【摘要】 目的：探討粵北地區(qū)大腸黏膜下腫物超聲內(nèi)鏡診斷結(jié)果與內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）后病理結(jié)果的差異，為大腸黏膜下腫物的早期診斷與手術(shù)方案設(shè)計(jì)提供幫助。方法：回顧性分析2017年11月—2023年9月于粵北人民醫(yī)院行超聲內(nèi)鏡檢查及ESD治療的91例大腸黏膜下腫物患者的臨床資料。評(píng)估記錄病變大小、病變起源、病變類型，根據(jù)術(shù)中觀察和ESD后病理結(jié)果，評(píng)價(jià)術(shù)前超聲內(nèi)鏡檢查的準(zhǔn)確率，并進(jìn)行一致性分析。結(jié)果：91例患者，術(shù)前超聲內(nèi)鏡檢查診斷病變類型的準(zhǔn)確率為90.11%（82/91），超聲內(nèi)鏡診斷與病理診斷的Kappa值為0.514，一致性好；術(shù)前超聲內(nèi)鏡檢查診斷病變大小的準(zhǔn)確率為93.41%（85/91），超聲內(nèi)鏡診斷與ESD診斷的Kappa值為0.771，一致性極好；術(shù)前超聲內(nèi)鏡診斷病變起源的準(zhǔn)確率為93.41%（85/91），超聲內(nèi)鏡診斷與病理診斷的Kappa值為0.781，一致性極好。結(jié)論：粵北地區(qū)超聲內(nèi)鏡診斷大腸黏膜下腫物的準(zhǔn)確率較高，可為內(nèi)鏡下治療提供較為準(zhǔn)確的依據(jù)。

【關(guān)鍵詞】 大腸黏膜下腫物 超聲內(nèi)鏡檢查 內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù) 病理診斷

Comparative Study of Ultrasonic Endoscope Diagnosis of Large Intestine Submucosal Masses and Pathological Results after Endoscopic Submucosal Dissection in Northern Guangdong Province/XIA Minxin， LI Sheng， CHEN Bin. //Medical Innovation of China， 2024， 21（23）： -157

[Abstract] Objective： To explore the difference between ultrasonic endoscope diagnosis results and pathological results after endoscopic submucosal dissection （ESD） of large intestine submucosal masses in northern Guangdong Province， and to provide help for early diagnosis and surgical plan design of large intestine submucosal masses. Method： The clinical data of 91 patients with large intestine submucosal masses who underwent ultrasonic endoscope examination and ESD treatment in Yuebei People's Hospital from November 2017 to September 2023 were retrospectively analyzed. The size， origin and type of lesions were evaluated and recorded. The accuracy rate of preoperative ultrasonic endoscope examination was evaluated according to intraoperative observation and pathological results after ESD， and the consistency analysis were performed. Result： In 91 patients， the accuracy rate of preoperative ultrasonic endoscope examination in the diagnosis of pathological types was 90.11% （82/91）， and the Kappa value of ultrasonic endoscope diagnosis and pathological diagnosis was 0.514， showing good consistency. The accuracy rate of preoperative ultrasonic endoscope examination in the diagnosis of lesion size was 93.41% （85/91）， and the Kappa value of ultrasonic endoscope diagnosis and pathological diagnosis was 0.771， showing excellent consistency. The accuracy rate of preoperative ultrasonic endoscope examination in the diagnosing of lesions origin was 93.41% （85/91）， and the Kappa value of ultrasonic endoscope diagnosis and pathological diagnosis was 0.781， showing excellent consistency. Conclusion： The accuracy of ultrasonic endoscope in the diagnosis of large intestine submucosal masses is relatively high in northern Guangdong Province， which can provide a more accurate basis for endoscopic treatment.

