摘" " 要" " 目的" " 探討二維超聲聯(lián)合剪切波彈性成像（SWE）在男童中樞性性早熟（CPP）診斷及療效評(píng)估中的臨床價(jià)值。方法" " 選取51例CPP男童（CPP組）和55例健康男童（健康對(duì)照組），均行二維超聲和SWE檢查，比較兩組睪丸體積、血流信號(hào)、睪丸內(nèi)動(dòng)脈阻力指數(shù)（RI）及彈性模量平均值（Emean）的差異；分析睪丸體積、血流分級(jí)、RI及Emean與性激素的相關(guān)性；繪制受試者工作特征（ROC）曲線分析二維超聲、SWE單獨(dú)及聯(lián)合應(yīng)用對(duì)男童CPP的診斷效能；比較CPP男童治療前與治療10個(gè)月后睪丸體積、血流分級(jí)、RI、Emean及性激素，評(píng)價(jià)治療效果。結(jié)果" " CPP組治療前睪丸體積、血流分級(jí)、RI及Emean與健康對(duì)照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05）。相關(guān)性分析顯示，睪丸體積、血流分級(jí)均分別與雌二醇（E2）、促黃體生成素（LH）、促卵泡生成素（FSH）、催乳素、睪酮呈正相關(guān)（均Plt;0.001），Emean、RI均分別與E2、LH、FSH、催乳素、睪酮呈負(fù)相關(guān)（均Plt;0.001）。ROC曲線分析顯示，睪丸體積、血流分級(jí)、RI、Emean單獨(dú)及聯(lián)合應(yīng)用診斷男童CPP的曲線下面積分別為0.932、0.914、0.895、0.801、0.975，以聯(lián)合應(yīng)用的曲線下面積最高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），其對(duì)應(yīng)的靈敏度、特異度分別為94.1%、90.9%。治療10個(gè)月后CPP男童睪丸體積、血流分級(jí)均較治療前減小，Emean、RI均較治療前增大，E2、LH、FSH、催乳素、睪酮均較治療前降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05）。結(jié)論" " 二維超聲聯(lián)合SWE對(duì)男童CPP有較高的診斷價(jià)值，并可為其療效評(píng)估提供參考。

關(guān)鍵詞" " 超聲檢查；剪切波彈性成像；男童；中樞性性早熟

［中圖法分類號(hào)］R445.1" " " ［文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼］A

Clinical value of two-dimensional ultrasound combined with shear wave elastography in the diagnosis and treatment of

central precocious puberty in boys

NIE Lili，HE Xinjian

Department of Ultrasound Diagnosis，Hebei Children’s Hospital，Shijiazhuang 050031，China

ABSTRACT" " Objective" " To investigate the clinical value of two-dimensional ultrasound combined with shear wave elastography（SWE） in the diagnosis and efficacy evaluation of central precocious puberty（CPP） in boys.Methods" " Fifty-one CPP boys（CPP group） and 55 healthy boys（healthy control group） were selected for two-dimensional ultrasound and SWE examination.The differences of testicular volume（TV），blood flow signal，internal testicular arterial resistance index（RI） and mean testicular elastic modulus（Emean） were compared between the two groups.The correlation between TV，blood flow classification，RI and Emean and sex hormone were analyzed.Receiver operating characteristic（ROC） curve was drawn to evaluate the diagnostic efficacy" in CPP of two-dimensional ultrasound，SWE used alone and their combination.The changes of TV，blood flow grade，RI，Emean and sex hormone in CPP boys before and after 10 months of treatment were compared，and the therapeutic effect was evaluate.Results" " There were statistically significant differences in TV，blood flow classification，RI and Emean between CPP group and healthy control group（all Plt;0.05）.Correlation analysis showed that TV，blood flow classification were positively correlated with estradiol（E2），luteinizing hormone（LH），follicle-stimulating hormone（FSH），prolactin and testosterone（all Plt;0.001），while Emean and RI were negatively correlated with E2，LH，F(xiàn)SH，prolactin and testosterone（all Plt;0.01）.ROC curve analysis showed that the area under the curve（AUC） of TV，blood flow classification，RI and Emean used alone and their combination in the diagnosis of CPP were 0.932，0.914，0.895，0.801 and 0.975，respectively，and the AUC of combined application was the highest，and the differences were statistically significant（all Plt;0.05）.The sensitivity and specificity were 94.1% and 90.9%，respectively.After 10 months of treatment，TV，blood flow classification grade and sex hormone of CPP boys were lower than those before treatment，and Emean and RI were higher than those before treatment，and the differences were statistically significant（all Plt;0.05）.Conclusion" " Two-dimensional ultrasound combined with SWE has high diagnostic value for CPP in boys and provides valuable information for evaluating treatment efficacy.

