【關(guān)鍵詞】

新生兒重癥監(jiān)護(hù)室；早產(chǎn)兒；神經(jīng)發(fā)育；睡眠評(píng)估

中圖分類號(hào)：R473.72" 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B" DOI：10.3969/j.issn.1006-7256.2024.20.028" 文章編號(hào)：1006-7256（2024）20-0100-03

我國(guó)早產(chǎn)兒發(fā)生率呈上升趨勢(shì)，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)和醫(yī)療設(shè)備的不斷升級(jí)，早產(chǎn)兒的存活率大大提高，然而，存活下來(lái)的部分早產(chǎn)兒可能會(huì)患有神經(jīng)功能障礙相關(guān)的疾病。母體子宮為胎兒提供相對(duì)安靜和穩(wěn)定的環(huán)境，自然地限制了過(guò)度的感官刺激，促進(jìn)胎兒良好發(fā)育。早產(chǎn)兒所經(jīng)歷的非典型的感覺(jué)刺激會(huì)對(duì)其大腦發(fā)育產(chǎn)生不利影響，可能會(huì)導(dǎo)致一些長(zhǎng)期的神經(jīng)發(fā)育問(wèn)題，高質(zhì)量的睡眠在促進(jìn)早產(chǎn)兒大腦生長(zhǎng)發(fā)育、疾病康復(fù)及能量?jī)?chǔ)存等方面都發(fā)揮著積極的作用，因此保證充足的睡眠十分重要。而新生兒重癥監(jiān)護(hù)室（NICU）中的強(qiáng)光、噪聲及母嬰分離等因素，使得早產(chǎn)兒的睡眠質(zhì)量較差，甚至?xí)?dǎo)致早產(chǎn)兒睡眠嚴(yán)重不足、睡眠中斷等問(wèn)題，不利于其體格及神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育［1］。為了更好地為早產(chǎn)兒提供高質(zhì)量、完整的睡眠護(hù)理，國(guó)際新生兒護(hù)士協(xié)會(huì)提出了以“睡眠-喚醒狀態(tài)評(píng)估”為核心的睡眠保護(hù)策略。睡眠是一種周期發(fā)生的知覺(jué)的特殊狀態(tài)，因此評(píng)估早產(chǎn)兒的睡眠狀態(tài)，保證早產(chǎn)兒的睡眠周期，減少影響早產(chǎn)兒睡眠的影響因素已經(jīng)成為保障早產(chǎn)兒在NICU健康發(fā)育的主要研究?jī)?nèi)容。NICU護(hù)士在實(shí)施促進(jìn)早產(chǎn)兒睡眠的干預(yù)策略中起著至關(guān)重要的作用，但據(jù)相關(guān)研究結(jié)果可以發(fā)現(xiàn)，NICU護(hù)士對(duì)早產(chǎn)兒睡眠管理的認(rèn)知水平偏低，因此加強(qiáng)相關(guān)醫(yī)護(hù)人員對(duì)早產(chǎn)兒睡眠管理的認(rèn)知迫在眉睫［2-3］。本文主要介紹早產(chǎn)兒睡眠狀態(tài)的評(píng)估方法，總結(jié)促進(jìn)NICU早產(chǎn)兒睡眠質(zhì)量的主要措施，為NICU醫(yī)護(hù)人員在早產(chǎn)兒睡眠質(zhì)量管理方面提供清晰的理論知識(shí)。現(xiàn)綜述如下。

1" 早產(chǎn)兒睡眠狀態(tài)

