【摘要】 頜面部間隙感染是指在口腔、頜面部及頸部潛在間隙內(nèi)發(fā)生的炎癥的總稱，是口腔常見的急癥之一，嚴(yán)重時可引起顱內(nèi)感染或縱隔炎等并發(fā)癥。由于抗生素耐藥性的增加，臨床需要迅速有效地識別病原菌。新一代測序技術(shù)的發(fā)展為臨床早期明確致病菌提供新的檢測方法，從而及時了解病原菌分布特點(diǎn)，以確定抗生素種類，并針對性應(yīng)用，以期獲得良好的治療結(jié)果。本文對口腔頜面部間隙感染相關(guān)病原菌的特點(diǎn)及耐藥情況進(jìn)行總結(jié)，旨在制訂合理有效的個性化用藥方案，為臨床研究及試驗(yàn)用藥提供借鑒。

【關(guān)鍵詞】 頜面部感染 間隙感染 病原菌 牙源性感染

Research Progress on the Relationship between Oral and Maxillofacial Space Infection and Pathogenic Bacteria/YANG Xiyu， GAO Lixia， LIU Xiaoyan， MA Xiangrui. //Medical Innovation of China， 2024， 21（23）： -177

[Abstract] Maxillofacial space infection is a general term for inflammation in the oral cavity， maxillofacial and neck potential spaces， and is one of the common oral emergencies， which can cause intracranial infection or mediastinitis in severe cases. Due to the increase in antibiotic resistance， rapid and effective identification of pathogenic bacteria is needed in clinic. The development of next-generation sequencing technology provides a new detection method for identifying pathogenic bacteria in early clinical stage， so as to timely understand the distribution characteristics of pathogenic bacteria， determine the types of antibiotics， and target application， in order to obtain good treatment results. In this paper， the characteristics and drug resistance of pathogens associated with oral and maxillofacial space infection were summarized， aiming at formulating reasonable and effective personalized medication protocols， and providing references for clinical research and experimental drug use.

[Key words] Maxillofacial infection Interstitial infection Pathogenic bacteria Odontogenic infection

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.23.040

口腔是消化道的起始點(diǎn)，擁有僅次于腸道的第二大微生物群^[1]。其中，細(xì)菌是主要成員，目前已知的細(xì)菌主要包括厚壁菌門、梭菌門、變形菌門和放線菌門的成員^[2-3]?？谇坏奈⑸锶簝?nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)在維持人體健康方面具有舉足輕重的作用，一旦口腔微生物群的平衡被打亂，優(yōu)勢病原體就會引起各種口腔感染性疾病^[4]，如齲病、牙周病、智齒冠周炎等，如不及時治療，則可進(jìn)一步引起頜面部及間隙感染。隨著抗生素的廣泛使用和人們口腔衛(wèi)生的改善，發(fā)生間隙感染的人數(shù)顯著降低，然而，如果不及時治療，感染可沿神經(jīng)、血管擴(kuò)散，仍會導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥，如氣道阻塞、縱隔膿腫、顱內(nèi)感染、感染性心內(nèi)膜炎、敗血癥甚至死亡^[5]。

1 頜面部感染

幾乎所有口腔頜面部感染性疾病均由多種細(xì)菌引起。按照病原菌的區(qū)別，可將口腔頜面部感染分為化膿性和特異性兩大類。前者指由化膿性細(xì)菌如葡萄球菌及鏈球菌引起的感染，后者指由結(jié)核桿菌、梅毒、放線菌等引起的特異病變^[6]。致使口腔頜面部發(fā)生感染的病原菌大多數(shù)是口腔內(nèi)的固有菌群^[7]，最多見的致病菌主要有金黃色葡萄球菌^[8]、溶血性鏈球菌^[9]、大腸桿菌等，這些細(xì)菌可以導(dǎo)致齲病、牙齦炎、牙周炎和智齒冠周炎等口腔疾病^[10-11]。當(dāng)它們通過病變的牙髓或者牙周組織進(jìn)一步侵入深層時，就會導(dǎo)致頜骨骨髓炎、淋巴結(jié)炎、間隙感染等牙源性頜面部感染^[12]。據(jù)細(xì)菌學(xué)檢測表明，頜面部感染常見為需氧和厭氧菌混合性感染^[13]。