KEY WORDS" " Ultrasonography；Shear wave elastography；Boy；Central precocious puberty

中樞性性早熟（central precocious puberty，CPP）是指下丘腦-垂體-性腺軸功能提前啟動(dòng)，促性腺激素釋放激素（gonadotropin-releasing hormone，GnRH）分泌增加，導(dǎo)致性腺發(fā)育、性激素分泌增多，使第二性征提前出現(xiàn)。該病可影響患兒身心健康［1］，男童CPP較女童少見，但近年來發(fā)病率亦有增高趨勢(shì)［2］。目前診斷CPP的金標(biāo)準(zhǔn)為GnRH激發(fā)試驗(yàn)，但其費(fèi)用高、耗時(shí)長(zhǎng)，臨床應(yīng)用存在一定局限［3］。超聲是一種經(jīng)濟(jì)、無創(chuàng)、安全的檢查方法，其中剪切波彈性成像（shear wave elastography，SWE）可通過測(cè)量組織內(nèi)部彈性模量值定量分析組織硬度變化［4］。本研究旨在探討二維超聲聯(lián)合SWE在男童CPP診斷及療效評(píng)估中的臨床價(jià)值。

資料與方法

一、研究對(duì)象

選取2021年7月至2022年10月我院內(nèi)分泌科診斷為CPP的男童51例（CPP組），年齡8～12歲，平均（9.73±1.43）歲，均因第二性征提前出現(xiàn)（如出現(xiàn)胡須、聲音低沉等）就診。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中樞性性早熟診斷與治療專家共識(shí)（2022）》診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］；②GnRH激發(fā)試驗(yàn)為陽性；③骨齡大于實(shí)際年齡1歲以上；④初次就診；⑤臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在下丘腦、垂體及腎上腺病變；②長(zhǎng)期攝入激素類藥物；③合并精索靜脈曲張等泌尿外科疾病。另選同期性發(fā)育正常的健康男童55例（健康對(duì)照組），年齡8～12歲，平均（9.80±1.39）歲。兩組年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，入選男童家屬均簽署知情同意書。

二、儀器與方法

1.超聲檢查：使用Philips EPIQ7彩色多普勒超聲診斷儀，eL18-4探頭，頻率4～18 MHz。受檢兒取仰臥位，應(yīng)用二維超聲觀察睪丸形態(tài)、內(nèi)部回聲，于睪丸最大縱、橫切面測(cè)量其長(zhǎng)徑、左右徑及前后徑，自動(dòng)計(jì)算睪丸體積，兩側(cè)睪丸取較大者納入研究。應(yīng)用CDFI觀察睪丸實(shí)質(zhì)內(nèi)血流信號(hào)，并進(jìn)行半定量分級(jí)［6］：①0級(jí)，無血流信號(hào)；②1級(jí)，1～2個(gè)點(diǎn)狀或短線狀血流信號(hào)；③2級(jí)，gt;2～4個(gè)點(diǎn)狀或短線狀血流信號(hào)；④3級(jí)，gt;4個(gè)點(diǎn)狀及1個(gè)線狀血流信號(hào)，呈豐富網(wǎng)狀分布。應(yīng)用頻譜多普勒測(cè)量睪丸內(nèi)動(dòng)脈阻力指數(shù)（RI），取樣容積為1.0 mm，多點(diǎn)取樣測(cè)量3次取平均值。于睪丸最大縱切面切換至SWE模式（彩色編碼0～200 kPa），保持探頭垂直于陰囊皮膚，避免過度加壓，同時(shí)打開置信圖以雙幅顯示，取樣框包括睪丸2/3以上區(qū)域，待圖像穩(wěn)定（即左側(cè)置信框內(nèi)充滿綠色）后3～4 s凍結(jié)圖像，測(cè)量睪丸中央?yún)^(qū)域彈性模量平均值（Emean）。以上操作均由同一具有10年以上工作經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)師完成，所測(cè)參數(shù)均重復(fù)測(cè)量3次取平均值。

