【摘要】 目的：分析基于Caprini風(fēng)險評估模型的分級干預(yù)聯(lián)合鼻飼溫開水對危重癥患者下肢深靜脈血栓的預(yù)防價值。方法：根據(jù)隨機數(shù)字表法將120例于2020年6月—2023年6月在山東大學(xué)齊魯醫(yī)院接受治療的危重癥患者分為兩組。對照組（n=60）接受常規(guī)干預(yù)，觀察組（n=60）接受基于Caprini風(fēng)險評估模型的分級干預(yù)聯(lián)合鼻飼溫開水干預(yù)。對兩組血液流變學(xué)、凝血指標(biāo)、下肢深靜脈血栓風(fēng)險分級及下肢深靜脈血栓發(fā)生率進(jìn)行比較。結(jié)果：干預(yù)第7天，兩組全血高切黏度、全血低切黏度、血小板聚集率和D-二聚體、凝血酶-抗凝血酶復(fù)合物均低于干預(yù)前，且觀察組均低于對照組，兩組凝血酶原時間均長于干預(yù)前，且觀察組長于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；干預(yù)第7天，觀察組下肢深靜脈血栓風(fēng)險分級優(yōu)于對照組，下肢深靜脈血栓發(fā)生率低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：基于Caprini風(fēng)險評估模型的分級干預(yù)與鼻飼溫開水聯(lián)合應(yīng)用，可改善危重癥患者的血液流變學(xué)和凝血功能，有效預(yù)防下肢深靜脈血栓發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】 Caprini風(fēng)險評估模型 鼻飼溫開水 下肢深靜脈血栓 危重癥

Effect of Graded Intervention Based on Caprini Risk Assessment Model Combined with Nasal Feeding with Warm Water on Prevention of Deep Vein Thrombosis of Lower Extremity in Critical Illness Patients/LI Guanglei， SUN Yishan， ZHAO Yuyan， WANG Jing. //Medical Innovation of China， 2024， 21（23）： 0-086

[Abstract] Objective： To analyze the preventive value of graded intervention based on Caprini risk assessment model combined with nasal feeding with warm water on deep vein thrombosis of lower extremity in critical illness patients. Method： A total of 120 critical illness patients treated in Qilu Hospital of Shandong University from June 2020 to June 2023 were divided into two groups according to random number table method. The control group （n=60） received routine intervention， and the observation group （n=60） received graded intervention based on Caprini risk assessment model combined with nasal feeding with warm water intervention. The hemorheology， coagulation indexes， risk grade of deep vein thrombosis of lower extremity and the incidence of deep vein thrombosis of lower extremity were compared between the two groups. Result： On the 7th day of intervention， whole blood high shear viscosity， whoa1e9115ce8ddd3f8b41443a580c842a1le blood low shear viscosity， platelet aggregation rate， D-dimer and thrombine-antithrombin complex in both groups were lower than those before intervention， and those in observation group were lower than those in control group， prothrombin time in both groups were longer than those before intervention， and that in observation group was longer than that in control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. On the 7th day of intervention， the risk grade of deep vein thrombosis of lower extremity in observation group was better than that in control group， and the incidence of risk grade of deep vein thrombosis of lower extremity was lower than that in control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： The combination of graded intervention based on Caprini risk assessment model and nasal feeding with warm water can improve the hemorheology and coagulation function of critical illness patients， and effectively prevent the occurrence of grade of deep vein thrombosis of lower extremity.

[Key words] Caprini risk assessment model Nasal feeding with warm water Deep venous thrombosis of lower extremity Critical illness