[Key words] Large intestine submucosal masses Ultrasonic endoscope examination Endoscopic submucosal dissection Pathologic diagnosis

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.23.036

黏膜下腫瘤（SMT）是起源于黏膜肌層、黏膜下層或固有肌層的隆起性病變，也可以是腔外病變^[1]。大腸黏膜下腫物大多無(wú)典型癥狀或癥狀輕微，易出現(xiàn)漏診、誤診情況^[2]。現(xiàn)階段通常經(jīng)CT、MRI影像檢查或鋇餐造影進(jìn)行疾病的診斷，但是常規(guī)方式難以準(zhǔn)確判定大腸黏膜下腫物大小、腸壁起源及組織學(xué)特征，因此需采取更為準(zhǔn)確的鑒別診斷方式^[3]。近年來(lái)，隨著內(nèi)鏡診療技術(shù)的不斷發(fā)展，超聲內(nèi)鏡檢查在各種消化系統(tǒng)疾病的診斷中得到廣泛應(yīng)用，超聲內(nèi)鏡檢查通過(guò)應(yīng)用高頻探頭，能清晰顯示消化道管壁層次、毗鄰臟器及組織情況，此外根據(jù)起源層次及回聲特征，能初步確定病變的性質(zhì)及鑒別病變來(lái)源^[4]。對(duì)于大腸黏膜下腫物，目前的治療方式主要是采取內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD），術(shù)后病理結(jié)果是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，腫物診斷方法與金標(biāo)準(zhǔn)的符合程度是判定檢查方式應(yīng)用效果的重要對(duì)策^[5-6]。本研究分析了粵北地區(qū)大腸黏膜下腫物經(jīng)超聲內(nèi)鏡檢查的診斷價(jià)值，探討粵北地區(qū)大腸黏膜下腫物的超聲內(nèi)鏡特點(diǎn)、病理分類，分析超聲內(nèi)鏡檢查與病理結(jié)果的一致性，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究將2017年11月—2023年9月在粵北人民醫(yī)院行超聲內(nèi)鏡檢查及ESD的大腸黏膜下腫物患者納入回顧性分析，共91例。納入標(biāo)準(zhǔn)：參照文獻(xiàn)[7]《消化內(nèi)鏡學(xué)》確定腸黏膜相關(guān)病變；ESD后病理學(xué)證實(shí)；實(shí)施超聲內(nèi)鏡檢查；相關(guān)資料保存完整；單個(gè)腫物。排除標(biāo)準(zhǔn)：自身免疫及血液疾??；精神疾病或認(rèn)知障礙。男55例，女36例；年齡24～76歲，平均（50.91±5.48）歲；病變部位：直腸86例、乙狀結(jié)腸3例、降結(jié)腸2例；病變直徑0.3～1.93 cm。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

1.2 方法

研究對(duì)象均行ESD治療，術(shù)前接受超聲內(nèi)鏡檢查。應(yīng)用日本富士能SU-7000超聲內(nèi)鏡系統(tǒng)進(jìn)行超聲內(nèi)鏡檢查；超聲內(nèi)鏡到達(dá)目標(biāo)位置，經(jīng)內(nèi)鏡控制調(diào)節(jié)超聲探頭位置及探頭角度，使得大腸黏膜下腫物超聲圖像能夠顯示到超聲儀屏幕上，確定腫物大小、位置、形態(tài)及內(nèi)部結(jié)構(gòu)等。依據(jù)超聲內(nèi)鏡檢查結(jié)果設(shè)計(jì)后續(xù)ESD的操作方案。將手術(shù)過(guò)程切除的病理組織進(jìn)行活檢，以術(shù)后病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）根據(jù)超聲內(nèi)鏡觀察到的病變起源、病變大小及病變類型，同病理檢查和術(shù)中觀察的結(jié)果對(duì)比，分析超聲內(nèi)鏡檢查診斷大腸黏膜下腫物病變起源、病變大小及病變類型的準(zhǔn)確率。（2）評(píng)價(jià)超聲內(nèi)鏡檢查與ESD中觀察和術(shù)后病理結(jié)果證實(shí)的病變大小、病變起源及病變類型的一致性，以Kappa值表示。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 27.0進(jìn)行。計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字²檢驗(yàn)，計(jì)量資料用（x±s）表示；一致性采用Kappa檢驗(yàn)，Kappa<0.40為一致性差，0.40～0.75為一致性好，>0.75為一致性極好。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ESD后病理結(jié)果