2.性激素檢測(cè)：收集兩組男童性激素檢測(cè)結(jié)果，包括血清雌二醇（E2）、促黃體生成素（LH）、促卵泡生成素（FSH）、催乳素及睪酮。

3.治療及隨訪：CPP組采用GnRH類似物治療，治療藥物為注射用醋酸亮丙瑞林微球（北京博恩特藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20093809），使用劑量為3.75 mg，每4周注射1次，根據(jù)患兒第二性征、骨齡、性激素檢測(cè)結(jié)果調(diào)整用藥劑量。治療10個(gè)月后復(fù)查二維超聲、SWE及性激素，并與治療前比較。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以x±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用Pearson或Spearman法分析睪丸體積、血流分級(jí)、RI及Emean與性激素的相關(guān)性。繪制受試者工作特征（ROC）曲線分析二維超聲、SWE單獨(dú)及聯(lián)合應(yīng)用診斷男童CPP的效能，曲線下面積（AUC）比較采用Delong檢驗(yàn)。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)" 果

一、CPP組與健康對(duì)照組超聲參數(shù)及性激素比較

1.CPP組治療前睪丸體積、血流分級(jí)均大于健康對(duì)照組，RI、Emean均小于健康對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.001）。見圖1，2和表1。

2.CPP組治療前E2、LH、FSH、催乳素、睪酮水平均高于健康對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.001）。見表1。

二、CPP男童超聲參數(shù)與性激素的相關(guān)性分析

睪丸體積、血流分級(jí)均分別與E2、LH、FSH、催乳素、睪酮呈正相關(guān)（均Plt;0.001）；RI、Emean均分別與E2、LH、FSH、催乳素、睪酮呈負(fù)相關(guān)（均Plt;0.001）。見表2。Emean與睪丸體積、血流分級(jí)均呈負(fù)相關(guān)（r= -0.700、-0.448，Plt;0.01）。

三、二維超聲、SWE單獨(dú)及聯(lián)合應(yīng)用對(duì)男童CPP的診斷效能

睪丸體積、血流分級(jí)、RI及Emean診斷男童CPP的AUC分別為0.932、0.914、0.895、0.801；四者聯(lián)合診斷的AUC為0.975，靈敏度為94.1%，特異度為90.9%。聯(lián)合診斷的AUC高于各參數(shù)單獨(dú)應(yīng)用，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05）。見圖3和表3。

四、CPP男童治療前后超聲參數(shù)及性激素比較

CPP男童治療10個(gè)月后睪丸體積、血流分級(jí)均較治療前減小，Emean、RI均較治療前增大，E2、LH、FSH、催乳素、睪酮水平均較治療前降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05）。見圖1和表4。

討" 論

近年來兒童CPP發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，其對(duì)兒童的正常生長(zhǎng)發(fā)育存在嚴(yán)重不良影響，患兒多伴骨骺過早閉合，可導(dǎo)致成年后身高偏低，亦可引起心理健康問題如易怒、自卑、攻擊性強(qiáng)等［7］，故應(yīng)準(zhǔn)確診斷、及早治療。本研究旨在探討二維超聲聯(lián)合SWE在男童CPP診斷及療效評(píng)估中的臨床價(jià)值。

睪丸體積是評(píng)估男童性發(fā)育的重要參數(shù)［8］，超聲作為一種安全、無創(chuàng)的檢查方法已廣泛應(yīng)用于睪丸疾病的診治，二維超聲可清晰顯示睪丸內(nèi)部結(jié)構(gòu)，并對(duì)其大小進(jìn)行客觀測(cè)量［9］。本研究結(jié)果顯示，CPP組治療前睪丸體積較健康對(duì)照組增大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.001），且睪丸體積與性激素（E2、LH、FSH、催乳素、睪酮）均呈正相關(guān)（均Plt;0.001），提示治療后睪丸體積隨性激素水平降低而縮小，與陳曉康等［10］研究結(jié)果一致，表明CPP男童性激素水平的升高可導(dǎo)致睪丸體積增大，通過睪丸體積的變化可間接診斷CPP，簡(jiǎn)化了診斷流程。