1.1" 睡眠-清醒狀態(tài)" 首先，早產(chǎn)兒的睡眠狀態(tài)主要分為兩種：活躍睡眠（淺度睡眠）和安靜睡眠（深度睡眠）。早產(chǎn)兒的睡眠周期包括活躍睡眠和安靜睡眠兩個(gè)階段，他們會(huì)在活躍睡眠中入睡，然后進(jìn)入安靜睡眠。一旦在活躍睡眠期間一直受到外界的干擾，就會(huì)無(wú)法達(dá)到安靜睡眠。28～32周的新生兒就可以記錄到休息/活動(dòng)周期，其幾乎持續(xù)處于睡眠狀態(tài)。早產(chǎn)兒的睡眠周期中約80%為活躍睡眠，隨著年齡的增長(zhǎng)，安靜睡眠逐漸增加，活躍睡眠則逐漸減少。足月新生兒的睡眠周期中，活躍睡眠和安靜睡眠各占一半；其次是從睡眠到清醒或從清醒到睡眠的過(guò)渡狀態(tài)，這種過(guò)渡狀態(tài)大致分為三種：昏昏欲睡、發(fā)呆和睡醒過(guò)渡。發(fā)呆通常發(fā)生在新生兒即將醒來(lái)或立即要入睡時(shí)，而睡醒過(guò)渡通常發(fā)生在睡眠結(jié)束新生兒醒來(lái)時(shí)，但也可能發(fā)生在睡眠中間，尤其是早產(chǎn)兒。有研究發(fā)現(xiàn)，與足月兒相比，早產(chǎn)兒處于睡醒過(guò)渡狀態(tài)的時(shí)間更長(zhǎng)，而在昏睡或發(fā)呆狀態(tài)下的時(shí)間較短；最后就是清醒狀態(tài)。

1.2" 睡眠-清醒狀態(tài)評(píng)估方法

1.2.1" 直接行為觀察" 睡眠-清醒狀態(tài)是由神經(jīng)元控制的生理機(jī)制在新生兒中循環(huán)出現(xiàn)的可觀察行為。Dos Santos等［4］的研究表明，行為觀察法與電子設(shè)備監(jiān)測(cè)法得到的早產(chǎn)兒睡眠或清醒狀態(tài)保持很好的一致性。因此，護(hù)士可以通過(guò)觀察早產(chǎn)兒的直接行為反應(yīng)來(lái)確定睡眠-清醒狀態(tài)的變化。為了輔助NICU護(hù)士更加系統(tǒng)和準(zhǔn)確地評(píng)估早產(chǎn)兒的睡眠-清醒狀態(tài)，目前有幾種常用的標(biāo)準(zhǔn)化的評(píng)分系統(tǒng)用于評(píng)估早產(chǎn)兒睡眠和清醒的具體狀態(tài)，分別是新生兒行為評(píng)估量表（NBAS）、早產(chǎn)兒行為評(píng)估（APIB）［5］和安德森行為狀態(tài)量表（ABSS）［6］ 。其中，NBAS主要適用于36～44周齡的嬰兒，評(píng)估3種睡眠狀態(tài)（深度睡眠、淺睡眠、嗜睡）和3種清醒狀態(tài)（安靜清醒、主動(dòng)清醒、哭泣）。APIB和ABSS是專為早產(chǎn)兒開(kāi)發(fā)的睡眠監(jiān)測(cè)量表，其特點(diǎn)是在識(shí)別高危新生兒的獨(dú)特睡眠模式方面更詳細(xì)、更敏感。但是，直接行為觀察需要直接、連續(xù)的觀察，易造成觀察者疲勞。因此，直接行為觀察可能只適合短期使用。

