【摘" 要】

目的：探討SHEL理論下的預(yù)控性護(hù)理對(duì)預(yù)防老年髖部骨折患者術(shù)中壓力性損傷（PI）及相關(guān)指標(biāo)的影響。方法：選取2021年1月1日～2022年1月1日接收的62例老年髖部骨折患者作為對(duì)照組，予以常規(guī)護(hù)理方式；選取2022年2月1日～2023年2月1日接收的62例老年髖部骨折患者作為觀察組，實(shí)施SHEL理論下的預(yù)控性護(hù)理。比較兩組肘部、骶尾部、肩胛骨PI發(fā)生率、各受壓部位術(shù)中30 min及術(shù)后即刻皮膚溫度和濕度、術(shù)后即刻及術(shù)后第1天舒適度和疼痛度。結(jié)果：觀察組術(shù)后肘部、骶尾部、肩胛骨PI總發(fā)生率低于對(duì)照組（Plt;0.05）；兩組術(shù)后即刻肘部、骶尾部、肩胛骨皮膚溫度和濕度均高于術(shù)中30 min（Plt;0.05），但觀察組術(shù)中30 min及術(shù)后即刻皮膚溫度和濕度均低于對(duì)照組（Plt;0.05，Plt;0.01）；術(shù)后第3天，兩組舒適度高于術(shù)后2 h（Plt;0.05），且觀察組術(shù)后2 h、術(shù)后第3天舒適度高于對(duì)照組（Plt;0.05，Plt;0.01）；術(shù)后第3天，兩組疼痛度低于術(shù)后2 h（Plt;0.05），且觀察組術(shù)后2 h、術(shù)后第3天疼痛度低于對(duì)照組（Plt;0.01）。結(jié)論：老年髖部骨折患者在手術(shù)過(guò)程中發(fā)生PI概率較高，實(shí)施SHEL理論下的預(yù)控性護(hù)理有助于降低患者PI發(fā)生率。

【關(guān)鍵詞】

SHEL理論；預(yù)控性護(hù)理；老年患者；髖部骨折；壓力性損傷；舒適度

中圖分類號(hào)：R473.6" 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A" DOI：10.3969/j.issn.1006-7256.2024.20.014" 文章編號(hào)：1006-7256（2024）20-0051-04

老年髖部骨折是指發(fā)生在老年髖關(guān)節(jié)的骨折，可誘發(fā)昏迷、功能喪失甚至死亡，屬于常見(jiàn)致命疾病，由于老年人骨質(zhì)疏松和骨密度降低，髖部骨折風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高。同時(shí)，老年人隨著年齡升高機(jī)體功能逐漸降低，且合并老年慢性病等基礎(chǔ)疾病，對(duì)治療耐受性較差?；颊咴诎l(fā)生髖部骨折后需盡早住院，由于老年髖部骨折屬于限期手術(shù)，因而應(yīng)在48 h內(nèi)完成手術(shù)。在手術(shù)過(guò)程中，由于手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)且全程保持側(cè)臥位，可能導(dǎo)致骶尾部、肩胛骨和肘部長(zhǎng)時(shí)間受到壓迫和摩擦，最終引發(fā)壓力性損傷（PI）。PI將導(dǎo)致老年患者健康狀況惡化、感染風(fēng)險(xiǎn)增加、康復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)、生活質(zhì)量降低。國(guó)內(nèi)外對(duì)PI方面達(dá)成“預(yù)防重于治療”的理念，因此，在術(shù)中采取預(yù)防PI的措施至關(guān)重要［1］。SHEL概念理論基于軟件、硬件、環(huán)境和人員4個(gè)模塊，能夠全面地分析事件原因并提出解決辦法。有研究證實(shí)，將該理論應(yīng)用于臨床干預(yù)中可降低風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生率［2］。2022年2月1日～2023年2月1日，我們對(duì)接收的62例老年髖部骨折患者實(shí)施SHEL理論下預(yù)控性護(hù)理?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1" 資料與方法

