【摘要】 偏癱肩痛（HSP）是腦卒中患者常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，嚴(yán)重影響患者的康復(fù)進(jìn)程和生活質(zhì)量。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation， rTMS）作為一種無(wú)創(chuàng)的神經(jīng)調(diào)控技術(shù)，已廣泛用于治療各種神經(jīng)系統(tǒng)疾病。本文綜述了rTMS的作用機(jī)制及rTMS聯(lián)合其他治療對(duì)HSP患者的疼痛緩解、運(yùn)動(dòng)功能及生活質(zhì)量改善等方面的潛在效益，以期為該類患者提供最佳的治療策略，促進(jìn)患者的身體康復(fù)。

【關(guān)鍵詞】 重復(fù)經(jīng)顱磁刺激 聯(lián)合治療 腦卒中 偏癱肩痛

Progress in Application of Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation in Hemiplegic Shoulder Pain in Stroke Patients/XIONG Fengxian， HE Zhijuan， YUE Xiuli， FANG Heyuan， LI Qin， LIU Yufeng， GUO Dongmei， TAN Fengyu. //Medical Innovation of China， 2024， 21（23）： -172

[Abstract] Hemiplegic shoulder pain （HSP） is one of the common complications in stroke patients， which seriously affects the rehabilitation process and quality of life. As a non-invasive neuroregulation technology， repetitive transcranial magnetic stimulation （rTMS） has been widely used in the treatment of various neurological diseases. This review summarizes the mechanism of action of rTMS and the potential benefits of rTMS combined with other treatments on pain relief， improvement in motor function and quality of life in patients HSP， in order to provide the best treatment strategy for such patients and promote their physical rehabilitation.

[Key words] Repetitive transcranial magnetic stimulation Combination therapy Stroke Hemiplegic shoulder pain

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.23.039

偏癱肩痛（hemiplegic shoulder pain，HSP）是腦卒中患者常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，發(fā)生率為5%～84%，通常發(fā)生在腦卒中后的2～3個(gè)月^[1]。HSP不僅加劇患者的身體不適，限制患者的日?；顒?dòng)能力，還嚴(yán)重阻礙了康復(fù)訓(xùn)練的效果，影響患者的整體恢復(fù)。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（rTMS）因其操作簡(jiǎn)便、安全性高、可調(diào)節(jié)性強(qiáng)等優(yōu)勢(shì)，成為近年來(lái)研究的熱點(diǎn)。rTMS通過(guò)產(chǎn)生時(shí)變的磁場(chǎng)來(lái)調(diào)節(jié)大腦皮層的興奮性，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，改善運(yùn)動(dòng)功能及調(diào)節(jié)疼痛閾值^[2]，對(duì)腦卒中患者的康復(fù)至關(guān)重要。然而，HSP病因機(jī)制復(fù)雜，發(fā)病因素較多^[3]，尚不完全明確，不僅源于肌肉和關(guān)節(jié)的損傷，還涉及中樞神經(jīng)系統(tǒng)等的變化。rTMS作為一種輔助治療方式，盡管在一定程度上能夠緩解疼痛，但單一治療效果往往受限，無(wú)法完全解決HSP的并發(fā)癥情況，且維持疼痛緩解的時(shí)間尚存在爭(zhēng)議，有研究指出，rTMS主要作用為短期緩解疼痛^[4]，近年來(lái)，眾多研究者將rTMS與其他治療相結(jié)合，起到協(xié)同治療效果，能夠?yàn)榛颊咛峁﹤€(gè)性化治療方案。文章綜述了rTMS聯(lián)合治療應(yīng)用現(xiàn)狀，以期為HSP患者的治療提供更有效的康復(fù)策略，改善肩痛的管理，降低腦卒中后致殘率，減輕患者的痛苦。

