摘 要：厘清醫(yī)養(yǎng)結合試點城市政策對老年人社會參與的影響機制，是積極應對人口老齡化的現(xiàn)實需要。本文基于積極老齡化理論，探究醫(yī)養(yǎng)結合試點城市政策促進老年人社會參與的機制，利用中國健康與養(yǎng)老追蹤調查（CHARLS）2020年數(shù)據，實證分析了醫(yī)養(yǎng)結合試點城市政策對老年人社會參與的影響，并運用多重中介效應模型分析生理健康、心理健康在醫(yī)養(yǎng)結合試點城市政策影響老年人社會參與過程中的中介作用。研究表明，醫(yī)養(yǎng)結合試點城市政策對老年人的社會參與具有顯著促進作用，在經替換被解釋變量、分樣本檢驗、更換不同數(shù)據、傾向性得分匹配等穩(wěn)健性檢驗后此結論依然成立；醫(yī)養(yǎng)結合試點城市政策對老年人社會參與的促進作用在年齡、性別、受教育程度、居住地和所在地區(qū)等方面存在差異；生理健康、心理健康在醫(yī)養(yǎng)結合試點城市政策對老年人社會參與產生影響的過程中起到中介作用。為更好發(fā)揮醫(yī)養(yǎng)結合試點城市政策在積極老齡化戰(zhàn)略中的重要作用，需做到宣傳與質量兼修，推廣醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務模式；供給與需求匹配，擴充醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務內容；生理與心理并重，提升醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務效果。

關鍵詞：醫(yī)養(yǎng)結合；醫(yī)養(yǎng)結合試點城市政策；社會參與；健康養(yǎng)老

中圖分類號：F062.6；C913

文獻標識碼：A

文章編號：1673-9841（2024）04-0170-14

一、引言及文獻綜述

國家統(tǒng)計局數(shù)據顯示，截至2022年末，我國人口自然增長率為-0.6‰；2023年末，我國人口自然增長率為-1.48‰，出現(xiàn)連續(xù)兩年人口負增長現(xiàn)象。人口老齡化壓力加大的同時，養(yǎng)老和醫(yī)療服務供給壓力也在不斷攀升。醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老模式的問世，有效緩解了養(yǎng)老服務供給與需求的矛盾。早在2016年，我國先后確立了兩批、共計90個國家級醫(yī)養(yǎng)結合試點單位，致力于滿足老年人養(yǎng)老與醫(yī)療需求。隨著養(yǎng)老服務體系的不斷完善，實現(xiàn)“老有所為”成為新的目標追求。《“十四五”國家老齡事業(yè)發(fā)展和養(yǎng)老服務體系規(guī)劃》（國發(fā)〔2021〕35號）強調要在老有所養(yǎng)、老有所醫(yī)、老有所為、老有所學、老有所樂上不斷取得新進展，鼓勵老年人繼續(xù)發(fā)揮作用，關鍵在于促進老年人社會參與。全國人民代表大會常務委員會專題調研組在《關于實施積極應對人口老齡化國家戰(zhàn)略、推動老齡事業(yè)高質量發(fā)展情況的調研報告》中提出積極開展“銀齡行動”，引導老年人積極參與鄉(xiāng)村振興、社區(qū)治理、公益慈善、移風易俗、民事調解等活動。社會參與作為積極老齡化理念的核心［1］，是指老年人在社會生活中積極參與各種社會活動和角色扮演，包括但不限于工作、志愿活動、社區(qū)參與、文化娛樂和家庭互動等，對老年人的健康、幸福感和生活質量具有重要影響。因此，基于2016年公布的90個試點城市，厘清位于試點城市的老年人與位于非試點城市的老年人在社會參與上是否存在差異，以及造成這種差異的機制如何，對于更好發(fā)揮醫(yī)養(yǎng)結合在積極應對人口老齡化國家戰(zhàn)略中的作用具有重要現(xiàn)實意義。

學界對老年人社會參與的影響因素做了大量研究，大體上可分為三類因素。一是個體層面，年齡、文化水平、經濟狀況、健康狀況對老年人社區(qū)參與具有顯著影響［2］。二是家庭層面，與獨居、無配偶的老年人相比，與孫子女居住、有配偶的老年人社會參與度更高［3］，家庭支持越強，社會參與度越高［4］。三是社會層面，社區(qū)制度、組織、社會政策、經濟運行狀況、科技進步、基礎設施等因素會對老年人社會參與產生顯著影響［5-6］。

在探討我國養(yǎng)老服務模式的演進中，“醫(yī)養(yǎng)結合”已成為一個關鍵議題。居家、社區(qū)和機構三種模式逐漸展現(xiàn)出融合的趨勢，其中社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合模式以其整合醫(yī)療護理和養(yǎng)老服務資源的獨特優(yōu)勢，成為解決醫(yī)療與養(yǎng)老分離問題的有效途徑［7-9］。然而，現(xiàn)有模式在服務多元化、銜接、質量和政策支持等方面仍面臨挑戰(zhàn)。學者們普遍認為，要在全面理解醫(yī)養(yǎng)結合內涵的基礎上，采取循序漸進、分類施策的原則，創(chuàng)新服務模式，完善政策機制，以期發(fā)揮醫(yī)養(yǎng)結合服務的功能［10-11］。進一步地，學界對老年人醫(yī)養(yǎng)結合服務選擇意愿的影響因素進行了深入探討。城鄉(xiāng)差異、婚姻狀況、職業(yè)、文化水平、醫(yī)療保障與技術水平等均對老年人的需求產生顯著影響［12］。此外，老年人的患病情況、對醫(yī)養(yǎng)結合模式的了解程度［13］，以及他們享有的社會保障和社會支持水平［14］，也在其選擇過程中扮演了重要角色。在服務效果評估方面，研究集中在醫(yī)養(yǎng)結合對老年人的健康改善上。不同類型的醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務已被證實能夠顯著降低老年人的孤獨感，提升其主觀幸福感，并對心理健康產生積極影響，增強了他們的養(yǎng)老獲得感［15-16］。同時，醫(yī)養(yǎng)結合服務的健康效應和服務替代效應也不容忽視，它通過改善老年人的健康狀況，有效抑制了醫(yī)療費用支出［17］。