1.1" 臨床資料" 選取2021年1月1日～2023年2月1日接收的124例老年髖部骨折患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合髖部骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡≥60歲；③患者接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，且取側(cè)臥位；④認(rèn)知相對(duì)清晰，具有一定的表達(dá)能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心血管疾病或重度感染；②病情危急，已無(wú)法適用護(hù)理干預(yù)；③入院前已存在PI情況。將2021年1月1日～2022年1月1日接收的62例老年髖部骨折患者作為對(duì)照組，男31例、女31例，年齡（65.31±3.36）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）（24.05±2.14）；致傷原因：跌落5例，跌倒49例，交通事故8例；入院時(shí)間（13.39±5.31）h。將2022年2月1日～2023年2月1日接收的62例老年髖部骨折患者作為觀察組，男33例、女29例，年齡（65.59±3.19）歲；BMI（24.12±2.06）；致傷原因：跌落6例，跌倒48例，交通事故8例；入院時(shí)間（13.06±5.29）h。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。所有研究對(duì)象均對(duì)本研究知情并簽署同意書，且該研究通過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后實(shí)施。

1.2" 方法

1.2.1" 對(duì)照組" 實(shí)施常規(guī)護(hù)理，在入院后，對(duì)患者及家屬開(kāi)展有關(guān)髖部骨折及PI的健康教育；術(shù)前應(yīng)用護(hù)具和敷料支撐和保護(hù)患者的關(guān)節(jié)、皮膚；手術(shù)期間，護(hù)理人員時(shí)刻關(guān)注患者受壓部位皮膚情況，同時(shí)避免患者受涼。

1.2.2" 觀察組" 在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施SHEL理論下的預(yù)控性護(hù)理。

1.2.2.1" 成立預(yù)控護(hù)理小組" 組員包括護(hù)士長(zhǎng)1名擔(dān)任組長(zhǎng)，通過(guò)中國(guó)知網(wǎng)、PubMed搜集有關(guān)SHEL理念的相關(guān)文獻(xiàn)，分享組員共同學(xué)習(xí)；護(hù)師2名、護(hù)士5名（至少有3年工作經(jīng)驗(yàn)）實(shí)施具體的護(hù)理工作內(nèi)容；主治醫(yī)師2名，對(duì)護(hù)理人員上報(bào)的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，全面評(píng)估患者可能發(fā)生的不良事件，并提供改進(jìn)意見(jiàn)。小組成員參考學(xué)習(xí)《臥床患者常見(jiàn)并發(fā)癥護(hù)理專家共識(shí)》［3］及《壓力性潰瘍/損傷預(yù)防和治療臨床實(shí)踐指南》內(nèi)容［4］，經(jīng)共同探討后制訂實(shí)施指南和護(hù)理流程。同時(shí)，利用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 26.0將近3年我院臨床發(fā)生的PI病例資料進(jìn)行整理，共計(jì)24例。按照SHEL模式的分類標(biāo)準(zhǔn)，分為軟件（software，S）8例、硬件（hardware，H）5例、環(huán)境（environment，E）5例、人員（liveware，L）6例，根據(jù)上述4個(gè)方面制訂護(hù)理方案。對(duì)組員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，共計(jì)12課時(shí)，培訓(xùn)完成后進(jìn)行考核。

1.2.2.2" 軟件（S）方面" ①在各科室內(nèi)展開(kāi)隨訪，調(diào)查醫(yī)護(hù)人員對(duì)PI的理解程度，征集有效解決PI發(fā)生的護(hù)理手段。②制訂預(yù)防PI的標(biāo)準(zhǔn)化實(shí)踐指南和流程，明確不同階段的護(hù)理措施。③統(tǒng)一使用標(biāo)準(zhǔn)化的PI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，如corn術(shù)中獲得性PI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表［5］。④召開(kāi)座談會(huì)，每個(gè)月1次。