1 rTMS在HSP中作用機(jī)制

rTMS是一種無(wú)創(chuàng)的神經(jīng)調(diào)控技術(shù)，利用電磁感應(yīng)原理在頭皮上產(chǎn)生短暫的磁場(chǎng)脈沖，穿透頭皮、顱骨對(duì)中樞進(jìn)行刺激，引起大腦皮層神經(jīng)細(xì)胞膜電位的變化，進(jìn)而影響腦內(nèi)代謝及神經(jīng)細(xì)胞活性^[5]。rTMS在精神心理領(lǐng)域、神經(jīng)康復(fù)、疼痛康復(fù)領(lǐng)域中的應(yīng)用逐漸增多^[6]，但其在改善HSP的具體機(jī)制尚不明確，其鎮(zhèn)痛機(jī)制可能為：改變皮質(zhì)興奮性和突觸可塑性，調(diào)節(jié)相關(guān)神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，以及影響參與疼痛管理和調(diào)節(jié)的大腦區(qū)域的結(jié)構(gòu)和功能連接^[7]。HSP給予rTMS治療，主要基于半球間競(jìng)爭(zhēng)模型，該模型認(rèn)為，腦卒中后，健側(cè)對(duì)患側(cè)半球的抑制性增加，導(dǎo)致患側(cè)半球的功能受限^[8]。為了恢復(fù)雙側(cè)半球間的競(jìng)爭(zhēng)抑制平衡，rTMS通常采用低頻率（≤1 Hz）刺激健側(cè)半球，使其興奮性下降；應(yīng)用高頻率（≥5 Hz）刺激患側(cè)半球，增強(qiáng)其興奮性^[9]。有研究者采用高頻rTMS減輕腦卒中后的中樞性疼痛，認(rèn)為其機(jī)制與改善腦卒中后患側(cè)皮層的興奮性有關(guān)，rTMS刺激M1區(qū)域后，一方面激活突觸后膜上的離子通道，促進(jìn)其功能重塑；另一方面，可以通過(guò)激活丘腦，阻斷感覺(jué)信息傳導(dǎo)到脊髓丘腦通路，從而緩解疼痛^[10]。雖然rTMS在腦卒中康復(fù)中的應(yīng)用已取得了一定的成果，但其最佳治療參數(shù)、療程安排及長(zhǎng)期療效仍需進(jìn)一步研究和探索。

2 rTMS聯(lián)合治療在HSP中的臨床應(yīng)用

2.1 rTMS聯(lián)合藥物治療

2.1.1 rTMS聯(lián)合中藥治療 藥物治療在減輕HSP中起著重要作用。中醫(yī)理論認(rèn)為，腦卒中后的肩痛主要是由于痰瘀互結(jié)、氣血運(yùn)行不暢、經(jīng)絡(luò)受阻等多種因素導(dǎo)致^[11]。中醫(yī)采用中藥治療，包括內(nèi)服中藥湯劑和外治法（如中藥涂擦、濕敷、熏洗等）或內(nèi)外結(jié)合的聯(lián)合治療方法，通過(guò)息風(fēng)祛痰、活血化瘀、補(bǔ)益肝腎以促進(jìn)氣血津液循環(huán)，從而緩解肩部的疼痛^[12]。趙文靜^[13]的研究探討rTMS與溫陽(yáng)通絡(luò)湯濕敷相結(jié)合對(duì)腦卒中后上肢功能障礙的臨床療效，研究結(jié)果表明，rTMS聯(lián)合溫陽(yáng)通絡(luò)湯濕敷治療對(duì)于緩解肩關(guān)節(jié)疼痛具有顯著的效果，其機(jī)制可能為溫陽(yáng)通絡(luò)方具有疏通經(jīng)絡(luò)、溫補(bǔ)陽(yáng)氣、活血化瘀止痛功效，使肩關(guān)節(jié)得以通暢，從而達(dá)到“通則不痛”的效果；而rTMS則有助于恢復(fù)肢體功能，提升患者自主活動(dòng)的能力，并改善血液循環(huán)，進(jìn)一步減輕疼痛。因此，兩種治療方法結(jié)合應(yīng)用，增強(qiáng)治療效果，為HSP患者帶來(lái)更為顯著的臨床益處。

