【摘要】 目的：觀察斜側(cè)臥位下超聲聯(lián)合X線引導(dǎo)經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)（PCNL）治療鹿角形腎結(jié)石（SC）的應(yīng)用效果。方法：選取2020年1月—2022年3月南昌市人民醫(yī)院收治的80例于斜側(cè)臥位下行PCNL治療SC的患者為研究對(duì)象，根據(jù)引導(dǎo)方式不同分為聯(lián)合組和對(duì)照組，各40例。對(duì)照組在斜側(cè)臥位下行常規(guī)的X線引導(dǎo)PCNL治療，聯(lián)合組在斜側(cè)臥位下采用超聲聯(lián)合X線引導(dǎo)PCNL治療。比較兩組的手術(shù)情況、血清炎癥應(yīng)激指標(biāo)、血清腎功能指標(biāo)及術(shù)后指標(biāo)。結(jié)果：聯(lián)合組手術(shù)期間的穿刺次數(shù)、術(shù)中出血量均少于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間、操作通道建立時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，且操作通道建立成功率高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后1 d，兩組皮質(zhì)醇（Cor）、血尿素氮（BUN）、血清中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白（NGAL）、C反應(yīng)蛋白（CRP）及降鈣素原（PCT）水平均較治療前上升，且聯(lián)合組的PCT、Cor、BUN、NGAL水平均顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。聯(lián)合組術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率及輸血率均顯著低于對(duì)照組，住院時(shí)間短于對(duì)照組，而首次結(jié)石清除率較對(duì)照組高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：斜側(cè)臥位下超聲聯(lián)合X線引導(dǎo)PCNL治療SC效果顯著，能有效降低患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

【關(guān)鍵詞】 超聲聯(lián)合X線 經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù) 鹿角形腎結(jié)石

Effect of Ultrasound Combined with X-ray Guided Percutaneous Nephrolithotomy in the Treatment of Staghorn Calculus in Oblique Lateral Position/YANG Zhijiong， CAO Leihua， SHU Tebiao. //Medical Innovation of China， 2024， 21（23）： -134

[Abstract] Objective： To observe the application efficacy of ultrasound combined with X-ray guided percutaneous nephrolithotomy （PCNL） in the treatment of staghorn calculus （SC） in the oblique lateral position. Method： A total of 80 patients with SC treated with PCNL in oblique lateral position admitted to Nanchang People's Hospital from January 2020 to March 2022 were selected as the study subjects， according to the guide way they were divided into the joint group and the control group， with 40 cases in each group. The control group was treated with conventional X-ray guided PCNL in oblique lateral position， and the joint group was treated with ultrasound combined with X-ray guided PCNL in oblique lateral position. The operation status， serum inflammatory stress index， serum renal function index and postoperative index were compared between the two groups. Result： The number of puncture times and intraoperative blood loss in the joint group were less than those in the control group， and the operation time and operation channel establishment time were significantly shorter than those in the control group， and the success rate of operation channel establishment was higher than that in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. On day 1 after surgery， the levels of cortisol （Cor）， blood urea nitrogen （BUN）， neutrophil gelatinase associated lipocalin （NGAL）， C reactive protein （CRP） and procalcitonin （PCT） in two groups were increased compared with before treatment， and the levels of PCT， Cor， BUN and NGAL in joint group were significantly lower than those in control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The postoperative complication rate， blood transfusion rate of the joint group were significantly lower than those in the control group， length of hospital stay was shorter than that in the control group， the first stone clearance rate was significantly higher than that in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： The integration of ultrasound and X-ray guided PCNL in the oblique lateral position demonstrates remarkable efficacy in the management of SC， which can conspicuously mitigate the occurrence of postoperative complications.

[Key words] Ultrasound combined with X-ray Percutaneous nephrolithotomy Staghorn calculus