1.2.2.3" 硬件（H）方面" ①手術(shù)床墊選用泡沫型（聚丙烯泡沫海綿）、凝膠型（聚合凝膠）減壓床墊。②術(shù)前清潔患者骶尾部、肩胛骨和肘部皮膚，選用材質(zhì)柔軟、厚度適中、透氣性好體的敷料，在骶尾部粘貼硅膠泡沫敷料、在肩胛骨和肘部皮膚粘貼水凝膠或水膠體敷料，并確保敷料平整。③在床頭、尾板、床側(cè)設(shè)置調(diào)節(jié)裝置，調(diào)整適合患者的高度、傾斜角度和前后位置。④更新血液循環(huán)設(shè)備，如采用術(shù)中氣壓治療系統(tǒng)、循環(huán)加壓泵、智能充氣按摩墊等設(shè)備。④加設(shè)手術(shù)室溫度、濕度調(diào)節(jié)設(shè)備，如恒溫恒濕機(jī)組、潔凈手術(shù)室空調(diào)等，保持適宜溫度和濕度。

1.2.2.4" 環(huán)境（E）方面" ①保持手術(shù)室內(nèi)維持恒定的溫度和濕度，溫度控制21～25 ℃，濕度控制在50%左右。②安排專人對(duì)手術(shù)床進(jìn)行管理，保持手術(shù)床干燥、整潔，并確保手術(shù)床墊的舒適度。③檢查其他手術(shù)相關(guān)設(shè)備的穩(wěn)定性和安全性，如手術(shù)燈、血液循環(huán)設(shè)備、溫度調(diào)節(jié)設(shè)備等，確保無(wú)故障。④調(diào)整護(hù)理人員作息情況，如安排護(hù)理人員至安靜的休息區(qū)，輪換合理的排班時(shí)間。

1.2.2.5" 人員（L）方面" ①加強(qiáng)手術(shù)室護(hù)士PI防范意識(shí)和健康知識(shí)，在定期開(kāi)展的培訓(xùn)中，強(qiáng)調(diào)如何識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)患者，如合并慢性病、年齡較高、手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)較高、活動(dòng)能力較差的患者。②指導(dǎo)護(hù)士掌握敷料用法、手術(shù)室設(shè)備的操作方法、翻身操作方法、與患者及家屬溝通技巧、危急情況處理等，護(hù)士長(zhǎng)每天隨機(jī)選擇1名護(hù)士進(jìn)行抽查，要求其能夠準(zhǔn)確敘述具體的實(shí)施方法。③收治患者后，護(hù)士除對(duì)家屬進(jìn)行健康教育外，還需了解具體情況，如致病因素、年齡、活動(dòng)能力等，在術(shù)前主動(dòng)與主治醫(yī)師、麻醉醫(yī)生及護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行溝通交流，分析潛在的PI發(fā)生因素，制訂后續(xù)的護(hù)理計(jì)劃。④術(shù)后評(píng)估患者的皮膚情況，重點(diǎn)關(guān)注骶尾部、肩胛骨和肘部皮膚，留意血液循環(huán)不暢和皮膚紅腫情況，與病房護(hù)士完成具體的交接流程。