綜上所述，現(xiàn)有研究著重分析醫(yī)養(yǎng)結合服務的運行模式，并針對其發(fā)展存在的問題提出優(yōu)化建議；老年人對醫(yī)養(yǎng)結合選擇意愿，以及對醫(yī)養(yǎng)結合服務的效果評估等，尚未有學者將醫(yī)養(yǎng)結合試點城市政策與老年人社會參與相結合。但現(xiàn)有研究對老年人社會參與的測度、對醫(yī)養(yǎng)結合的理論與實證研究，對本研究變量的設置與研究方法的選取具有較大參考意義。本文基于多重中介效應模型，將醫(yī)養(yǎng)結合試點城市政策、生理健康（ADL）、心理健康（depression）同時納入對老年人社會參與的分析框架內，深入分析醫(yī)養(yǎng)結合試點城市政策對老年人社會參與的影響及內在作用機制，為在積極老齡化背景下進一步擴大醫(yī)養(yǎng)結合試點城市范圍提供經驗證據，為更好發(fā)揮醫(yī)養(yǎng)結合對老年人社會參與的促進作用提出對策建議。

二、理論分析與研究假設

（一）醫(yī)養(yǎng)結合與老年人社會參與

社會參與在促進積極老齡化與實現(xiàn)老齡福祉上具有重要作用，已成為學界前沿領域的重要議題［18］。社會參與的目的是讓老年人重新融入社會，這種重返并非指單一的體力活動和勞動，而是涵蓋了社會、經濟、政治、文化、精神和公益事務等眾多領域［19］。2019年11月，中共中央、國務院印發(fā)的《國家積極應對人口老齡化中長期規(guī)劃》中強調“積極應對人口老齡化，是貫徹以人民為中心的發(fā)展思想的內在要求”?！搬t(yī)養(yǎng)結合”作為我國積極老齡化國家戰(zhàn)略下的一種新型養(yǎng)老模式，與傳統(tǒng)的僅能滿足老年人基本生活需求的養(yǎng)老服務不同，醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務模式更加注重回應老年人的健康與醫(yī)療服務需求。2016年公布的90個醫(yī)養(yǎng)結合試點城市理論上能為轄區(qū)內老年人提供更多優(yōu)質醫(yī)養(yǎng)結合服務。事實上，醫(yī)養(yǎng)結合與老年人社會參與之間存在密切關聯(lián)。一方面，老年人參與社會各項活動建立在其健康的體魄之上，享受到體檢、日間照料、上門巡診、娛樂活動等醫(yī)養(yǎng)結合服務的老年人，其對自我健康的評價更高，同時這些服務也提升了老年人的精神健康水平［20］，增強了老年人社會參與的可能；另一方面，醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務模式不僅僅只是對醫(yī)養(yǎng)資源的共享，也為老年人提供了良好的養(yǎng)老環(huán)境、多樣化的老年服務和娛樂活動［21］，拓寬了老年人社會參與的渠道。基于此，本文提出如下假設：

假設1：相較于非試點城市的老年人，醫(yī)養(yǎng)結合試點城市的老年人社會參與程度更高。

（二）醫(yī)養(yǎng)結合影響老年人社會參與程度的群體差異

即使老年人同處于試點或非試點城市，醫(yī)養(yǎng)結合對不同群體老年人社會參與的影響也可能存在差異。第一，年齡會造成老年人社會參與的差異。隨著年齡的增長，老年人身體出現(xiàn)各種疾病的可能性增加，限制了老年人的日常出行，社交圈子自然越來越?。?2］。因此，老年人的社會參與比例會隨著年齡增長而不斷下降。這種變化的分界點在80歲，超過80歲后，老年人各項活動的參與比例下降趨勢加快［23］。由于低齡老年人剛離開工作崗位，加之其身體健康狀況相較于中高齡老年人處于更好的狀態(tài)，其社會參與意愿和能力也更強。第二，性別是社會參與呈現(xiàn)差異化的重要因素。在生產活動上，男性擁有技能的比例高于女性，因而選擇再就業(yè)的男性老年人高于女性老年人［24］。但在家庭照顧活動上，女性老年人進行家庭照顧活動的比例高于男性［25］。第三，受教育程度同樣會影響老年人社會參與。受教育程度較高的老年人相比于受教育程度較低的老年人更容易重新融入到社區(qū)活動當中，從而實現(xiàn)“老有所為”的可能性也更大。文化程度較高的老年人，能夠借助自己豐富的知識儲備在社區(qū)、商業(yè)甚至政治等領域，提出建設性的意見，從中獲得成就感［26］。第四，居住地同樣也是影響老年人社會參與的重要因素之一。由于城鄉(xiāng)經濟社會發(fā)展的差異，與城市老年人相比，農村老年人缺乏完善的公共服務配套設施和多樣化休閑娛樂文化活動等資源支持［27］，其社會參與的方式與渠道受到限制。例如城市老年人可以發(fā)揮時間、經驗、威望、社會關系網絡等農村老年人不具備的優(yōu)勢，深度參與到社區(qū)治理當中［28］。第五，老年人所在地區(qū)的經濟水平會影響其社會參與程度。中國社會保障的發(fā)展具有明顯的空間異質性，這與經濟發(fā)展水平密切相關［29］。醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務、老年人社會參與配套資源均屬于公共服務供給，相關研究證明，中國基本公共服務供給質量整體呈現(xiàn)“東部＞中部＞西部＞東北”的空間分異特征［30］，不同的供給質量理論上會對老年人的社會參與造成影響。綜上所述，可提出如下假說：