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.23.031

腎結(jié)石作為臨床常見疾病之一，其一般發(fā)生在腎盂與輸尿管的連接部分，腎結(jié)石會(huì)損傷患者黏膜并導(dǎo)致疼痛與血尿等癥狀的產(chǎn)生，甚至對(duì)腎臟組織造成嚴(yán)重?fù)p傷^[1-2]。鹿角形腎結(jié)石（staghorn calculus，SC）是腎復(fù)雜結(jié)石的一種特殊類型，結(jié)石主體位于腎盂并分支到腎盞，該類結(jié)石具有結(jié)石分布復(fù)雜、結(jié)石清除困難、手術(shù)難度大、術(shù)后恢復(fù)遲緩且易伴有尿路感染等特點(diǎn)^[3]。因此需盡早對(duì)SC患者采取相應(yīng)治療措施從而提高其治愈率。手術(shù)是SC臨床選用的有效治療方式，相較于傳統(tǒng)開放式手術(shù)，經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）因其創(chuàng)傷性小、應(yīng)用廣泛、術(shù)后恢復(fù)進(jìn)展快速和疼痛感小等優(yōu)勢(shì)而得到廣泛關(guān)注^[4-5]。通過快速尋找目標(biāo)腎盞建立合適的通道成為該手術(shù)成功的關(guān)鍵，而臨床常用的手術(shù)通道建立方式包括超聲引導(dǎo)和X射線定位等，在建立通道上的體位選取有俯臥位、斜側(cè)臥位和仰臥位等^[6]。經(jīng)皮腎通道的建立是手術(shù)成功的重要因素之一，探究更精準(zhǔn)、高效的引導(dǎo)技術(shù)，有利于提高手術(shù)效率及安全性，具有深遠(yuǎn)的臨床價(jià)值。目前國內(nèi)外基于超聲聯(lián)合X線引導(dǎo)PCNL治療復(fù)雜型腎結(jié)石的報(bào)道較少，故本文特對(duì)此進(jìn)行觀察比對(duì)，以期為臨床治療提供有價(jià)值參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取2020年1月—2022年3月南昌市人民醫(yī)院收治的80例SC患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合SC的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且結(jié)合CT檢查結(jié)果進(jìn)一步確診^[7]；（2）符合手術(shù)指征且無手術(shù)及麻醉等禁忌證；（3）此前未接受其他碎石手術(shù)治療；（4）均為單側(cè)單發(fā)結(jié)石，且結(jié)石直徑>2 cm；（5）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有腎臟腫瘤或腎結(jié)核；（2）此前有施行腹部手術(shù)；（3）泌尿系統(tǒng)感染；（4）輸尿管狹窄或嚴(yán)重尿道狹窄；（5）身體患有畸形不能支持斜側(cè)臥位；（6）合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，手術(shù)耐受性低；（7）妊娠期；（8）本試驗(yàn)研究中以任何緣由退出。根據(jù)術(shù)中引導(dǎo)方式的不同分為對(duì)照組（n=40）和聯(lián)合組（n=40）。本研究經(jīng)南昌市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且已獲得患者知情同意。

1.2 方法

聯(lián)合組采取超聲聯(lián)合X線引導(dǎo)PCNL治療：取患者截石位，予以硬膜外阻滯麻醉，將6F的輸尿管導(dǎo)管置于結(jié)石側(cè)，使尿液順利排出，減輕腎積水癥狀。指導(dǎo)患者以斜側(cè)臥位，在超聲和X線聯(lián)合引導(dǎo)下在患者12肋間下腋后線與肩胛下線做一穿刺點(diǎn)，用18號(hào)腎穿刺針穿刺，穿刺成功后，將針鞘沿針管方向向后退出，緩慢擴(kuò)展穿刺通道，擴(kuò)張腎瘺口到18F時(shí)，建立經(jīng)皮腎通道。超聲和X線聯(lián)合引導(dǎo)下置入輸尿管硬鏡，用超聲彈道碎石技術(shù)擊碎較大的結(jié)石后，灌注泵注水沖出結(jié)石，用輸尿管軟鏡查看腎盞內(nèi)結(jié)石殘留情況，如有殘留用激光粉碎結(jié)石，清除后拔除輸尿管導(dǎo)管，將16F腎造瘺管及雙J管保留。對(duì)照組僅以X線引導(dǎo)下完成上述操作。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）手術(shù)情況。比較兩組的穿刺次數(shù)、操作通道建立時(shí)間、操作通道建立成功率、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間等手術(shù)期間指標(biāo)。（2）血清炎癥應(yīng)激指標(biāo)。對(duì)兩組術(shù)前及術(shù)后1 d清晨分別抽取空腹靜脈血5 mL，離心半徑10 cm，轉(zhuǎn)速3 000 r/min，離心時(shí)間15 min，收集上清液。對(duì)兩組分別檢測(cè)術(shù)前及術(shù)后1 d的血清炎癥因子，C反應(yīng)蛋白（C reactive protein，CRP）、降鈣素原（procalcitonin，PCT）及皮質(zhì)醇（cortisol，Cor）水平。（3）血清腎功能指標(biāo)。分別檢測(cè)兩組術(shù)前及術(shù)后1 d的血清腎功能指標(biāo)，包括血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）、血清肌酐（serum creatinine，Scr）及血清中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白（neutrophil gelatinase associated lipocalin，NGAL）水平。（4）術(shù)后指標(biāo)。比較兩組的住院時(shí)間、輸血率、并發(fā)癥（疼痛、發(fā)熱及血尿）發(fā)生率、首次結(jié)石清除率及總體結(jié)石清除率等術(shù)后指標(biāo)。其中結(jié)石清除率參考文獻(xiàn)[8]對(duì)殘留結(jié)石進(jìn)行評(píng)估：殘石直徑<4 mm為臨床無意義，殘石直徑≥4 mm為存在結(jié)石殘留。結(jié)石清除率計(jì)算如下：結(jié)石清除率=（總例數(shù)-結(jié)石殘留例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，兩組符合正態(tài)分布的計(jì)量資料比較通過（x±s）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)描述，組內(nèi)手術(shù)前后比較及組間比較分別使用配對(duì)t檢驗(yàn)及獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；兩組的計(jì)數(shù)資料采用以率（%）表示的字²檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較