1.2.2" 電子設(shè)備監(jiān)測(cè)" 活動(dòng)記錄儀是評(píng)估早產(chǎn)兒睡眠-清醒狀態(tài)的合適工具，它可以記錄早產(chǎn)兒在清醒和睡眠期間的手腕運(yùn)動(dòng)，記錄的數(shù)據(jù)會(huì)被傳送到電腦上，隨后可以對(duì)其進(jìn)行分析，以量化在清醒和睡眠的間隔期間的活動(dòng)與清醒狀態(tài)［7］；Unno等［8］的研究是使用定制的腕帶安全帶連接在腳踝的兩側(cè)，監(jiān)測(cè)每分鐘肢體的活動(dòng)，通過(guò)上傳的數(shù)據(jù)分析來(lái)評(píng)估睡眠-清醒狀態(tài)。但是手腕和腳踝活動(dòng)記錄儀會(huì)在一定程度上限制自主活動(dòng)，引起不適，而且對(duì)于早期肌張力偏弱的早產(chǎn)兒，記錄數(shù)據(jù)也可能會(huì)出現(xiàn)偏差，目前已有研究表明，可以使用攝像機(jī)監(jiān)測(cè)早產(chǎn)兒睡眠，通過(guò)視頻提取早產(chǎn)兒的面部特征，經(jīng)過(guò)圖像模型分析睡眠-清醒狀態(tài)［9］。

2" 促進(jìn)早產(chǎn)兒睡眠的干預(yù)措施

2.1" 環(huán)境管理" 首先要改善的是NICU的噪聲和光線問(wèn)題，避免早產(chǎn)兒暴露于強(qiáng)噪聲和強(qiáng)光的環(huán)境中。美國(guó)兒科學(xué)會(huì)建議NICU的噪聲必須保持控制在45 dB以下，醫(yī)護(hù)人員的聲音需要盡可能低，對(duì)于電子設(shè)備盡可能實(shí)施“無(wú)線技術(shù)”，房間設(shè)備報(bào)警及時(shí)處理，可以使用噪聲監(jiān)測(cè)儀器長(zhǎng)時(shí)間監(jiān)測(cè)房間的噪聲；此外，沙莎等［10］研發(fā)了一種模擬媽媽子宮環(huán)境的輔助設(shè)備，采用高分子玉米纖維軟體襯墊，模擬胎兒被子宮包圍的觸覺(jué)刺激；通過(guò)播放母親心音，模擬宮內(nèi)聽(tīng)覺(jué)刺激；配備可調(diào)節(jié)式眼罩，降低光線強(qiáng)度；通過(guò)“上升”或“下降”按鍵實(shí)現(xiàn)早產(chǎn)兒頭部抬高或降低，加強(qiáng)體位管理，很大程度改善了NICU的噪聲和光線問(wèn)題，避免早產(chǎn)兒暴露于噪聲和光線過(guò)強(qiáng)的環(huán)境中。宮內(nèi)環(huán)境模擬艙的使用可以為早產(chǎn)兒提供安全感，維持其生理性的穩(wěn)定，根據(jù)患兒胎齡情況選擇照明時(shí)間，促進(jìn)早產(chǎn)兒建立晝夜節(jié)律，縮短清醒總時(shí)長(zhǎng)。

2.2" 輔助措施

2.2.1" 音樂(lè)干預(yù)" 目前關(guān)于音樂(lè)干預(yù)對(duì)早產(chǎn)兒睡眠效果的促進(jìn)效果尚無(wú)定論。嚴(yán)愷等［11］通過(guò)觀察音樂(lè)對(duì)早產(chǎn)兒腦電波活動(dòng)的影響，發(fā)現(xiàn)音樂(lè)干預(yù)可以減少早產(chǎn)兒睡眠中斷次數(shù)，延長(zhǎng)睡眠時(shí)間，將早教播放機(jī)放于暖箱內(nèi)，播放抒情版勃拉姆斯搖籃曲，每天播放1次，每次持續(xù)6 h，干預(yù)48 h后使用腦電圖監(jiān)測(cè)連續(xù)6 h，專職的電生理技師通過(guò)腦功能監(jiān)測(cè)儀來(lái)觀察腦電波活動(dòng)，從而判斷早產(chǎn)兒的安靜睡眠周期。Kobus等［12］研究也發(fā)現(xiàn)，音樂(lè)干預(yù)可以促進(jìn)早產(chǎn)兒的睡眠，其中包括演奏師演奏音樂(lè)、父母現(xiàn)場(chǎng)演唱、錄制海洋的聲音，還有儀器播放的搖籃曲，而父母演唱和對(duì)早產(chǎn)兒的睡眠有更顯著的作用，早產(chǎn)兒對(duì)父母的聲音是有識(shí)別的，他們?cè)谔簳r(shí)期就可以聽(tīng)到父母的聲音，因此在音樂(lè)干預(yù)中父母是不可或缺的角色。