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.23.020

深靜脈血栓是一種血液非正常地在深靜脈內(nèi)凝固的疾病，常見于下肢。有研究表明重癥醫(yī)學(xué)科是深靜脈血栓發(fā)生率最高的科室，可達(dá)40%，其中下肢占比80%^[1-2]。危重癥患者常需各種插管臥床治療，長期無法自主活動，使下肢血液循環(huán)不暢，導(dǎo)致血液聚集、沉積，形成高凝狀態(tài)，因而可引發(fā)下肢深靜脈血栓，若栓子脫落進(jìn)入肺動脈內(nèi)，患者多會因肺栓塞死亡^[3]。加上危重癥患者機體可激活凝血級聯(lián)反應(yīng)，增加了下肢深靜脈血栓的發(fā)生風(fēng)險^[2]。有研究表明，僅有39.5%的高危深靜脈血栓患者可得到有效的預(yù)防干預(yù)^[4]，因此給予危重癥患者有效的干預(yù)措施以預(yù)防下肢深靜脈血栓有著重要的臨床價值。Caprini風(fēng)險評估模型建議將患者分為4個靜脈血栓栓塞風(fēng)險級別，其篩選危重癥患者靜脈血栓發(fā)生風(fēng)險的可行性和有效性已得到證實^[5-6]。危重癥患者因需使用高滲性藥物，增加了深靜脈血栓的發(fā)生風(fēng)險，而多飲水是預(yù)防其發(fā)生的重要方法，但危重癥患者常無法自行飲水^[7]。因此，本研究將基于Caprini風(fēng)險評估模型的分級干預(yù)聯(lián)合鼻飼溫開水應(yīng)用于危重癥患者中，探討其預(yù)防下肢深靜脈血栓的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年6月—2023年6月在山東大學(xué)齊魯醫(yī)院接受治療的危重癥患者120例。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①判定為危重癥；②年齡<80歲；③凝血功能正常；④彩超檢查無深靜脈血栓；⑤預(yù)計生存時間>6個月。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并惡性腫瘤；②長期服用抗凝藥物；③合并嚴(yán)重感染；④合并心臟等重要器官損傷。根據(jù)隨機數(shù)字表法將患者分為對照組（n=60）和觀察組（n=60）。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批?；颊呒覍俸炇鹬橥鈺?。

1.2 方法

對照組患者接受常規(guī)干預(yù)：給予患者合理營養(yǎng)支持，告知患者及家屬下肢深靜脈血栓的危重性及預(yù)防的重要性；幫助患者進(jìn)行良肢位擺放，進(jìn)行踝泵、床上被動運動等訓(xùn)練，并根據(jù)患者情況給予壓力彈力襪等物理干預(yù)，與有意識患者進(jìn)行溝通交流，紓解心理壓力。

觀察組患者接受基于Caprini風(fēng)險評估模型的分級干預(yù)聯(lián)合鼻飼溫開水干預(yù)。（1）組建小組。由負(fù)責(zé)Caprini風(fēng)險評估模型相關(guān)知識培訓(xùn)的護(hù)士長1名、負(fù)責(zé)分級干預(yù)指導(dǎo)工作的主治醫(yī)師2名、負(fù)責(zé)干預(yù)方法具體實施的責(zé)任護(hù)士8名組成。所有成員均經(jīng)過培訓(xùn)考核上崗。（2）風(fēng)險評估。由責(zé)任護(hù)士在患者入院4 h內(nèi)首次使用Caprini血栓風(fēng)險評估模型對患者進(jìn)行風(fēng)險評估，風(fēng)險分為低危（0～1分）、中危（2分）、高危（3～4分）及極高危（≥5分）4個等級。之后在危險因素分支有變化時再次評估。（3）分級干預(yù)。①低危：清醒患者盡早進(jìn)行踝泵等下肢活動和縮唇呼吸、腹式呼吸等呼吸運動；進(jìn)食清淡、低脂類食物；給予下肢抬高與心臟保持水平等基礎(chǔ)物理預(yù)防措施。②中危：在低?；A(chǔ)上，增加踝關(guān)節(jié)背伸、環(huán)轉(zhuǎn)等被動運動，10～15 min/次，每6小時1次；腓腸肌、股四頭肌的按摩訓(xùn)練，每側(cè)5 min/次，每6小時1次；行間歇充氣加壓干預(yù)，30 min/次，每8小時1次。③高危：在中?；A(chǔ)上，床頭懸掛高危警示標(biāo)識，責(zé)任護(hù)士每班對患者肢體的顏色、溫度等進(jìn)行監(jiān)測，遵醫(yī)囑使用低分子肝素等抗凝藥物。④極高危：在高?；A(chǔ)上施行下肢靜脈血栓預(yù)防專項醫(yī)護(hù)聯(lián)合查房；即刻行下肢深靜脈彩超、凝血功能等檢查，明確是否有靜脈血栓栓塞；增加對患者肢體顏色、溫度的監(jiān)測頻率。（4）鼻飼溫開水干預(yù)：輸注強刺激性藥物及利尿劑等后每4小時給患者鼻飼40 ℃左右的溫開水150～200 mL。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