Alkhori和Barth［11］研究報(bào)道青春期兒童的睪丸血流較青春期前增多；張大鹍等［12］研究發(fā)現(xiàn)發(fā)育期青少年睪丸內(nèi)血流隨著睪丸體積增大而增多。RI作為評(píng)價(jià)睪丸血流灌注的重要參數(shù)，可反映睪丸動(dòng)脈血管阻力［13］。本研究結(jié)果顯示，CPP組睪丸血流分級(jí)較健康對(duì)照組增大，RI較健康對(duì)照組減低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.001）；且相關(guān)性分析顯示血流分級(jí)與性激素均呈正相關(guān)，RI與性激素均呈負(fù)相關(guān)（均Plt;0.001），表明發(fā)育期男童睪丸血管數(shù)量增加、血流灌注增多、血流阻力下降，因此睪丸血流分級(jí)及RI均可作為評(píng)估男童性發(fā)育的重要參數(shù)。

SWE可定量測(cè)量組織硬度，通過組織硬度的差異評(píng)估器官的結(jié)構(gòu)和功能，具有操作簡(jiǎn)便、重復(fù)性好等優(yōu)點(diǎn)［14］。目前已有研究［15］證實(shí)了SWE在睪丸疾病診斷中的臨床價(jià)值，但用于CPP診斷及療效評(píng)估方面的報(bào)道較少。研究［16］發(fā)現(xiàn)睪丸體積及睪丸內(nèi)部結(jié)構(gòu)的變化可影響其硬度，體積越大，硬度越低；Shin等［17］研究發(fā)現(xiàn)正常男童睪丸硬度隨著睪丸體積的增大而降低；Dede等［18］研究報(bào)道睪丸硬度與性激素均呈負(fù)相關(guān)（均Plt;0.05）。本研究結(jié)果顯示，CPP組治療前Emean低于健康對(duì)照組（Plt;0.001），且Emean與睪丸體積、性激素均呈負(fù)相關(guān)（均Plt;0.001），與上述研究結(jié)果一致，表明CPP在引起睪丸體積增大的同時(shí)也導(dǎo)致睪丸硬度減低。此外，本研究中Emean與血流分級(jí)呈負(fù)相關(guān)（Plt;0.001），分析原因?yàn)榘l(fā)育期睪丸的血流與體積呈正相關(guān)［12］，即血流增多是由于睪丸發(fā)育所致，故睪丸硬度改變的根本原因?yàn)椴G丸發(fā)育。由此可見，睪丸硬度亦可作為評(píng)估男童性發(fā)育的參數(shù)之一。

睪丸體積、血流分級(jí)及RI雖有助于診斷CPP，但由于睪丸為不規(guī)則的橢圓體，二維超聲難以準(zhǔn)確測(cè)量其真實(shí)體積，血流分級(jí)亦采用半定量分級(jí)，且測(cè)量細(xì)小、低速血流時(shí)可能受限［19］；SWE雖能客觀反映組織硬度，但依賴操作者經(jīng)驗(yàn)，且感興趣區(qū)的界定有一定主觀性［20］，故二維超聲及SWE單獨(dú)診斷CPP均存在一定局限性。本研究ROC曲線分析顯示，睪丸體積、血流分級(jí)、RI、Emean聯(lián)合應(yīng)用診斷男童CPP的AUC、靈敏度及特異度均高于單一參數(shù)，表明二維超聲聯(lián)合SWE對(duì)男童CPP具有更高的診斷效能。

此外，本研究還對(duì)CPP男童治療后療效進(jìn)行了隨訪，結(jié)果顯示，與治療前比較，治療10個(gè)月后CPP男童性激素水平均降低，睪丸體積縮小，Emean增大，睪丸內(nèi)血流分布減少，RI增高，各超聲參數(shù)均有所改善，提示治療后隨著性激素水平的逐漸恢復(fù)，第二性征的發(fā)育得到了抑制，表明SWE與二維超聲聯(lián)合應(yīng)用可準(zhǔn)確評(píng)估CPP治療效果。

綜上所述，二維超聲聯(lián)合SWE能客觀、定量地分析CPP男童的睪丸發(fā)育情況，為CPP的診斷及療效評(píng)估提供更有價(jià)值的信息。但本研究納入對(duì)象均為8～12歲男童，存在一定選擇偏倚，且樣本量偏小，有待擴(kuò)大樣本量及年齡范圍進(jìn)一步深入研究。

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（收稿日期：2024-01-08）