2.2.2" 父母參與式護(hù)理" NICU應(yīng)改變嚴(yán)格的探視制度，鼓勵(lì)父母參與至早產(chǎn)兒的護(hù)理中，最常見(jiàn)的方式是袋鼠式護(hù)理。袋鼠式護(hù)理也稱皮膚接觸式護(hù)理，具體是指父母以袋鼠照顧幼崽的方式將早產(chǎn)兒以垂直姿勢(shì)貼在其胸口，與皮膚直接接觸，提供他們所需要的溫暖及安全感。袋鼠護(hù)理期間，早產(chǎn)兒可以感受到父母的溫度、呼吸和聲音，可以使早產(chǎn)兒的血氧飽和度和呼吸頻率變得更加穩(wěn)定，可以通過(guò)撫摸的手法為早產(chǎn)兒帶來(lái)舒適感，從而增加早產(chǎn)兒的深度睡眠時(shí)間。有研究表明，母親和新生兒的產(chǎn)后皮膚接觸也可以提高純母乳喂養(yǎng)率，進(jìn)一步促進(jìn)早產(chǎn)兒的生長(zhǎng)發(fā)育［13］。其中袋鼠護(hù)理配合音樂(lè)療法會(huì)達(dá)到更好的效果［14］。

2.2.3" 放松技術(shù)" 放松技術(shù)包括撫觸和盆浴技術(shù)。在早產(chǎn)兒出生后，NICU護(hù)士會(huì)采用科學(xué)的方式對(duì)病情穩(wěn)定的早產(chǎn)兒進(jìn)行皮膚按摩，這種方法被稱為撫觸護(hù)理。醫(yī)護(hù)人員在進(jìn)行撫觸護(hù)理前需評(píng)估早產(chǎn)兒的病情狀態(tài)，當(dāng)其病情穩(wěn)定、無(wú)撫觸禁忌證且處于清醒狀態(tài)下，一般是在喂養(yǎng)前或者喂養(yǎng)后1 h，先將其置于仰臥位，并對(duì)其身體前部進(jìn)行按摩，按摩早產(chǎn)兒的背部時(shí)，需保持俯臥位，按摩方法包括觸覺(jué)（皮膚撫摸）和動(dòng)覺(jué)（關(guān)節(jié)屈曲和伸展），通過(guò)撫觸可以改善早產(chǎn)兒的睡眠-清醒狀態(tài)，并增加他們的睡眠時(shí)間［15-16］。盆浴是一種更安全、更愉悅、舒適的沐浴方式，是健康早產(chǎn)兒的推薦沐浴方式，沐浴在25～26 ℃的室溫下進(jìn)行，濕度為40%，浴缸的水位設(shè)定在9～12 cm或覆蓋早產(chǎn)兒的肩膀，沐浴時(shí)間控制在4～5 min。盆浴會(huì)增加早產(chǎn)兒的舒適度，維持其心率穩(wěn)定，有助于防止熱力學(xué)不穩(wěn)定、壓力和生理參數(shù)的損傷，從而促進(jìn)NICU早產(chǎn)兒的睡眠［17］。