1.3" 觀察指標(biāo)" ①肘部、骶尾部、肩胛骨PI發(fā)生率：在手術(shù)完成7 d后，護(hù)士使用corn術(shù)中獲得性PI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表，對(duì)患者肘部、骶尾部、肩胛骨是否出現(xiàn)紅斑、破損、潰瘍進(jìn)行評(píng)估，如出現(xiàn)上述任一癥狀，視為發(fā)生PI，并統(tǒng)計(jì)發(fā)生率。②各受壓部位術(shù)中30 min及術(shù)后即刻皮膚溫度和濕度：在患者進(jìn)入手術(shù)室30 min、手術(shù)完畢即刻，護(hù)士使用體溫計(jì)測(cè)量患者的肘部、骶尾部、肩胛骨體表溫度，使用濕度計(jì)測(cè)量手術(shù)室內(nèi)環(huán)境的濕度，并做好記錄。③術(shù)后即刻及術(shù)后第1天舒適度和疼痛度：在術(shù)后2 h、術(shù)后第3天，使用Kolcaba的舒適狀況量表（GCQ）［6］及視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）［7］評(píng)估兩組舒適度及疼痛程度。其中，GCQ包括28個(gè)條目，總分100分，分?jǐn)?shù)越高代表越舒適；VAS總分10分，分?jǐn)?shù)越高表明患者疼痛程度越劇烈。

1.4" 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法" 采用SPSS 26.0分析數(shù)據(jù)。服從正態(tài)分布的計(jì)量資料以x±s表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2" 結(jié)果

2.1" 兩組肘部、骶尾部、肩胛骨PI發(fā)生率比較" 見(jiàn)表1。

2.2" 兩組肘部、骶尾部、肩胛骨術(shù)中30 min及術(shù)后即刻溫度比較" 見(jiàn)表2。

2.3" 兩組肘部、骶尾部、肩胛骨術(shù)中30 min及術(shù)后即刻濕度比較" 見(jiàn)表3。

2.4" 兩組術(shù)后2 h、第3天GCQ、VAS評(píng)分比較" 見(jiàn)表4。

3 "討論

SHEL概念理論可解釋為軟件（S）、硬件（H）、環(huán)境（E）、人員（L）的理論系統(tǒng)，該護(hù)理模式是一種系統(tǒng)觀點(diǎn)的護(hù)理方法，SHEL理論下預(yù)控性護(hù)理流程更為完善和規(guī)范，保證醫(yī)療設(shè)備的安全性和有效性，關(guān)注患者所處的環(huán)境是否安全、舒適和適宜，促進(jìn)護(hù)士和患者之間的互動(dòng)和交流［8］。有研究指出［9］，該護(hù)理模式是一種以患者為中心的前瞻性護(hù)理方法，將出現(xiàn)問(wèn)題后解決的護(hù)理模式轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)管理模式，為患者提供個(gè)性化的護(hù)理服務(wù)，滿足患者需求與感受。

3.1" SHEL理論下的預(yù)控護(hù)理對(duì)患者各部位皮膚溫度、濕度的影響" 戴芳等［10］認(rèn)為，低體溫和局部潮濕是PI發(fā)生的重要影響因素。溫度過(guò)高可能導(dǎo)致皮膚組織的血液灌注不足，引起皮膚濕疹，使皮膚更加脆弱；低溫度下血管可能收縮，導(dǎo)致血流減少，影響組織的氧氣供應(yīng)。這兩種情況下均會(huì)導(dǎo)致皮膚的正常功能受損，易受壓迫。本研究結(jié)果顯示，觀察組肘部、骶尾部、肩胛骨術(shù)中30min及術(shù)后即刻皮膚溫度和濕度均低于對(duì)照組（Plt;0.05，Plt;0.01）?；赟HEL理論，從軟件方面增加護(hù)理人員有關(guān)PI的知識(shí)，強(qiáng)化護(hù)理人員的防控意識(shí)，提高其專業(yè)素質(zhì)和技術(shù)水平；從硬件方面更新了血液循環(huán)設(shè)備，促進(jìn)了皮膚的血液循環(huán)和代謝功能，使皮膚得到充足的營(yíng)養(yǎng)和氧氣供應(yīng)，從而保持其正常功能。此外，加設(shè)的溫度、濕度調(diào)節(jié)設(shè)備，維持手術(shù)室內(nèi)的濕度和溫度處于恒定的狀態(tài)，有助于保持皮膚的柔軟性和彈性，降低受壓部位的壓力和摩擦力。因此，患者術(shù)中皮膚溫度和濕度的轉(zhuǎn)好表明其皮膚狀況得到了改善，有利于預(yù)防PI的發(fā)生。