以頜面部間隙感染患者的膿液為例，不同細(xì)菌感染引起的膿液性狀存在一定差異，如金黃色葡萄球菌感染患者的膿液為黃色黏稠狀膿液；鏈球菌感染為淡黃或淡紅稀薄樣膿液，有時由于溶血還會呈褐色；感染了銅綠假單胞菌則為翠綠色稍黏稠并伴有酸臭味；最常見的混合型細(xì)菌感染為灰白色或灰褐色膿液，并伴有明顯的腐敗壞死臭味。由腐敗壞死性病原菌感染引起的口底蜂窩織炎表現(xiàn)為軟組織呈彌漫性水腫^[14]，皮溫升高，皮膚表面變得潮紅或紫紅，口底軟組織廣泛紅腫充血，觸診有凹陷性水腫及波動感，皮下因有氣體產(chǎn)生，可形成捻發(fā)音。切開引流時腐敗壞死的組織內(nèi)可見大量咖啡色、稀薄、混有氣泡并伴有惡臭的液體。

2 頜面部感染途徑

細(xì)菌是人體微生物群的重要組成部分，在包括胃腸道和皮膚在內(nèi)的組織中定植^[15]。口腔頜面部附著的菌群數(shù)量龐大、種類繁多^[16]，它們之間相互作用，形成了一種穩(wěn)定的生態(tài)系統(tǒng)。當(dāng)人體遭受外傷、免疫功能低下時，這種生態(tài)平衡會被打破，原本的正常菌群可成為致病菌，引發(fā)內(nèi)源性或外源性感染，從而導(dǎo)致疾病發(fā)生^[17-18]?？谇活M面部間隙散在于骨、肌肉與筋膜之間，其內(nèi)充滿了疏松的結(jié)締組織且彼此相通，感染可沿這些筋膜間隙擴(kuò)散，形成頜面部間隙感染。當(dāng)面部的感染擴(kuò)散到口底多間隙，進(jìn)而向縱隔擴(kuò)散，可引起縱隔感染^[19]。另外，面部危險(xiǎn)三角區(qū)內(nèi)的感染若處理不當(dāng)，易擴(kuò)散至顱內(nèi)引起顱內(nèi)感染，嚴(yán)重時甚至死亡^[20-21]。

口腔頜面部感染主要有5種途徑。牙源性感染最為常見，病原菌通過病變牙或牙周組織進(jìn)入體內(nèi)引發(fā)感染。腺源性感染是指口腔或上呼吸道發(fā)生感染，可引起面頸部淋巴結(jié)繼發(fā)性感染，感染可穿過淋巴結(jié)被膜向周圍擴(kuò)散，從而引起筋膜間隙的蜂窩織炎。血源性是機(jī)體其他部位的化膿性病灶通過血液循環(huán)引起的口腔頜面部化膿性病變。咀嚼、日?；顒印⑸盍?xí)慣、外傷、牙科治療和佩戴可摘義齒引起的損傷可導(dǎo)致生理上皮防御屏障的損傷及細(xì)菌侵入體內(nèi)，引起損傷性及醫(yī)源性感染^[13]。

3 感染病原菌分布

口腔微生物群由廣泛的革蘭陽性菌和革蘭陰性菌組成，其中包括專性厭氧菌和兼性厭氧菌，口腔厭氧菌可導(dǎo)致多種口腔疾病，如牙齦炎、冠周炎、牙周膿腫、口底蜂窩織炎等?？谇活M面部感染可由一種或多種致病菌導(dǎo)致，起初由鏈球菌引起，隨著厭氧菌的加入，感染變的持續(xù)且復(fù)雜，有時甚至威脅生命。頜面部間隙感染最常通過牙源性感染，常見于齲病、下頜第三磨牙冠周炎、根尖周炎等。Umeshappa等^[22]收集了該院2014—2019年共100例牙源性間隙感染患者的膿液，進(jìn)行革蘭氏染色、細(xì)菌好氧和厭氧培養(yǎng)，在這100例病例中，92例分離出病原菌，共分離出115株菌株，其中需氧和兼性厭氧菌占59.45%，金黃色葡萄球菌和綠色葡萄球菌是最主要的分離菌；專性厭氧菌占30.46%，包括消化鏈球菌、類桿菌屬和普氏桿菌屬；混合菌占10.09%。Singh等^[23]的研究表明最常見的分離生物是胃鏈球菌和金黃色鏈球菌。