2.2.4" 體位管理" 早產(chǎn)兒神經(jīng)、肌肉發(fā)育不成熟，經(jīng)常處于被動(dòng)臥位，但在保溫箱中為了護(hù)理需要長(zhǎng)期被置于仰臥位，可能存在損傷神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)。早產(chǎn)兒的四肢由于重力的作用而處于伸展?fàn)顟B(tài)，特別是肌張力稍弱的早產(chǎn)兒，會(huì)增加不安全感，減少了自我安撫的行為，從而使睡眠中斷，所以體位管理對(duì)促進(jìn)早產(chǎn)兒睡眠有積極的作用。NICU體位管理中最常見(jiàn)的方式是鳥(niǎo)巢式護(hù)理，護(hù)士使用毛巾、無(wú)菌布或其他材料在嬰兒周?chē)谱黝愃气B(niǎo)巢的工具，旨在模擬胎兒在母親子宮內(nèi)的環(huán)境，重新體驗(yàn)到在母胎中的舒適感，讓新生兒保持他們特有的舒適體位（中線屈曲位），且有觸壁感，以緩解早產(chǎn)兒的不適感。有研究表明，鳥(niǎo)巢式護(hù)理聯(lián)合音樂(lè)療法可穩(wěn)定早產(chǎn)兒生命體征，延長(zhǎng)早產(chǎn)兒睡眠時(shí)間，促進(jìn)神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育［18］；有研究表明，鳥(niǎo)巢式護(hù)理聯(lián)合俯臥位可有效提高早產(chǎn)兒睡眠質(zhì)量，維持體溫穩(wěn)定，減輕早產(chǎn)兒的不適感，有助于早產(chǎn)兒后期的生長(zhǎng)發(fā)育［19］。目前有研究表明，使用體位支撐工具如吊床可以增加早產(chǎn)兒的舒適度，改善睡眠周期［20］。吊床體位有效地模仿了胎兒在子宮內(nèi)的屈曲姿勢(shì)，幫助嬰兒保持雙臂和雙腿靠近身體中線的自然蜷曲姿勢(shì)，更好地保持頭部處于中線，營(yíng)造了溫暖、安全、舒適的環(huán)境，有利于穩(wěn)定早產(chǎn)兒的生命體征，提高睡眠質(zhì)量。吊床中的早產(chǎn)兒能夠雙手觸及面部，促進(jìn)手部和頭部互動(dòng)，能夠吸吮到手指或拳頭，增強(qiáng)了口腔滿足感，同時(shí)垂體激素分泌增多，特別是生長(zhǎng)激素的分泌達(dá)到高峰，使消化能力增強(qiáng)，從而促進(jìn)生長(zhǎng)發(fā)育。然而，對(duì)于吊床的使用也需注意的是僅限于短期和特定情況下使用，長(zhǎng)期依賴吊床可能會(huì)影響早產(chǎn)兒的骨骼發(fā)育和睡眠習(xí)慣。使用吊床時(shí)，要確保搖晃的頻率和幅度適中，避免對(duì)早產(chǎn)兒的大腦和脊椎造成損傷。總之，在醫(yī)療專業(yè)人員的指導(dǎo)下合理使用吊床體位，可以為早產(chǎn)兒提供更好的睡眠環(huán)境和生長(zhǎng)發(fā)育條件。

2.3" 組建睡眠管理團(tuán)隊(duì)" 醫(yī)護(hù)人員在NICU承擔(dān)著照護(hù)早產(chǎn)兒的主要角色，在實(shí)施促進(jìn)早產(chǎn)兒睡眠的干預(yù)策略中起著至關(guān)重要的作用。有研究表明［2］，醫(yī)護(hù)人員在臨床護(hù)理工作中更注重于早產(chǎn)兒疾病的診斷，治療和護(hù)理，對(duì)其睡眠狀態(tài)關(guān)注度不高，在臨床中對(duì)早產(chǎn)兒進(jìn)行治療操作時(shí)，不能很好地判斷早產(chǎn)兒的睡眠狀態(tài)，導(dǎo)致他們經(jīng)常性地睡眠中斷，因此在科室內(nèi)可以組建一支睡眠保護(hù)管理團(tuán)隊(duì)，定期對(duì)科室內(nèi)的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行早產(chǎn)兒睡眠管理培訓(xùn)，讓他們認(rèn)識(shí)到睡眠保護(hù)的重要性，學(xué)會(huì)觀察早產(chǎn)兒的睡眠狀態(tài)，對(duì)于一些非必要規(guī)定時(shí)間內(nèi)的操作，可以通過(guò)判斷早產(chǎn)兒的睡眠狀態(tài)后再?zèng)Q定是否需要進(jìn)行；團(tuán)隊(duì)人員及時(shí)查閱國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，以了解最新的睡眠管理策略，根據(jù)科室情況制訂睡眠管理的相關(guān)護(hù)理規(guī)范；在對(duì)早產(chǎn)兒父母進(jìn)行健康教育時(shí)可增加睡眠知識(shí)，鼓勵(lì)他們?cè)谧≡浩陂g參與睡眠發(fā)展計(jì)劃的實(shí)施，出院前通過(guò)教育手冊(cè)和教育視頻等途徑對(duì)早產(chǎn)兒父母進(jìn)行健康教育，有助于解決早產(chǎn)兒睡眠不佳和哭鬧問(wèn)題［21］ 。