假設2：醫(yī)養(yǎng)結合試點城市政策對老年人社會參與的影響存在異質性。

（三）生理健康、心理健康的中介作用

理論上，醫(yī)養(yǎng)結合能夠改善老年人生理健康和心理健康狀況，進而促進老年人重新融入社會，提升老年人社會參與水平。醫(yī)養(yǎng)結合提供多樣化的醫(yī)療衛(wèi)生相關服務，重點關注老年人群的健康與健康權的實現(xiàn)［31］。醫(yī)養(yǎng)結合與機構養(yǎng)老相比，能夠更好地增強老年人在老齡化過程中的社會認同感，促進老年人自我價值的實現(xiàn)，有效改善老年人的健康狀況［32］。尤其是在慢性病防治方面［33］，不論是城鎮(zhèn)還是農村，社區(qū)健康管理服務、上門看病送藥服務等均有助于降低老年人兩年內患重病的風險［34］。精神慰藉服務、健康保健知識普及服務對城鄉(xiāng)老人認知功能受損起到了顯著的抑制作用，提高了城鄉(xiāng)老人的生活滿意度［35］。王亞琨等評估醫(yī)養(yǎng)結合對于老年人心理健康的影響效應，結果發(fā)現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結合綜合干預有益于老年慢性腎病治療以及改善焦慮和抑郁癥狀，進而提高其生活質量［36］。同時，大量研究結果顯示，身心健康是社會參與的重要影響因素。較強的自理能力、健康積極的心理狀態(tài)等顯著促進老年人社會參與［37］。具體而言，健康自評低的老年人屬于低參與型的可能性更大，即健康狀況是老年人進行社會參與的基礎，健康狀況處于更高水平的老年人參與各項活動的能力更強［38］。綜上所述，可提出如下假說：

假說3：醫(yī)養(yǎng)結合試點城市政策通過改善老年人生理健康、心理健康，進而提升老年人社會參與程度。即生理健康、心理健康在醫(yī)養(yǎng)結合試點城市政策對老年人社會參與產生影響的過程中起到中介作用。

三、研究設計

（一）數(shù)據來源

本文數(shù)據來源于由北京大學組織實施的“中國健康與養(yǎng)老追蹤調查”2020年數(shù)據，學界在有關老齡問題的研究中廣泛采用該數(shù)據。CHARLS 2020年數(shù)據共涉及 19 395個樣本，數(shù)據數(shù)量充足、質量高，適合本研究的需要。結合本文研究需要，剔除 60 歲以下、樣本所在地情況、社會參與情況以及人口學特征等相關變量缺失值與無效值后，最終獲得5 708個樣本，其中實驗組（樣本位于試點城市內）有1 035（18.13%）個樣本，對照組（樣本位于試點城市外）有4 673（81.87%）個樣本。

（二）變量設置

1.被解釋變量

本文的被解釋變量為老年人社會參與。分類型來看，老年人社會參與的測量指標可劃分為社交類、文化娛樂類、體育健身類和社會志愿服務類等方面［39］。參照孔澤宇和嚴新明的研究［40］，本文依據CHARLS 2020年問卷中的“您過去一個月是否進行了下列社交活動？”的回答整理得出老年人的社會參與情況。答案包括：（1）串門、跟朋友交往；（2）打麻將、下棋、打牌、去社區(qū)活動室；（3）跳舞、健身、練氣功等；（4）上學或者參加培訓課程；（5）向與您不住在一起的親人、朋友或者鄰居提供幫助；（6）志愿者活動，或者慈善活動，或者照顧與您不住在一起的病人或殘疾人；（7）參加社團組織活動；（8）其他活動。為進一步衡量老年人社會參與情況，根據針對每項活動的參與頻率的回答來計算老年人社會參與得分。若回答為“不參加”，賦值為 0；回答為“不經?！辟x值為 1；回答為“差不多每周”賦值為 2；回答為“差不多每天”賦值為 3。因此，上述8項活動加總后的得分即為老年人社會參與程度綜合得分，取值在 0到 24分之間。

2.核心解釋變量

本文的核心解釋變量為醫(yī)養(yǎng)結合試點城市政策。參照民政部網站公布的醫(yī)養(yǎng)結合90個試點城市名單，依據CHARLS 2013年公布的樣本所在地PSU代碼與CHARLS 2020年數(shù)據進行匹配之后，將處于90個試點城市之一的樣本納入實驗組（賦值為1），否則納入控制組（賦值為0）。

3.中介變量

本文的中介變量為生理健康狀況和心理健康狀況。

生理健康狀況根據老年人的日常生活能力計算得出。即詢問受訪者是否在吃飯、如廁、穿衣、洗澡、起居、家務等 6 項日常活動中存在困難，回答為“沒有困難”，賦值為4；回答為“有困難但可完成”賦值為3；回答為“有困難需幫助”，賦值為2；回答為“無法完成”，賦值為1，6 項得分加總后即為老年人日常活動能力綜合得分，取值在6到24分之間，分值越高，代表老年人日常活動能力越強，生理健康狀況越好。