對(duì)照組男30例，女10例；年齡22～63歲，平均（43.18±14.49）歲；結(jié)石患側(cè)分布：左側(cè)23例，右側(cè)17例；平均直徑（3.62±0.64） cm；輕度34例，中度6例。聯(lián)合組男31例，女9例；年齡22～58歲，平均（40.35±10.11）歲；結(jié)石患側(cè)分布：左側(cè)21例，右側(cè)19例；平均直徑（3.59±0.71） cm；輕度31例，中度9例。兩組基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組手術(shù)情況比較

聯(lián)合組手術(shù)期間的穿刺次數(shù)、術(shù)中出血量均少于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間、操作通道建立時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，且操作通道建立成功率高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組血清炎癥應(yīng)激指標(biāo)比較

術(shù)前及術(shù)后1 d，兩組的CRP水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后1 d，兩組CRP、Cor、PCT水平較治療前均上升，且聯(lián)合組Cor、PCT均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組血清腎功能指標(biāo)比較

術(shù)前及術(shù)后1 d，兩組的血清Scr比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后1 d，兩組BUN、Scr、NGAL水平較治療前均升高，且聯(lián)合組BUN、NGAL均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.5 兩組的術(shù)后指標(biāo)比較

聯(lián)合組患者術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率、輸血率均顯著低于對(duì)照組，住院時(shí)間短于對(duì)照組，首次結(jié)石清除率較對(duì)照組高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組總體結(jié)石清除率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表4。

3 討論

SC等復(fù)雜性腎結(jié)石為臨床常見的泌尿外科疾病，其具有結(jié)石負(fù)荷大、結(jié)石分散、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大、合并感染、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高等特點(diǎn)，患者癥狀以腹痛等為主，嚴(yán)重可致感染，對(duì)患者生命安全造成嚴(yán)重威脅。該類結(jié)石發(fā)病后，及時(shí)對(duì)患者行使外科手術(shù)清除結(jié)石的治愈率較高。目前PCNL為主要治療手段，而提高結(jié)石清除率、降低并發(fā)癥發(fā)生率的關(guān)鍵在于快速、合理的引導(dǎo)通道建立及合適的體位選擇。并已有研究結(jié)果表明，僅單獨(dú)采用一種引導(dǎo)方式對(duì)SC等復(fù)雜性腎結(jié)石進(jìn)行PCNL難以得到較好的診療效果^[9]。故為了集中超聲和X射線兩種方式各自優(yōu)勢(shì)，國內(nèi)已有中心采用超聲聯(lián)合X線引導(dǎo)PCNL建立通道，監(jiān)控執(zhí)行穿刺和通道建立的整個(gè)過程^[10]。而目前常用的手術(shù)體位包括但不限于俯臥位、斜側(cè)臥位、仰臥位及其改良體位等。已有研究表明，俯臥位PCNL為治療腎結(jié)石術(shù)后的危險(xiǎn)性因素之一^[11]。而目前尚缺乏對(duì)于斜側(cè)臥位下超聲聯(lián)合X線引導(dǎo)PCNL治療SC的相關(guān)研究，故本研究特對(duì)此進(jìn)行觀察比較。

