜處幾乎無血供。多項(xiàng)研究表明其應(yīng)用在前列腺增生手術(shù)中，可降低術(shù)中出血量，術(shù)后并發(fā)癥少，臨床治療效果安全有效［9-10］，且可縮短術(shù)后膀胱沖洗時(shí)間、導(dǎo)尿管留置時(shí)間，使患者盡快恢復(fù)自主排尿，縮短住院時(shí)間［11］。傳統(tǒng)TURP由于手術(shù)切口的炎性反應(yīng)及手術(shù)導(dǎo)致膀胱頸、尿道水腫等問題，在治療后發(fā)生排尿困難、尿潴留風(fēng)險(xiǎn)更高，且30%～40%患者術(shù)后會(huì)發(fā)生尿失禁，主要并發(fā)癥為尿道狹窄和膀胱鏡攣縮，5年后再處理率為3.0%～14.5%，患者術(shù)后生活質(zhì)量較差［12］。

本研究優(yōu)化PVP后拔除導(dǎo)尿管方式，以提高患者術(shù)后療效、減輕心理痛苦、提升滿意度。在導(dǎo)尿管拔除前行膀胱生理鹽水灌注，通過刺激膀胱功能，促進(jìn)患者恢復(fù)自主排尿功能，降低常規(guī)方法拔除導(dǎo)尿管后由于導(dǎo)尿管氣囊生理鹽水抽空，完全充盈的氣囊處于癟陷的狀態(tài)，在氣囊表面出現(xiàn)縱皺而造成患者疼痛、不能自主排尿等一系列問題，同時(shí)也降低了二次導(dǎo)尿風(fēng)險(xiǎn)，減少醫(yī)務(wù)人員的工作量。優(yōu)化后的拔除導(dǎo)尿管方式以提高患者術(shù)后順利排尿率（有排尿需求時(shí)不需要任何誘導(dǎo)方法就能自主排出，為自主排尿成功）為基礎(chǔ)，利用膀胱的生理適應(yīng)性，將拔除導(dǎo)尿管的時(shí)間選取在患者生理鹽水灌注后膀胱充盈或膀胱未充盈但有明顯尿意時(shí)，此時(shí)患者自身排尿反射已建立，醫(yī)護(hù)給予輕量輔助患者就可順利排尿［13］。研究顯示，BPH術(shù)后前列腺存在創(chuàng)面，且尿道黏膜可能因留置導(dǎo)尿管或拔除導(dǎo)尿管過程中發(fā)生損傷，前列腺創(chuàng)面及尿道損傷會(huì)增加術(shù)后炎癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，增加患者尿道疼痛、不能恢復(fù)自主排尿的可能性［14］。本研究中，實(shí)驗(yàn)組將200～250 ml生理鹽水（或最大承受容量lt;200 ml）注入膀胱，灌注的生理鹽水沖洗前列腺窩累積的炎性分泌物，減少炎性分泌物對(duì)前列腺創(chuàng)面的刺激，且減輕拔除導(dǎo)尿管時(shí)由于抽吸氣囊生理鹽水后形成的縱皺對(duì)尿道的損傷，從而減輕拔除導(dǎo)尿管的刺激和疼痛感受。過往改良版拔除導(dǎo)尿管研究方法操作過程較繁瑣，如使用丁卡因膠漿等麻醉藥品，拔管前抬高患者床頭、分離引流袋和導(dǎo)尿管接口充分引流殘余尿液等，或強(qiáng)化對(duì)患者的健康教育，但健康教育的掌握受認(rèn)知、受教育程度、理解能力等的影響，效果因人而異，在一定程度上增加了臨床的醫(yī)療成本、患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)或臨床護(hù)理人員的工作量。本研究在既往膀胱灌注生理鹽水拔除導(dǎo)尿管研究的基礎(chǔ)上增加了患者焦慮及排尿滿意度的觀察指標(biāo)，進(jìn)一步驗(yàn)證BPH患者行PVP后導(dǎo)尿管拔除前膀胱灌注生理鹽水對(duì)患者的疼痛、排尿等待時(shí)間、焦慮及排尿滿意度的影響，探討PVP術(shù)后優(yōu)化導(dǎo)尿管拔除方法的臨床意義。

本研究樣本量為180例，PVP后改良拔除導(dǎo)尿管法僅納入疼痛、首次排尿等待時(shí)間、焦慮程度及排尿滿意度為評(píng)價(jià)指標(biāo)，缺乏拔除導(dǎo)尿管后尿常規(guī)的檢測(cè)，對(duì)炎性指標(biāo)對(duì)比無臨床數(shù)據(jù)，無法評(píng)估該方法對(duì)尿路感染有無影響。本研究僅納入我科行PVP的BPH患者，對(duì)行經(jīng)尿道膀胱病損激光燒灼術(shù)等其他泌尿科常見術(shù)式或長期留置導(dǎo)尿管患者拔除導(dǎo)尿管方法是否適用仍需進(jìn)行進(jìn)一步研究。

綜上所述，BPH患者行PVP后導(dǎo)尿管拔除前膀胱灌注生理鹽水是一種操作簡(jiǎn)單、成本較低，效果較理想的方法，在不過分增加患者醫(yī)療成本、不使用麻醉藥品、不加大臨床護(hù)士工作量的前提下，縮短了患者首次排尿等待時(shí)間，改善了首次排尿焦慮，提高了首次排尿滿意度，降低了由于拔除導(dǎo)尿管后排尿困難需二次導(dǎo)尿的風(fēng)險(xiǎn)，是一種安全、有效、經(jīng)濟(jì)的干預(yù)方法，可進(jìn)一步提高患者對(duì)臨床治療、護(hù)理的滿意度。未來可繼續(xù)研究該方法在尿路感染、泌尿外科不同術(shù)式、不同留置時(shí)間導(dǎo)尿管中的應(yīng)用效果。

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本文編輯：路曉楠" 2024-06-03收稿