心理健康狀況根據CHARLS數(shù)據庫問卷中CESD 10量表測算?？偣舶?0道問題，其中“是否因小事煩惱、精力難以集中、情緒低落、做事費勁、感到害怕、睡眠差、感到孤獨和無法繼續(xù)生活”等8道問題主要測算負面情緒，“感到未來充滿希望、感到愉快”等2道問題主要測算積極情緒，本文針對這8道負向問題做了反向處理?；卮馂椤昂苌倩驔]有”，賦值為1；回答為“不太多”，賦值為2；回答為“有時或一半的時間”，賦值為3；回答為“大多數(shù)時間”，賦值為4。10 項得分加總后即為老年人心理健康狀況得分，取值在10到40分之間，分值越高，代表老年人心理健康狀況越好。

4.控制變量

已有研究表明，個體因素、家庭因素、社會因素均會顯著影響老年人參與活動的頻率。

個體維度包括：性別（男性賦值為1，女性賦值為0）、年齡（按實際年齡取值）、養(yǎng)老保險參與（有養(yǎng)老保險賦值為1，否則賦值為0）、醫(yī)療保險參與（有醫(yī)療保險賦值為1，否則賦值為0）、受教育程度（初中及以上賦值為1，初中以下賦值為0）、自評健康狀況（取值在1到5之間，分值越高代表自評健康越好）。

家庭維度包括：居住地（居住在城市賦值為1，居住在農村賦值為0）、婚姻狀況（已婚且與配偶同居賦值為1，離婚、喪偶、未婚以及已婚但未與配偶同居賦值為 0）。

最后，考慮到不同地區(qū)經濟社會發(fā)展情況有所差異，社會保障水平不一，因此，本研究將地區(qū)變量納入控制變量范疇。具體而言，參照國家相關文件中劃分的經濟區(qū)域（東部、中部、西部、東北地區(qū)），并結合2020 年國家統(tǒng)計局發(fā)布的統(tǒng)計年鑒，計算出四大地區(qū)當年的經濟發(fā)展狀況進行賦值。東部地區(qū)賦值為4，中部地區(qū)賦值為3，西部地區(qū)賦值為2，東北地區(qū)賦值為1，數(shù)值越高，經濟狀況越好。具體變量賦值與描述性統(tǒng)計見表1。

（三）理論模型

由于被解釋變量“社會參與”為連續(xù)型變量，因此本文采用OLS模型進行回歸分析。計算老年人社會參與公式如下：

Participatei=β0+β1policyi+β2ADLi+β3depressioni+β4COVi+εi（1）

其中，Participatei為被解釋變量，代表個體i的社會參與狀況；policyi為核心解釋變量，代表個體i是否位于醫(yī)養(yǎng)結合試點城市內；ADLi代表個體i的生理健康狀況；depressioni代表個體i的心理健康狀況；COVi代表樣本i的一系列控制變量，包括個體特征、家庭特征、地區(qū)三個層面的變量，εi代表隨機擾動項。β0代表常數(shù)項，β1是核心解釋變量policy的關鍵估計系數(shù)，β2和β3分別為ADL和depression對應的估計系數(shù)，β4為本文選取的各控制變量對應的回歸系數(shù)。

此外，為了識別生理健康狀況與心理健康狀況在醫(yī)養(yǎng)結合試點城市政策影響老年人社會參與中的中介作用，本文借鑒Hayes［41］、溫忠麟和葉寶娟［42］提出的多重中介效應檢驗方法，構建以下模型并結合基準模型（1）進行檢驗：

Participatei=a0+a1policyi+λCOVi+μi（2）

ADLi=b0+b1policyi+ΩCOVi+vi（3）

depressioni=c0+c1policyi+ρCOVi+ui（4）

式（2）（3）（4）中變量的定義與基準模型（1）相同。μi、vi、ui為三個模型的隨意擾動項，a0、b0、c0分別為三個模型的常數(shù)項，a1、b1、c1分別為醫(yī)養(yǎng)結合試點城市政策對老年人社會參與的總效應、醫(yī)養(yǎng)結合試點城市政策對中介變量生理健康狀況的效應、醫(yī)養(yǎng)結合試點城市政策對中介變量心理健康狀況的效應，λ、Ω、ρ為三個模型中各控制變量對應的回歸系數(shù)?；鶞誓Ｐ停?）中的β1代表醫(yī)養(yǎng)結合試點城市政策對老年人社會參與的直接效應，b1β2代表生理健康狀況在醫(yī)養(yǎng)結合試點城市政策影響老年人社會參與中的中介效應，c1β3代表心理健康狀況在醫(yī)養(yǎng)結合試點城市政策影響老年人社會參與中的中介效應。因此，（b1β2 +c1β3）為總中介效應，總效應、直接效應與中介效應滿足如下關系：a1 =β1 +（b1β2+c1β3）。

四、實證結果分析

（一）基準回歸

表2是基于OLS模型得出的醫(yī)養(yǎng)結合試點城市政策、生理健康、心理健康對老年人社會參與的影響效應估計結果。本研究采取逐步加入不同控制變量的方法保證估計結果的穩(wěn)健性。其中，模型一、二和三表示依次加入個體特征、家庭特征、地區(qū)不同類別控制變量的估計結果，模型四、五和六表示在模型三的基礎上依次加入中介變量生理健康、心理健康以及同時加入二者的估計結果。在不斷加入變量的過程中，R2值呈上升趨勢，證明控制變量與中介變量的選取是合理且必要的。在6個模型當中，核心解釋變量醫(yī)養(yǎng)結合試點城市政策均在1%水平上顯著，且大于0，這證明醫(yī)養(yǎng)結合試點城市政策能顯著提升老年人的社會參與度。