91例大腸黏膜下腫物患者，ESD后病理檢查證實(shí)，病變以神經(jīng)內(nèi)分泌瘤為主，占91.21%，見(jiàn)表1。

2.2 病變類型準(zhǔn)確率

術(shù)前超聲內(nèi)鏡檢查確診82例患者病變類型與病理診斷相符，準(zhǔn)確率為90.11%。超聲內(nèi)鏡診斷與病理診斷病變類型的Kappa值為0.514，一致性好。見(jiàn)表2。

2.3 病變大小準(zhǔn)確率

術(shù)前超聲內(nèi)鏡檢查確診85例患者病變大小與ESD中診斷符合，準(zhǔn)確率為93.41%。超聲內(nèi)鏡診斷與ESD診斷病變大小的Kappa值為0.771，一致性極好。見(jiàn)表3。

2.4 病變起源準(zhǔn)確率

術(shù)前超聲內(nèi)鏡檢查確診85例患者病變起源與ESD后病理診斷符合，準(zhǔn)確率為93.41%。超聲內(nèi)鏡診斷與ESD后病理診斷病變起源的Kappa值為0.781，一致性極好。見(jiàn)表4。

3 討論

大腸黏膜下腫物主要是指起源于大腸黏膜層以下各層的隆起性病變^[8]，可以是淺表性的，只在黏膜下層形成，也可以穿透黏膜層向黏膜上方突出^[9]。這些腫物在早期往往沒(méi)有明顯的癥狀，但隨著它們?cè)龃蠡虬l(fā)展為惡性腫瘤，可引起消化道出血、腸梗阻等^[10-11]。大腸黏膜下腫物的發(fā)生主要與遺傳、飲食習(xí)慣、炎癥和長(zhǎng)期慢性刺激等因素有關(guān)，一些遺傳突變和基因變異也會(huì)增加患腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)^[12]。CT、MRI檢查可以診斷相關(guān)病變，但是容易出現(xiàn)偽影^[13]；而傳統(tǒng)的內(nèi)窺鏡檢查對(duì)于穿透黏膜層的黏膜下腫物不容易識(shí)別，特別是當(dāng)腫物位于盆腔等復(fù)雜結(jié)構(gòu)中時(shí)，這就需要更為有效的診斷方式。

超聲內(nèi)鏡是一種結(jié)合了內(nèi)窺鏡和超聲成像技術(shù)的檢查方法，它可以提供高分辨率的實(shí)時(shí)影像，用于評(píng)估消化道和周圍組織的病變。實(shí)施超聲內(nèi)鏡檢查時(shí)，是將一根柔軟、靈活的探頭插入患者的消化道，探頭帶有一個(gè)超聲波發(fā)射器和接收器，可以通過(guò)消化道的壁直接發(fā)送超聲波，并接收反射回來(lái)的信號(hào)^[14]。醫(yī)生可以通過(guò)內(nèi)窺鏡和超聲觀察消化道黏膜具體情況，以獲得更準(zhǔn)確的診斷和評(píng)估信息。超聲內(nèi)鏡檢查用于評(píng)估消化道病變可體現(xiàn)出以下幾點(diǎn)優(yōu)勢(shì)：第一，超聲內(nèi)鏡可以提供高分辨率的圖像，能夠清晰顯示消化道壁和附近組織的細(xì)微結(jié)構(gòu)，幫助醫(yī)生觀察和評(píng)估病變的性質(zhì)和范圍。第二，由于超聲波能夠穿透組織，可以觀察到黏膜下層、深浸性及鄰近組織結(jié)構(gòu)，特別適用于黏膜下病變的評(píng)估^[15]。第三，超聲內(nèi)鏡可精準(zhǔn)指導(dǎo)活檢及進(jìn)行深層次穿刺活檢，可準(zhǔn)確定位病灶，直接使用內(nèi)窺鏡活檢工具取得組織樣本，對(duì)于診斷病變的性質(zhì)（良性還是惡性）非常有幫助。當(dāng)前超聲內(nèi)鏡檢查作為內(nèi)鏡檢查領(lǐng)域的前沿技術(shù)，臨床應(yīng)用范圍不斷拓展，這也為各種消化系統(tǒng)疾病的早期檢出提供了可能。