本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組患者手術(shù)期間的穿刺次數(shù)、手術(shù)出血量相較于對(duì)照組次數(shù)均少；且聯(lián)合組操作通道建立成功率明顯高于對(duì)照組；聯(lián)合組的操作通道建立時(shí)間及手術(shù)時(shí)間均顯著短于對(duì)照組，與王小軍等^[12]的研究相似。對(duì)于復(fù)雜性結(jié)石以PCNL法治療，要求通過目標(biāo)腎盞進(jìn)入腎盂的同時(shí)，還須兼顧其他腎盞的安全性，此外，經(jīng)皮腎鏡在腎中的操作幅度過大引起的周圍器官組織受損傷、出血嚴(yán)重、操作視野被遮擋等情況也對(duì)手術(shù)的時(shí)間、成功率有重要影響，故以快速、合理的引導(dǎo)方式建立通道成為手術(shù)的關(guān)鍵^[13-14]。目前常用的引導(dǎo)方式有X線或超聲引導(dǎo)。舒鐵環(huán)等^[15]的研究顯示，X線圖像以二維平面形式顯示，對(duì)于腎實(shí)質(zhì)厚度，穿刺角度、方向，周圍器官分布等顯示效果一般，無法準(zhǔn)確定位結(jié)石垂直深度，穿刺選擇主要受臨床經(jīng)驗(yàn)影響。而超聲檢測(cè)具有機(jī)器小巧、移動(dòng)操作靈活，且對(duì)患者輻射危害低等特點(diǎn)^[16]。可以提供實(shí)時(shí)的穿刺通道三維信息，為醫(yī)師動(dòng)態(tài)顯示患者腎臟各器官位置及與結(jié)石間關(guān)系，提高了手術(shù)過程的穿刺精準(zhǔn)性，從而使得通道建立效率更高^[17]。表明相較于單一的X線引導(dǎo)，超聲聯(lián)合X線更能快速尋找目標(biāo)腎盞并建立通道進(jìn)行穿刺手術(shù)，提高清除結(jié)石的成功率。另外，本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組患者術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率、首次結(jié)石清除率、輸血率均顯著低于對(duì)照組，住院時(shí)間短于對(duì)照組，與汪海龍等^[18]的研究結(jié)果相近。提示在超聲聯(lián)合X線引導(dǎo)PCNL治療中對(duì)SC的清除更安全有效、對(duì)術(shù)后產(chǎn)生的負(fù)面影響較小，更利于促進(jìn)患者康復(fù)。

此外，本研究中，術(shù)前及術(shù)后1 d，兩組的CRP水平均無明顯差異；但術(shù)后1 d聯(lián)合組PCT、Cor、BUN、NGAL水平均有顯著上升，且聯(lián)合組均低于對(duì)照組，與馮敏等^[19]的研究結(jié)果相近。Cor作為重要的血清炎癥應(yīng)激指標(biāo)之一，是由機(jī)體腎上腺皮質(zhì)束狀帶合成的一種激素，因其高特異性及敏感性在臨床上應(yīng)用廣泛^[20]。PCNL為創(chuàng)傷性手術(shù)，可激活患者體內(nèi)的氧化應(yīng)激系統(tǒng)，使得大量氧化自由基的生成，導(dǎo)致患者體內(nèi)Cor水平的激增。而BUN、NGAL是評(píng)價(jià)腎功能損害的部分重要指標(biāo)，BUN及NGAL水平越高表明患者腎功能越差。BUN是機(jī)體蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物主要末端產(chǎn)物，當(dāng)腎功能患者腎小球?yàn)V過率下降到正常的50%以下時(shí)，血尿素氮的濃度會(huì)迅速升高。NGAL是一種急性期反應(yīng)蛋白，其在腎功能異?；颊叩哪I小管上皮細(xì)胞中表達(dá)水平較高，能加快腎小管間質(zhì)浸潤(rùn)的中性粒細(xì)胞凋亡及降低腎組織的炎癥反應(yīng)，從而降低腎小球的超濾作用，誘導(dǎo)濾過率下降^[21]。本研究結(jié)果提示超聲聯(lián)合X線引導(dǎo)復(fù)雜性結(jié)石手術(shù)的進(jìn)行能保證術(shù)后患者腎臟器官基本功能完整性，且術(shù)后引起炎癥反應(yīng)相對(duì)較輕。

綜上所述，側(cè)臥位下超聲聯(lián)合X線引導(dǎo)PCNL治療SC效果顯著，相較于單一的X線引導(dǎo)治療精準(zhǔn)度更高、出血量少且手術(shù)時(shí)間更短，可提高結(jié)石清除效率，有效降低患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

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