3" 小結(jié)

睡眠作為早產(chǎn)兒出生早期主要的行為狀態(tài)，與呼吸、喂養(yǎng)同等重要，保證足夠且有效的睡眠不僅可以促進(jìn)早產(chǎn)兒的生長(zhǎng)發(fā)育，還能夠降低神經(jīng)功能障礙等相關(guān)疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。進(jìn)行早產(chǎn)兒睡眠管理，準(zhǔn)確判斷早產(chǎn)兒睡眠狀態(tài)，根據(jù)他們目前的狀態(tài)調(diào)整護(hù)理時(shí)間，選擇早產(chǎn)兒清醒時(shí)期進(jìn)行相關(guān)護(hù)理工作，避免或減少干擾早產(chǎn)兒睡眠的主觀或客觀因素，采取適當(dāng)?shù)母深A(yù)措施，從而提高他們對(duì)護(hù)理干預(yù)的反應(yīng)能力，最大限度地減少睡眠中斷，保護(hù)和改善早產(chǎn)兒的睡眠周期，已經(jīng)成為早產(chǎn)兒發(fā)育性支持需要研究的重要內(nèi)容。

隨著人工智能的不斷發(fā)展，未來(lái)早產(chǎn)兒睡眠評(píng)估將更加智能化和自動(dòng)化，通過(guò)機(jī)器學(xué)習(xí)算法對(duì)大量睡眠數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，量化生理參數(shù)，如睡眠頻率、睡眠持續(xù)時(shí)間等，睡眠分析有助于常規(guī)護(hù)理和臨床決策，可以實(shí)現(xiàn)對(duì)早產(chǎn)兒睡眠狀態(tài)的實(shí)時(shí)、精準(zhǔn)評(píng)估，選擇適當(dāng)?shù)奈桂B(yǎng)和護(hù)理時(shí)間，可有效減少早產(chǎn)兒睡眠不足、睡眠中斷等問(wèn)題。同時(shí)早產(chǎn)兒睡眠評(píng)估也需要多學(xué)科的合作與共同努力，未來(lái)應(yīng)加強(qiáng)新生兒科、神經(jīng)科、心理科等相關(guān)學(xué)科之間的合作與交流，共同推動(dòng)早產(chǎn)兒睡眠評(píng)估技術(shù)的不斷發(fā)展與完善。基于評(píng)估結(jié)果制訂個(gè)性化的護(hù)理方案也將成為未來(lái)早產(chǎn)兒護(hù)理的重要趨勢(shì)，通過(guò)綜合考慮早產(chǎn)兒的生理特點(diǎn)、睡眠需求和家庭環(huán)境等因素，制訂更加符合其實(shí)際情況的護(hù)理計(jì)劃，以提高早產(chǎn)兒的睡眠質(zhì)量和整體健康狀況。

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本文編輯：董永陽(yáng)" 2024-09-20收稿