（1）血液流變學(xué)：于干預(yù)前及干預(yù)第7天，采集5 mL空腹靜脈血，抗凝處理后使用全自動血液流變分析儀檢測患者的全血高切黏度、全血低切黏度，使用血小板聚集儀檢測血小板聚集率。（2）凝血指標(biāo)：于干預(yù)前及干預(yù)第7天，采集1.8 mL空腹靜脈血，加入裝有0.2 mL枸櫞酸鈉抗凝劑的試管中，樣本混勻后以3 000 r/min離心15 min后取血漿備用，使用酶聯(lián)免疫吸附試驗測定D-二聚體、及時診斷法檢測凝血酶原時間、化學(xué)發(fā)光免疫分析兩步法定量檢測凝血酶-抗凝血酶復(fù)合物。（3）記錄兩組患者下肢深靜脈血栓風(fēng)險分級（低危中0分判定為無風(fēng)險）及下肢深靜脈血栓發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料以（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，無序資料行字²檢驗，有序資料行秩和檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料

對照組年齡53～59歲，平均（55.57±2.48）歲；男32例，女28例；腦卒中41例，顱腦損傷8例，心力衰竭6例，呼吸衰竭5例。觀察組年齡52～60歲，平均（55.81±3.53）歲；男36例，女24例；腦卒中39例，顱腦損傷9例，心力衰竭7例，呼吸衰竭5例。兩組基線資料對比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 血液流變學(xué)

干預(yù)前，兩組患者全血高切黏度等血液流變學(xué)指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)第7天，兩組患者全血高切黏度等血液流變學(xué)指標(biāo)均低于干預(yù)前，且觀察組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.3 凝血指標(biāo)

干預(yù)前，兩組患者D-二聚體等凝血指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)第7天，兩組患者D-二聚體及凝血酶-抗凝血酶復(fù)合物均低于干預(yù)前，觀察組均低于對照組，兩組患者凝血酶原時間均長于干預(yù)前，觀察組長于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.4 下肢深靜脈血栓風(fēng)險分級

干預(yù)前，兩組患者下肢深靜脈血栓風(fēng)險分級比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)第7天，觀察組患者下肢深靜脈血栓風(fēng)險分級優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.5 下肢深靜脈血栓發(fā)生情況

觀察組下肢深靜脈血栓發(fā)生率為5.00%（3/60），低于對照組的16.67%（10/60），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（字²=4.227，P=0.040）。

3 討論

危重癥患者長期臥床休息會降低雙下肢的肌張力，增加下肢深靜脈血栓的概率，且其中僅有1/3的下肢深靜脈血栓患者會出現(xiàn)典型的臨床表現(xiàn)，大多發(fā)病隱匿，若得不到及時救治則呈惡性進(jìn)展，引發(fā)死亡^[8]。因此預(yù)防危重癥患者下肢深靜脈血栓的發(fā)生至關(guān)重要。有研究表明，預(yù)防血栓的關(guān)鍵在于改善血流緩慢、血液高凝狀態(tài)^[9]。血液流變學(xué)可反映血液的流動性、黏滯性等，可預(yù)測靜脈血栓的發(fā)生風(fēng)險^[10]。全血高切黏度、全血低切黏度均可反映血液的黏稠度，其水平與血液黏稠度呈正相關(guān)，血液黏度增高時，血流量減少，損傷血管內(nèi)皮，有利于血栓形成。血小板聚集率越高，發(fā)生血栓的可能越大。凝血酶原時間縮短，凝血酶-抗凝血酶復(fù)合物水平增高，表明機體處于高凝狀態(tài)，均利于血栓的形成^[11]。D-二聚體對判斷靜脈血液是否處于高凝狀態(tài)具有較高敏感度和特異度，且有研究表明，D-二聚體、凝血酶原時間聯(lián)合檢測對深靜脈血栓的診斷價值更高^[12-13]。