王濤等^[24]回顧分析了153例口腔頜面部間隙感染患者的臨床資料，共檢出病原體401株，以需氧-厭氧菌混合感染為主，有180株（44.89%）；其次為需氧菌感染，有153株（38.15%），其中以金黃色葡萄球菌和肺炎鏈球菌為主，分別有60株（14.96%）和36株（8.98%）；厭氧菌有68株（16.96%），以普氏菌最多見，有32株（7.98%）。何吉瓊等^[25]通過對161例患者的膿液標(biāo)本分別進(jìn)行需氧和厭氧培養(yǎng)，共分離出病原體423株，以需氧-厭氧混合菌感染為主，占45.4%；需氧菌感染占33.1%，以金黃色葡萄球菌最常見，占11.3%；厭氧菌感染占21.5%，以普氏菌最常見，占9.2%。在德國學(xué)者的研究中，鏈球菌最為常見，除此之外，學(xué)者還檢測出了在常見牙源性感染中很少出現(xiàn)的微生物，如對萬古霉素不敏感的痰碳酸細(xì)胞嗜菌^[26]。以上國內(nèi)外學(xué)者的研究也證實(shí)了口腔頜面部間隙感染最常見的病原菌為金黃色葡萄球菌、鏈球菌、普氏菌等。

4 細(xì)菌培養(yǎng)和檢測

影響感染管理的臨床決策往往基于細(xì)菌鑒定的結(jié)果，因此，能夠快速識別感染患者所感染的細(xì)菌種類對于指導(dǎo)臨床用藥、防止嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生及預(yù)防細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性等方面都至關(guān)重要。

細(xì)菌鑒定的常規(guī)做法包括臨床樣本的培養(yǎng)和各種其他標(biāo)準(zhǔn)生化測試的開發(fā)^[27-28]。據(jù)較多文獻(xiàn)報(bào)道，傳統(tǒng)培養(yǎng)方法的檢測結(jié)果顯示致病菌以革蘭陽性需氧菌為主，革蘭陰性需氧菌也有較多菌株可被檢出。而厭氧菌占比不高，可能的原因是厭氧菌培養(yǎng)條件苛刻^[29]，導(dǎo)致檢出率遠(yuǎn)低于實(shí)際感染率，使得臨床樣本的培養(yǎng)耗時且局限。為了更深度研究人體菌群，學(xué)者開發(fā)了許多新的鑒定菌種、菌屬的培養(yǎng)方法，來培養(yǎng)過去無法培養(yǎng)的細(xì)菌^[30]。培養(yǎng)組學(xué)作為微生物學(xué)中培養(yǎng)技術(shù)再生的一部分，被開發(fā)用于篩選鑒定特殊功能菌株，促進(jìn)了從臨床樣本中識別潛在病原體的能力，這種培養(yǎng)方法能夠盡可能多的從樣本中獲得不同微生物，尤其是一些難培養(yǎng)的細(xì)菌^[31]。人類基因組計(jì)劃的提出促進(jìn)了DNA測序技術(shù)的發(fā)展^[32]?；蚪M測序指導(dǎo)下的新型無菌培養(yǎng)基配方已被證明適用于伯納克希菌和特定衣原體的培養(yǎng)，提高了對不易培養(yǎng)的細(xì)菌的致病性、抗生素敏感性及其毒性的認(rèn)識。下一代測序技術(shù)（NGS）的出現(xiàn)為基因組測序提供更加便宜快速的方法，國內(nèi)學(xué)者對比了NGS和傳統(tǒng)細(xì)菌培養(yǎng)技術(shù)，證明了新一代測序技術(shù)具有檢驗(yàn)時間短、敏感度高、準(zhǔn)確率高的特點(diǎn)，主要優(yōu)點(diǎn)為不需要細(xì)菌克隆DNA片段和電泳分離測序產(chǎn)物^[33]。該技術(shù)的發(fā)展為頜面部間隙感染病原微生物的確定提供了新方法，有利于臨床早期診斷與治療。