2.1.2 rTMS聯(lián)合西藥治療 文獻(xiàn)[14]《中國(guó)腦卒中防治指導(dǎo)規(guī)范》指出：非甾體抗炎藥（NSAIDs）如對(duì)乙酰氨基酚或布洛芬，是HSP常用的一線治療藥物，其通過(guò)抑制前列腺素的合成來(lái)減輕疼痛和炎癥；對(duì)于中樞性疼痛，普瑞巴林和阿米替林等藥物可以發(fā)揮神經(jīng)調(diào)節(jié)作用。普瑞巴林是一種鈣通道調(diào)節(jié)劑，通過(guò)調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，從而緩解疼痛。阿米替林屬于三環(huán)類抗抑郁藥，其作用原理是阻斷去甲腎上腺素和5-羥色胺的再攝取，以此達(dá)到鎮(zhèn)痛效果。注射A型肉毒毒素（BTX-A）也被用于減輕腦卒中后的肌肉痙攣和疼痛^[15]，BTX-A可以阻斷神經(jīng)與肌肉之間的信號(hào)傳遞，從而降低肌張力，減輕痙攣造成的疼痛。郝淑芹等^[16]的研究顯示，使用BTX-A結(jié)合rTMS治療腦卒中后上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙可以取得良好的效果，BTX-A與rTMS的聯(lián)合應(yīng)用能顯著減輕上肢痙攣，改善患者上肢運(yùn)動(dòng)能力，且療效持久。劉勇等^[17]通過(guò)高頻rTMS聯(lián)合星狀神經(jīng)節(jié)阻滯對(duì)肩手綜合征引起的肩部疼痛、患肢水腫、活動(dòng)受限等癥狀的療效進(jìn)行觀察，研究結(jié)果顯示，高頻rTMS結(jié)合1%鹽酸利多卡因局部麻醉進(jìn)行交感神經(jīng)封閉治療，對(duì)腦卒中引起的肩手綜合征相關(guān)癥狀有顯著療效，優(yōu)于單一療效。這些藥物與rTMS的結(jié)合使用可以在藥理作用層面上輔助rTMS的神經(jīng)調(diào)控效果，同時(shí)可能因神經(jīng)調(diào)控作用而減少對(duì)藥物的依賴。

2.2 rTMS聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練

康復(fù)訓(xùn)練是治療HSP的關(guān)鍵措施之一，通過(guò)激活肌肉和關(guān)節(jié)，增進(jìn)血流，從而減輕肩痛，協(xié)助患者重建肩部功能。一項(xiàng)關(guān)于康復(fù)技術(shù)在減輕偏癱肩痛方面療效的系統(tǒng)評(píng)價(jià)和薈萃分析表明，在偏癱肩痛患者的復(fù)雜管理中，常規(guī)康復(fù)的基礎(chǔ)上添加其他康復(fù)技術(shù)比單獨(dú)使用常規(guī)康復(fù)更有效^[18]。項(xiàng)文平等^[19]將良肢位的擺放、維持關(guān)節(jié)活動(dòng)度、抗痙攣、平衡功能的訓(xùn)練、作業(yè)療法等康復(fù)方法與rTMS聯(lián)合對(duì)HSP患者進(jìn)行干預(yù)，其結(jié)果表明，rTMS結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練對(duì)于HSP患者的疼痛程度和上肢運(yùn)動(dòng)功能的改善，優(yōu)于單純顱磁療法或單純康復(fù)治療，且未出現(xiàn)不良反應(yīng)，患者依從性好。鄭金利等^[20]將rTMS和康復(fù)訓(xùn)練相結(jié)合，對(duì)腦卒中后上肢癱瘓患者的肩關(guān)節(jié)疼痛及運(yùn)動(dòng)功能影響進(jìn)行了探討，研究結(jié)果指出，此種結(jié)合療法能有效地減輕患者肩部的疼痛感，提高肩部活動(dòng)范圍，并顯著改善上肢的運(yùn)動(dòng)功能。周夢(mèng)等^[21]應(yīng)用神經(jīng)松動(dòng)術(shù)聯(lián)合rTMS治療HSP患者，結(jié)果表明，采用滑動(dòng)、張力的神經(jīng)松動(dòng)手法聯(lián)合rTMS，可使偏癱肩痛患者VAS評(píng)分顯著降低，提高患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度、上肢功能及日常生活能力，調(diào)節(jié)血清神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子、細(xì)胞因子表達(dá)，提升療效。吳冕等^[22]將rTMS聯(lián)合電針、關(guān)節(jié)松動(dòng)訓(xùn)練治療HSP，研究結(jié)果表明，該聯(lián)合治療顯著減輕了患者的肩痛癥狀，提高了患側(cè)上肢的運(yùn)動(dòng)功能及患者的生活質(zhì)量。

2.3 rTMS聯(lián)合中醫(yī)技術(shù)

中醫(yī)技術(shù)治療HSP有推拿、針灸、中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作，如穴位在按摩、穴位貼敷等方法^[23-25]。針灸治療在腦卒中患者HSP管理中應(yīng)用較為廣泛，包括溫針灸、浮針、電針、平衡針等。針灸治療通過(guò)刺激穴位，疏通氣血經(jīng)絡(luò)，減輕肩部肌肉的痙攣和僵硬，達(dá)到通則不痛的治療效果^[26]。一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)和薈萃分析顯示，針灸聯(lián)合rTMS能夠有效改善腦卒中患者的上肢運(yùn)動(dòng)功能，增強(qiáng)其日?；顒?dòng)能力，并減輕HSP癥狀，同時(shí)，在神經(jīng)生理指標(biāo)方面，聯(lián)合治療可顯著縮短運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位潛伏期和中樞運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)時(shí)間，還可以增加運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位的振幅^[27]。李忠林等^[28]的研究發(fā)現(xiàn)，將rTMS和電針采用同步模式共同作用于機(jī)體，可以產(chǎn)生互補(bǔ)效應(yīng)，對(duì)患者疼痛癥狀的改善具有更大的益處。另外，也有研究者將針刺、腹針聯(lián)合rTMS治療HSP患者，改善肩部疼痛，促進(jìn)上肢活動(dòng)^[29-31]。