3.2" SHEL理論下的預(yù)控護(hù)理對(duì)患者PI發(fā)生率的影響" 本研究結(jié)果表明，觀察組術(shù)后肘部、骶尾部、肩胛骨PI總發(fā)生率低于對(duì)照組（Plt;0.05）。陳曉麗等［11］在研究中同樣實(shí)施術(shù)前評(píng)估，術(shù)中粘貼凝膠敷料、保持受壓部位干燥，結(jié)果顯示有效降低了PI程度和面積，且觀察組術(shù)后當(dāng)天PI發(fā)生率（5.1%）低于對(duì)照組（12.2%）。究其原因：在軟件方面，通過(guò)隨訪調(diào)查，醫(yī)護(hù)人員對(duì)PI的理解程度得到提高，優(yōu)化了操作流程。此外，制訂的預(yù)防PI標(biāo)準(zhǔn)化實(shí)踐指南和流程，并進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，使護(hù)理措施在不同階段得到明確和執(zhí)行。在硬件方面，術(shù)前清潔皮膚和選用合適的敷料，有助于保護(hù)皮膚。在環(huán)境方面，手術(shù)床的監(jiān)管和其他手術(shù)相關(guān)設(shè)備的檢查，確保手術(shù)過(guò)程的安全性和穩(wěn)定性；護(hù)理人員合理的作息安排有助于保持其工作效率和質(zhì)量。在人員方面，通過(guò)培訓(xùn)，護(hù)士掌握相關(guān)操作方法和溝通技巧，能夠更好地執(zhí)行護(hù)理措施并與患者及家屬進(jìn)行有效溝通。而術(shù)前對(duì)患者情況的了解和與醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的溝通交流，有助于制訂個(gè)性化的護(hù)理計(jì)劃，降低PI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

3.3" SHEL理論下的預(yù)控護(hù)理對(duì)舒適度和疼痛度的影響" 本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)后2 h、第3天舒適度高于對(duì)照組（Plt;0.05，Plt;0.01），且疼痛度低于對(duì)照組（Plt;0.01）。在軟件方面，通過(guò)使用標(biāo)準(zhǔn)化的PI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，如Braden量表、GCQ和VAS，這些工具幫助醫(yī)護(hù)人員更準(zhǔn)確地評(píng)估患者的風(fēng)險(xiǎn)狀況，從而根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整護(hù)理措施。硬件方面，選用能夠充分分散壓力、順應(yīng)人體輪廓的床墊，減輕局部壓力，使其更加舒適。楊亞蘭等［12］研究，受試者平臥于防壓力性損傷床墊及普通床墊，測(cè)量不同時(shí)間點(diǎn)壓力值，結(jié)果表明在持續(xù)側(cè)臥2 h后，普通床墊的壓力值（8.87±0.35）kPa高于乳膠床墊（8.27±2.02）kPa（Plt;0.05）。在環(huán)境方面，安排專人監(jiān)管手術(shù)床確保其維持干燥、整潔和舒適度，提供更加舒適的手術(shù)環(huán)境。人員方面，術(shù)后全面檢查和評(píng)估以及與病房護(hù)士的交接流程，確保護(hù)理的連續(xù)性和質(zhì)量，有助于確?；颊咝g(shù)后得到及時(shí)的關(guān)注和護(hù)理。

綜上所述，SHEL理論下的預(yù)控性護(hù)理對(duì)老年髖部骨折患者術(shù)中PI的預(yù)防至關(guān)重要，不但提高醫(yī)護(hù)人員的意識(shí)和技能，還優(yōu)化操作流程和手術(shù)環(huán)境，從而有效提高患者舒適度，降低其疼痛度和PI發(fā)生率。

參 考 文 獻(xiàn)

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本文編輯：譚" 峰" 2024-03-16收稿