以模型六為例，與位于醫(yī)養(yǎng)結合試點城市外的老年人相比，位于醫(yī)養(yǎng)結合試點城市內的老年人的社會參與水平要高0.609分，從而驗證了假設1。生理健康與心理健康變量均在1%水平上顯著，生理健康每增加一分，老年人社會參與增加0.052分；心理健康每增加1分，老年人社會參與增加0.015分。這表明醫(yī)養(yǎng)結合試點城市政策可能會通過影響生理健康、心理健康渠道間接影響老年人的社會參與，即生理健康與心理健康在醫(yī)養(yǎng)結合影響老年人社會參與中起到中介作用。在控制變量層面，性別、年齡、受教育程度、婚姻狀況、居住地和養(yǎng)老保險參與均在不同顯著水平上會對老年人社會參與產生影響，其余控制變量對老年人社會參與不具備顯著影響。具體而言，女性老年人的社會參與程度更高，年齡小的老年人的社會參與程度更高，受教育程度高的老年人的社會參與程度更高，無配偶的老年人的社會參與程度更高，居住在城市的老年人的社會參與程度更高，有養(yǎng)老保險的老年人社會參與程度更高。

（二）穩(wěn)健性檢驗

1.替換被解釋變量

本文另采取替換被解釋變量的方法檢驗基準回歸結果的穩(wěn)健性。在基準回歸模型中，被解釋變量考慮了老年人在八項活動中的參與頻率，在本部分中，本文采取以下兩種方法替換被解釋變量。一是直接計算出老年人社會參與的項數(shù)，取值在0到8之間；二是將在 8 項活動中均回答“不參加”的樣本，歸為“無社會參與”，賦值為0，其余回答視作“有社會參與”，賦值為1，從而構造出二值型變量。表3匯報了兩種方法下的估計結果。結果顯示，無論是考慮老年人社會參與的項數(shù)還是考慮老年人是否有社會參與，核心解釋變量醫(yī)養(yǎng)結合試點城市政策的估計系數(shù)均在1%水平上顯著為正，說明醫(yī)養(yǎng)結合試點城市政策的確能夠提升老年人的社會參與程度。此外，中介變量生理健康與心理健康的估計系數(shù)顯著為正，這與基準回歸結果一致，證明醫(yī)養(yǎng)結合試點城市政策正向影響老年人社會參與的結論是穩(wěn)健的，且生理健康與心理健康在醫(yī)養(yǎng)結合影響老年人社會參與中可能會起到中介作用。

2.分樣本檢驗

在本文中，5 708個樣本的年齡范圍在60歲到108歲之間。為進行穩(wěn)健性檢驗，剔除掉80歲以上樣本（235個）重新估計，估計結果如表3所示。核心解釋變量醫(yī)養(yǎng)結合試點城市政策的估計系數(shù)為0.600，且在1%水平上顯著，中介變量生理健康與心理健康的估計系數(shù)也顯著為正，這與基準回歸模型結果保持一致，即醫(yī)養(yǎng)結合試點城市政策正向影響老年人社會參與的結論是穩(wěn)健的，且生理健康與心理健康在醫(yī)養(yǎng)結合影響老年人社會參與中可能會起到中介作用。

3.更換數(shù)據集

本文另采取CHARLS 2018年數(shù)據進行穩(wěn)健性檢驗。估計結果如表3所示。核心解釋變量醫(yī)養(yǎng)結合試點城市政策的估計系數(shù)為0.204，且在1%水平上顯著。醫(yī)養(yǎng)結合試點城市政策估計系數(shù)大幅度下降可能的原因在于，2018年距離2016年試點城市政策公布時間間隔太短，但仍然能證明醫(yī)養(yǎng)結合試點城市政策對老年人的社會參與程度的促進作用是顯著的。

4.傾向性得分匹配

從基準回歸模型中可以看出，除核心解釋變量外，控制變量中的性別、年齡、受教育程度、婚姻狀況、居住地、養(yǎng)老保險參與六個變量也會對老年人的社會參與產生顯著影響。因此，本文采取傾向性得分匹配法克服內生性及樣本自選擇等問題，來估計醫(yī)養(yǎng)結合試點城市政策對老年人社會參與產生的凈效應。傾向性得分匹配法主要研究思路如下：為樣本中的實驗組（樣本位于醫(yī)養(yǎng)結合試點城市內）尋找到實現(xiàn)最佳匹配的反事實對照組（樣本位于醫(yī)養(yǎng)結合試點城市外），從而得出兩個組別在被解釋變量上的差異，即“醫(yī)養(yǎng)結合試點城市政策的凈效應”。

本研究使用K近鄰匹配、半徑匹配和核匹配估計平均處理效應（ATT）來進行穩(wěn)健性檢驗。在K近鄰匹配中，K設置為1；在半徑匹配中，卡尺設置為0.01；在核匹配中，帶寬設置為0.01。表4報告了K近鄰匹配、半徑匹配、核匹配三種匹配方法的估計結果。三種匹配方法結果一致，ATT值分別為0.582、0.667和0.666，均在1%水平上顯著大于0，說明醫(yī)養(yǎng)結合試點城市政策對老年人的社會參與呈現(xiàn)出正向影響。即醫(yī)養(yǎng)結合試點城市政策能夠促進老年人的社會參與，這同基準回歸的結果保持一致，說明基準回歸的結果比較穩(wěn)健。表5為半徑匹配下平衡性檢驗結果，匹配后所有控制變量的偏差均小于10%，且通過了聯(lián)合檢驗，說明匹配效果好。