5 治療

口腔頜面部感染的治療是基于外科治療，并根據(jù)其病程的嚴(yán)重程度、感染的擴(kuò)散和危及生命的并發(fā)癥的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)配合額外的廣譜抗生素治療，在早期階段進(jìn)行有效和有針對性的細(xì)菌治療^[13]。不同國家和地區(qū)的首選抗生素方案差異很大，王濤等^[24]研究顯示金黃色葡萄球菌對萬古霉素、頭孢硫脒、環(huán)丙沙星敏感，耐藥率分別為1.67%、15.00%、23.33%；肺炎鏈球菌對萬古霉素和亞胺培南敏感性高，耐藥率分別為5.56%和8.33%；溶血性鏈球菌對雅安培南敏感，耐藥率為4.76%。普氏菌對亞胺培南敏感，耐藥率為6.25%，放線菌對多粘菌素E較為敏感，耐藥率為22.22%。

然而，獲取實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)通常需要幾天甚至更長時間，為避免耽誤患者病情，抗生素可以根據(jù)經(jīng)驗(yàn)選擇。李云鵬等^[34]通過分析口腔頜面部間隙感染患者細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果及常用抗生素治療譜制定了經(jīng)驗(yàn)性用藥原則如下：在尚未確定病原菌種屬時，推薦采用二代頭孢+硝基咪唑，當(dāng)CT示產(chǎn)氣菌感染且二代頭孢藥效不佳時，采用三代頭孢+硝基咪唑。兒童及孕婦推薦使用頭孢曲松。對于重癥患者，尤其有發(fā)生敗血癥和膿毒血癥風(fēng)險(xiǎn)的患者，建議直接使用碳青霉烯類抗生素（如亞胺培南），含產(chǎn)氣菌感染時可聯(lián)合使用硝基咪唑。

但很多時候即使經(jīng)過了適當(dāng)?shù)闹委煟颊叩牟∏橐矝]有好轉(zhuǎn)，其中一個重要原因是抗生素的選擇錯誤及耐藥菌株的出現(xiàn)^[23]。所以，關(guān)于細(xì)菌分布和抗菌藥物敏感性的實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)對于指導(dǎo)臨床用藥是至關(guān)重要的。在使用抗生素之前進(jìn)行藥物敏感試驗(yàn)，其結(jié)果可為抗生素調(diào)整提供參考，避免廣譜抗生素的過度使用^[35]。Kim等^[36]評估了60例嚴(yán)重頜面部感染患者的抗生素耐藥性概況，發(fā)現(xiàn)需氧菌中青霉素耐藥率為32.5%，克林霉素耐藥率為29.3%。Kim等^[36]將耐藥性譜與十年前的類似患者進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)綠色鏈球菌和葡萄球菌對克林霉素和紅霉素的耐藥性有所增加。綜上，抗生素耐藥性是一個日益嚴(yán)重的問題，臨床應(yīng)根據(jù)培養(yǎng)和敏感性報(bào)告進(jìn)行適當(dāng)?shù)目股刂委?，對菌株及耐藥模式的及時分析應(yīng)是一個連續(xù)不斷的過程，還需要廣泛的研究和更大的樣本量^[37]。

6 結(jié)語

早期確定頜面部間隙感染的病原菌對于疾病的早期診斷、指導(dǎo)臨床用藥及針對性使用抗生素至關(guān)重要，有效的檢測和治療策略是預(yù)防和減輕細(xì)菌感染的關(guān)鍵。隨著細(xì)菌培養(yǎng)技術(shù)的發(fā)展，越來越多的細(xì)菌被人類所認(rèn)識，新一代測序技術(shù)為臨床早期明確頜面部間隙感染提供了更高效、準(zhǔn)確的檢測方法，為明確頜面部間隙感染與病原菌的關(guān)系奠定了基礎(chǔ)。

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