本研究中，干預(yù)第7天，觀察組患者全血高切黏度、全血低切黏度、血小板聚集率、D-二聚體及凝血酶-抗凝血酶復(fù)合物均低于對照組（P<0.05），凝血酶原時間長于對照組（P<0.05），提示危重癥患者經(jīng)基于Caprini風(fēng)險評估模型的分級干預(yù)聯(lián)合鼻飼溫開水干預(yù)后，血液流變學(xué)和凝血功能得到了更有效的改善，與鄭曉燕等^[14]、程玲^[15]研究結(jié)果一致。分析原因可能為，術(shù)后早期抬高患者下肢，能夠加快靜脈回流，維持下肢肌肉泵功能；指導(dǎo)進(jìn)食清淡、低脂類食物，有利于血液黏稠度的降低；而定時定量鼻飼溫開水可以保證飲水充足，幫助稀釋血液，盡量避免危重癥患者因液體攝入不足而出現(xiàn)的血液高凝狀況，有利于血液黏稠度的進(jìn)一步降低。間歇充氣加壓治療基于“動靜脈泵”理論，應(yīng)用仿生學(xué)原理通過氣囊充氣對下肢血管加壓，以促進(jìn)淋巴液和靜脈血液循環(huán)，預(yù)防凝血因子聚集，激發(fā)纖維溶解酶原活性，進(jìn)而降低D-二聚體等凝血因子^[16-17]。同時通過對雙下肢進(jìn)行機械性擠壓的按摩，可增強周圍組織壓力，使靜脈血液與淋巴向中心靜脈回流，利于下肢血液循環(huán)^[18]。

本研究中，干預(yù)第7天，觀察組下肢深靜脈血栓風(fēng)險分級優(yōu)于對照組（P<0.05），下肢深靜脈血栓發(fā)生率低于對照組（P<0.05），提示Caprini風(fēng)險評估模型的分級干預(yù)聯(lián)合鼻飼溫開水可降低危重癥患者下肢深靜脈血栓發(fā)生風(fēng)險，有效預(yù)防其發(fā)生。分析原因可能為通過Caprini風(fēng)險評估模型對患者進(jìn)行下肢深靜脈血栓的風(fēng)險分級，可明確不同患者的預(yù)防重點和需求，再實施針對性干預(yù)，可避免常規(guī)護(hù)理的盲目性。中?；颊哐ㄐ纬傻娘L(fēng)險高于低危患者，因此，在低危基礎(chǔ)上增加間歇加壓干預(yù)以提升股靜脈血流速度，可降低下肢深靜脈血栓發(fā)生概率。小腿肌肉泵功能衰竭是靜脈血栓形成的主要原因，而踝關(guān)節(jié)被動運動可牽伸踝關(guān)節(jié)周圍肌肉，達(dá)到擠壓血管并激活肌肉泵的目的，因此亦可進(jìn)一步防止下肢深靜脈血栓形成^[19]。高危及以上患者由于風(fēng)險程度較高，因此在中危基礎(chǔ)上增加對下肢顏色、溫度等的連續(xù)動態(tài)監(jiān)測，以便早期識別下肢深靜脈血栓形成，同時遵醫(yī)囑抗凝治療可改善血液高凝狀態(tài)，也有利于預(yù)防下肢深靜脈血栓發(fā)生。因此，隨著風(fēng)險程度的遞增而增加進(jìn)一步的防范措施，使護(hù)理更具預(yù)見性和計劃性，可使護(hù)士進(jìn)行干預(yù)時的目的性、條理性更強，有利于護(hù)士工作效率與質(zhì)量的提高，從而有效防止下肢深靜脈血栓的形成^[20]，而鼻飼溫開水可增加血流速度，進(jìn)一步降低下肢深靜脈血栓發(fā)生率。

綜上所述，基于Caprini風(fēng)險評估模型的分級干預(yù)與鼻飼溫開水聯(lián)合應(yīng)用，可改善危重癥患者的血液流變學(xué)和凝血功能，降低下肢深靜脈血栓發(fā)生風(fēng)險。本研究存在局限性，表現(xiàn)在納入樣本量較少，研究時間較短，因此未來研究應(yīng)擴大樣本范圍，延長研究時間。

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