（三）異質性檢驗

基準回歸和穩(wěn)健性檢驗的結果表明，醫(yī)養(yǎng)結合試點城市政策能顯著促進老年人的社會參與。相關研究認為，老年人的個體特征與家庭特征會影響老年人接受醫(yī)養(yǎng)結合服務的效果，且老年人的社會參與程度也會因為這些因素的影響而產生差異。那么，醫(yī)養(yǎng)結合試點城市政策對老年人社會參與的影響程度在不同群體之間是否具有顯著差異？本部分著重討論此問題。

1.年齡異質性

本研究參照現(xiàn)行退休政策中對退休老年人的劃分，將60到69歲的樣本作為低齡老年人組別，將70歲及以上的樣本作為中高齡老年人組別進行年齡異質性分析。如表6所示，醫(yī)養(yǎng)結合試點城市政策對低齡組和中高齡組老年人的社會參與均有顯著正向影響，均在1%水平上顯著。低齡組的關鍵估計系數(shù)為0.671，中高齡組的關鍵估計系數(shù)為0.577，表明醫(yī)養(yǎng)結合試點城市政策對低齡老年人社會參與程度的提升作用更強。根據生命周期，隨著年齡增大身體機能逐漸變差，社會參與度也隨之下降，即低齡老年人在不接受醫(yī)養(yǎng)結合服務的情況下，本身社會參與程度就高于中高齡老年人。而醫(yī)養(yǎng)結合試點城市政策為老年人提供便利和優(yōu)質的醫(yī)療以及養(yǎng)老服務，極大地保障了老年人身體健康，正向促進老年人的社會參與，對低齡老人的促進作用更明顯。

2.性別異質性

如表6所示，醫(yī)養(yǎng)結合試點城市政策對男性和女性老年人的社會參與均有顯著正向影響，且均在1%水平上顯著。男性組的關鍵估計系數(shù)為0.596，女性組的關鍵估計系數(shù)為0.662，即醫(yī)養(yǎng)結合試點城市政策對女性老年人社會參與程度的提升強于對男性的提升?？赡艿慕忉屖牵菏紫龋韵鄬τ谀行?，承擔了更多家務，在社會各項活動上的參與度低于男性［43］，因此女性社會活動參與的提升空間更大，醫(yī)養(yǎng)結合試點城市政策對女性老年人社會參與程度的促進作用也更明顯。其次，根據人格特質理論，女性的人格特質相較于男性更偏向于親和性和宜人性，其在社會志愿活動上參與度也比男性高，到達退休年齡之后，由于具備更充足的時間，這種性別差異導致的志愿活動參與意愿被放大，激發(fā)了醫(yī)養(yǎng)結合試點城市政策對女性在社會參與程度上的促進作用。

3.受教育程度異質性

如表6所示，醫(yī)養(yǎng)結合試點城市政策對受教育程度較高和較低的老年人的社會參與均有顯著正向影響，對于受教育程度較高的老年人而言，其關鍵估計系數(shù)為0.626，且在1%水平上顯著，對于受教育程度較低的老年人而言，其關鍵估計系數(shù)為0.622，且在1%水平上顯著，即醫(yī)養(yǎng)結合試點城市政策對受教育程度較高老年人社會參與程度的提升作用更強?？赡苡幸韵聝煞矫娴脑?，一方面，受教育程度的不同會造成老年人養(yǎng)老偏好和就醫(yī)關注的差異。文化程度較高的老年人，更關注養(yǎng)老服務的質量而非成本［44］，再加之自身享受到更高水平的社會保障，他們對于養(yǎng)老模式的選擇更具多樣性。因此受教育程度較高的老年人選擇醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老模式的概率更高，他們從中獲得的收益也更高；另一方面，文化程度較高的老年人發(fā)生社會隔離的概率更低［45］。文化程度高的老年人在接受教育的過程中獲得了更多的社會網絡資源，并且由于接受和學習新事物的能力較強，能夠通過互聯(lián)網保持更高水平的社會參與［46］。

4.居住地異質性

如表6所示，醫(yī)養(yǎng)結合試點城市政策對城鄉(xiāng)老年人的社會參與均有顯著正向影響，均在1%水平上顯著。城市組的關鍵估計系數(shù)為0.629，農村組的關鍵估計系數(shù)為0.624，即醫(yī)養(yǎng)結合試點城市政策對城市老年人社會參與程度的提升強于對農村老年人的提升。這一估計結果可與已有研究相印證。我國長期存在城鄉(xiāng)二元結構，使得農村地區(qū)發(fā)展滯后于城市地區(qū)，相較于農村地區(qū)，城市地區(qū)基礎設施（如城市廣場、城市公園等）更加完善，所以城市老年人進行社會參與的途徑較多、方式較多、內容較豐富，而農村地區(qū)既缺少活動的場地和組織資源，又缺少吸引老年人的活動，導致農村老年人缺乏社會參與的機會［47］。因此，在醫(yī)養(yǎng)結合試點城市政策的驅動下，城市老年人憑借其擁有更多社會資源而表現(xiàn)出更強的社會參與行為。