本次研究應(yīng)用超聲內(nèi)鏡診斷大腸黏膜下腫物，結(jié)果顯示，91例患者中，超聲內(nèi)鏡診斷病變類型的準(zhǔn)確率為90.11%，診斷病變大小的準(zhǔn)確率為93.41%，表明超聲內(nèi)鏡檢查對(duì)于不同大小、類型大腸黏膜下腫物的診斷有一定價(jià)值，診斷準(zhǔn)確率較高。超聲內(nèi)鏡檢查中可以使用彈性成像技術(shù)，借助這一方式能夠評(píng)估腫物的硬度，而硬度與病變的性質(zhì)相關(guān)，例如腫瘤通常比正常組織更堅(jiān)硬^[16]。王曉燕等^[17]對(duì)消化系統(tǒng)黏膜下腫瘤患者進(jìn)行超聲內(nèi)鏡檢查，在此基礎(chǔ)上借助彈性成像技術(shù)做進(jìn)一步的分析，表明經(jīng)彈性成像可以識(shí)別不同病變大小，可為良惡性病變的判定提供幫助。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)前超聲內(nèi)鏡檢查判定病變起源的準(zhǔn)確率為93.41%，表明針對(duì)大腸黏膜下腫物，術(shù)前超聲內(nèi)鏡檢查，可以較好地確定病變的起源情況。而確定腫物的起源層次和位置，可以有效指導(dǎo)大腸黏膜下腫物切除入路方式的選擇，提高手術(shù)的可行性和安全性^[18]。例如，對(duì)于起源于黏膜肌層的病變，可選擇經(jīng)直腸壁入路進(jìn)行切除，便于器械操作和內(nèi)鏡引入；低位腫物從肛門(mén)內(nèi)側(cè)或直腸壁入路；上位結(jié)腸腫物從直腸末端或乙狀結(jié)腸入路^[19]。

本次研究結(jié)果顯示，術(shù)前超聲內(nèi)鏡檢查對(duì)病變性質(zhì)、病變大小與病變起源判定的Kappa值分別為0.514、0.771、0.781，表明大腸黏膜下腫物術(shù)前超聲內(nèi)鏡檢查的一致性好，可為醫(yī)師計(jì)劃手術(shù)方案提供重要信息。大腸黏膜下腫物切除的難點(diǎn)在于黏膜下腫物體積小，位置隱蔽，常常在腸壁深層，周圍組織受壓迫，容易發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥。為了提高手術(shù)的成功率并降低手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，在手術(shù)前需要準(zhǔn)確地確定病變大小和病變起源^[20]。通過(guò)術(shù)前超聲內(nèi)鏡檢查，可以確定病變的大小、形態(tài)和定位，這對(duì)手術(shù)方案的選擇和手術(shù)操作的開(kāi)展具有非常重要的意義^[21]。根據(jù)檢查結(jié)果，醫(yī)生可以確定最佳的手術(shù)方式，選擇合適的手術(shù)器械，增加手術(shù)的成功率。此外，不同起源的手術(shù)入路及切除范圍存在差異，通過(guò)檢查確定病變起源后，醫(yī)生可以制訂更合理、更安全的手術(shù)方案，并降低手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，超聲內(nèi)鏡作為一種檢查大腸黏膜下腫物的方法，有較高的準(zhǔn)確率。通過(guò)超聲內(nèi)鏡檢查，可以提供高分辨率的圖像，觀察和評(píng)估病變的性質(zhì)、大小、組織起源。本研究應(yīng)用超聲內(nèi)鏡檢查對(duì)腫物大小、起源及類型進(jìn)行判定，其與ESD后病理結(jié)果的準(zhǔn)確率均較高，一致性好，可為醫(yī)生更好地識(shí)別和區(qū)分不同病變類型，選擇合適手術(shù)方式提供指導(dǎo)性意見(jiàn)。

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