3 rTMS聯(lián)合治療的應(yīng)用挑戰(zhàn)

rTMS因其具有非侵入性、有效性、可逆性、個(gè)體化、安全性等特點(diǎn)而被廣泛應(yīng)用于多種神經(jīng)系統(tǒng)疾病。然而，rTMS及聯(lián)合其他治療方法在HSP中的應(yīng)用仍處于探索階段，仍然面臨挑戰(zhàn)，（1）機(jī)制尚不明確：盡管結(jié)合使用rTMS進(jìn)行治療在緩解腦卒中患者HSP方面取得了一些進(jìn)展，但關(guān)于其確切的作用機(jī)制至今尚不完全清楚。目前的研究主要集中在rTMS對(duì)大腦皮層功能的影響，以半球間競(jìng)爭(zhēng)模型為常用的理論指導(dǎo)模型，但也有其他研究者認(rèn)為，腦卒中患者的rTMS干預(yù)方法應(yīng)該是個(gè)性化的，對(duì)于嚴(yán)重腦卒中患者，代償模型可能更為適用，即通過(guò)增強(qiáng)健側(cè)半球的功能來(lái)補(bǔ)償患側(cè)半球的損傷；而對(duì)于輕中度腦卒中患者，競(jìng)爭(zhēng)模型可能更為適用，即通過(guò)調(diào)節(jié)兩側(cè)半球之間的平衡來(lái)促進(jìn)功能恢復(fù)^[32]。未來(lái)需進(jìn)一步探討rTMS及聯(lián)合治療的其他潛在機(jī)制，以便更好地指導(dǎo)臨床實(shí)踐。（2）治療參數(shù)優(yōu)化：目前關(guān)于rTMS聯(lián)合治療的研究主要集中在特定的治療參數(shù)上，如刺激強(qiáng)度、頻率和持續(xù)時(shí)間等。然而，這些參數(shù)的選擇可能因患者的具體情況而異，因此需進(jìn)一步研究以確定最佳的治療參數(shù)組合。（3）長(zhǎng)期療效評(píng)估：關(guān)于rTMS聯(lián)合治療的研究多為短期療效評(píng)估，尚缺乏對(duì)其長(zhǎng)期療效的觀察，需開展更多的長(zhǎng)期隨訪研究，以評(píng)估rTMS聯(lián)合治療在腦卒中后肩痛中的長(zhǎng)期療效和安全性。（4）多學(xué)科合作：HSP的治療需要多學(xué)科的合作，包括神經(jīng)科、康復(fù)科、疼痛科等。然而，當(dāng)前關(guān)于rTMS聯(lián)合療法的研究成果主要來(lái)自單中心、小樣本的研究，缺少跨機(jī)構(gòu)、大樣本量的臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)支持，因此，未來(lái)可加強(qiáng)多學(xué)科合作，開展更多高質(zhì)量的臨床試驗(yàn)。

4 結(jié)論

rTMS與其他治療方法的聯(lián)合應(yīng)用在腦卒中患者HSP的管理中具有廣闊的應(yīng)用前景。rTMS聯(lián)合治療策略可以發(fā)揮各種治療作用，互補(bǔ)優(yōu)勢(shì)，從而增強(qiáng)效果，加速康復(fù)進(jìn)程，并提高患者的生活質(zhì)量。但目前在治療最佳參數(shù)、時(shí)機(jī)和療程等方面的研究仍然有所欠缺，還需進(jìn)一步探索聯(lián)合治療最佳方案，重于揭示不同治療方法之間的相互作用機(jī)制，并通過(guò)更多隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)及長(zhǎng)期跟蹤研究來(lái)驗(yàn)證其有效性與安全性。根據(jù)患者的獨(dú)特需求定制個(gè)性化治療計(jì)劃，確定最佳的聯(lián)合治療方案，并有效地融入臨床實(shí)踐，進(jìn)一步推動(dòng)rTMS聯(lián)合治療在腦卒中患者HSP管理中的應(yīng)用。

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