5.地區(qū)異質性

在基準回歸當中，本研究按照經濟區(qū)域劃分方式將樣本分為四個組別，在異質性檢驗中，將東部、中部地區(qū)歸為經濟較發(fā)達地區(qū)，將西部、東北部地區(qū)歸為經濟欠發(fā)達地區(qū)。如表6所示，醫(yī)養(yǎng)結合試點城市政策對經濟較發(fā)達與欠發(fā)達地區(qū)老年人的社會參與均有顯著正向影響，均在1%水平上顯著。經濟較發(fā)達地區(qū)組的關鍵估計系數(shù)為0.659，經濟欠發(fā)達地區(qū)組的關鍵估計系數(shù)為0.593，說明醫(yī)養(yǎng)結合試點城市政策對經濟欠發(fā)達地區(qū)老年人社會參與程度的促進作用更小。公共服務支出同區(qū)域經濟水平關系顯著［48］，與經濟欠發(fā)達地區(qū)相比，經濟較發(fā)達地區(qū)在公共服務供給數(shù)量和質量上均處于優(yōu)勢地位。相應地，發(fā)達地區(qū)在促進老年人社會參與的配套政策與設置上也更完備。因而發(fā)達地區(qū)老年人社會參與程度自然更高，醫(yī)養(yǎng)結合試點城市政策對其社會參與程度的提振作用更強。

綜上所述，醫(yī)養(yǎng)結合試點城市政策對低齡、女性、受教育程度更高、居住在城市、位于經濟較發(fā)達地區(qū)的老年人社會參與的影響作用更強，從而驗證了假設2。

（四）生理健康、心理健康的中介作用

在基準回歸當中，模型三為未加入生理健康、心理健康的估計結果，核心解釋變量醫(yī)養(yǎng)結合試點城市政策的估計系數(shù)（β1）為0.638，隨著加入生理健康、心理健康以及同時加入二者后，β1分別為0.624、0.617和0.609，均有不同程度的下降，且均在1%水平上顯著，即醫(yī)養(yǎng)結合試點城市政策會影響老年人的社會參與程度，但在二者加入之后，醫(yī)養(yǎng)結合試點城市政策對老年人社會參與的影響力減弱。這說明生理健康、心理健康可能是醫(yī)養(yǎng)結合試點城市政策影響老年人社會參與的關鍵因素。本文用bootstrap法重復抽樣5 000次檢驗生理健康和心理健康的中介效應。表7為基于bootstrap法對生理健康和心理健康的中介效應的估計結果，生理健康與心理健康兩條渠道在95%置信區(qū)間內都不包含0，充分說明生理健康與心理健康在醫(yī)養(yǎng)結合試點城市政策對老年人社會參與程度的影響中的中介效應顯著存在，從而驗證了假說3。醫(yī)養(yǎng)結合試點城市政策對老年人社會參與程度影響的總效應為0.638，其中醫(yī)養(yǎng)結合試點城市政策的直接效應為0.609，占比高達95.455%；同時，生理健康的中介效應為0.011，占比1.724%；心理健康的中介效應為0.018，占比2.821%?？梢缘贸?，醫(yī)養(yǎng)結合試點城市政策對老年人社會參與程度的影響效應以直接效應為主，心理健康的中介效應是生理健康的中介效應的1.5倍多。

此外，本文另采用逐步法檢驗生理健康、心理健康在醫(yī)養(yǎng)結合試點城市政策對老年人社會參與程度影響中的中介效應，相關估計結果如表8所示。表8模型（1）中醫(yī)養(yǎng)結合試點城市政策的系數(shù)a1［式（2）］為0.638＞0，且在1%水平上顯著，代表總效應存在；模型（2）（3）中生理健康的系數(shù)b1［式（3）］為0.219＞0，且在1%水平上顯著，心理健康的系數(shù)c1［式（4）］為1.227＞0，且在1%水平上顯著，代表醫(yī)養(yǎng)結合試點城市政策能顯著改善老年人的身心健康狀況；模型（4）中醫(yī)養(yǎng)結合試點城市政策的系數(shù)β1［式（1）］為0.609＞0，且在1%水平上顯著，代表醫(yī)養(yǎng)結合試點城市政策對老年人社會參與影響的直接效應存在，生理健康的系數(shù)β2［式（1）］、心理健康的系數(shù)β3［式（1）］分別為0.052、0.015，均在1%水平上顯著，代表生理健康和心理健康的中介效應存在。

五、結論與討論

醫(yī)養(yǎng)結合試點城市政策對老年人生活質量的提升作用已得到學術界的證實，但鮮有研究將醫(yī)養(yǎng)結合與社會參與相結合，同時將生理健康、心理健康同時納入醫(yī)養(yǎng)結合試點城市政策對老年人社會參與影響的分析框架之中更為少見。本文采用北京大學組織實施的“中國健康與養(yǎng)老追蹤調查”2020年數(shù)據，基于OLS模型實證檢驗醫(yī)養(yǎng)結合試點城市政策對老年人社會參與的影響，并利用多重中介效應模型探究了生理健康、心理健康在醫(yī)養(yǎng)結合試點城市政策對老年人社會參與產生影響過程中的中介作用。本文結果如下：第一，醫(yī)養(yǎng)結合試點城市政策對老年人社會參與具有顯著提升作用，且經歷替換被解釋變量、更換數(shù)據集、分樣本檢驗和傾向性得分匹配法等一系列穩(wěn)健性檢驗后此結論仍然成立；第二，醫(yī)養(yǎng)結合試點城市政策對老年人社會參與程度的影響具有異質性，對低齡、女性、受教育程度更高、居住在城市和位于經濟較發(fā)達地區(qū)的老年人社會參與的影響作用更強；第三，醫(yī)養(yǎng)結合試點城市政策通過改善老年人生理健康、心理健康，進而提升老年人社會參與程度。即生理健康、心理健康在醫(yī)養(yǎng)結合試點城市政策對老年人社會參與產生影響的過程中起到中介作用，bootstrap法和逐步法下的估計結果均證明了此結論。此外，本文還發(fā)現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結合試點城市政策對老年人社會參與程度的影響效應以直接效應為主，占比高達95.455%，心理健康的中介效應是生理健康的中介效應的1.5倍多。基于研究結論，為更好發(fā)揮醫(yī)養(yǎng)結合試點城市政策在積極老齡化戰(zhàn)略中的重要作用，本文提出以下對策建議：

首先，本文研究證實，醫(yī)養(yǎng)結合試點城市政策能夠促進老年人的社會參與。但自2016年公布90個試點名單之后，一直未加入新的試點城市。從描述性統(tǒng)計結果來看，本文選取的5 708個樣本當中，位于醫(yī)養(yǎng)結合試點城市的老年人僅有1 035人（18.13%）。一定程度上反映了當前老年人醫(yī)養(yǎng)結合參與度較低的現(xiàn)狀，制約了醫(yī)養(yǎng)結合在老年人社會參與方面發(fā)揮有效作用。因此，需做到宣傳與質量兼修，推廣醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務模式。一是通過宣傳提高老年人對醫(yī)養(yǎng)結合試點城市政策的認知度和接受度，鼓勵他們積極參與其中，提升服務覆蓋面，使其在更大范圍內發(fā)揮對老年人社會參與的促進作用；二是在推廣醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務模式的過程中，醫(yī)養(yǎng)結合機構還需要通過構建高素質醫(yī)養(yǎng)結合服務人才隊伍、完善運行機制、推進醫(yī)療資源和養(yǎng)老資源有效銜接等措施來不斷提升服務質量，為老年人提供更優(yōu)質的醫(yī)養(yǎng)服務，進而增強醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務模式的吸引力。

其次，異質性分析發(fā)現(xiàn)，醫(yī)養(yǎng)結合試點城市政策對老年人社會參與的影響作用在年齡、性別、受教育程度、居住地、所在區(qū)域上存在差異。因此，需做到供給與需求匹配，擴充醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務內容?；诶夏耆藗€人特質、資源稟賦的差異，依托醫(yī)養(yǎng)結合機構和社區(qū)，建立和完善機構與社區(qū)的養(yǎng)老服務網絡和支持系統(tǒng)，提供老年人所需的服務和資源，協(xié)調相關社區(qū)組織和機構，為老年人社會參與創(chuàng)造良好的環(huán)境和條件。給予社會參與意愿較弱的群體更多鼓勵，給予社會參與意愿更強的群體更多支持。針對社會參與意愿更強的群體，醫(yī)養(yǎng)結合機構要制定相應的保障措施，支持老年人有序、安全地參與到社會活動當中。針對社會參與意愿較低的群體，通過問卷調查或個別訪談，了解他們的興趣愛好和需求，向他們征求意見和建議，使開展的活動更能激發(fā)他們的參與意愿。

最后，中介效應分析表明，醫(yī)養(yǎng)結合試點城市政策通過改善老年人生理健康、心理健康，進而提升老年人社會參與程度。因此，需做到生理與心理并重，提升醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務效果。現(xiàn)階段醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老機構，要以老年人多層次健康服務需求為根本出發(fā)點和著力點，努力為老年人提供全方位、綜合性、高質量、連續(xù)性的養(yǎng)老服務。整合社會、集體、家庭和個人的有效照護資源，將醫(yī)療、養(yǎng)老、康復、護理、生活照料、精神慰藉等有機結合起來［49］。使各個層面的資源組織起來、聯(lián)動起來，形成合力，從而實現(xiàn)讓參與服務的老年人達到全面健康的目的。例如，醫(yī)養(yǎng)結合機構可通過開展藥膳養(yǎng)身、養(yǎng)身保健等專題講座，激發(fā)老年人的健康意識。舉辦心理健康知識宣教、心理關愛活動等提升老年個體心理調節(jié)和社會適應能力，預防和緩解老年人后期抑郁情緒的增長［50］。從身心全面健康的角度出發(fā)，增強老年人社會參與的能力，激發(fā)老年人社會參與的動力。

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Effect of Integrated Medical and Elderly Care Services on Seniors’Social Participation：

An Analysis of Various Mediating Factors Pertaining to Physical and Mental Well-being

Abstract：Clarifying the mechanisms by which the policies of integrated medical and elderly care services in pilot cities affects the social participation of older persons is a practical need to actively respond to the aging of the population.Based on the theory of positive aging，we explored the mechanism of the policies of the pilot cities combining medical and elderly care to promote the social participation of the elderly. Using data from the China Health and Retirement Longitudinal Study （CHARLS） in 2020，the paper empirically analyzes the impact of policies in pilot cities for the integration of medical and elderly care on social participation among the elderly，and uses a multiple mediation effect model to analyze the mediating role of physiological and psychological health in the process of policies affecting social participation among the elderly in pilot cities for the integration of medical and elderly care. The results of the study suggest that the policies of the pilot cities have a significant effect on the social participation of the elderly，which is still valid after the robustness tests of replacing the explanatory variables，split-sample test，replacing different data，and propensity score matching. The effect of the policies of the pilot cities on the social participation of the elderly varies in terms of age，gender，education level，residence，and region.ADL and depression level play a mediating role in the effect of healthcare integration pilot cities’ policies on social participation of the elderly. Accordingly，this paper suggests that to better play the important role of the policy of integrating medical and elderly care in the active aging strategy of pilot cities，it is necessary to achieve both publicity and quality improvement，and promote the integrated medical care and elderly care service model，to expand the content of the healthcare integration of elderly care services by matching the supply with the demand，and to improve the effect of the healthcare integration of elderly care by focusing on the physiological and psychological aspects.

Key words：integrated medical and elderly care；pilot city policy on integrated medical and elderly care；social participation；healthy aging