［摘要］目的探討O型臂成像系統(tǒng)在喙突骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)中的應(yīng)用。方法對1例應(yīng)用O型臂成像系統(tǒng)協(xié)助手術(shù)治療喙突骨折合并肩鎖關(guān)節(jié)脫位病人的臨床資料進行分析，并復(fù)習相關(guān)文獻。結(jié)果與傳統(tǒng)C型臂X線機比較，術(shù)中應(yīng)用O型臂成像系統(tǒng)可實現(xiàn)喙突骨折內(nèi)固定的精準置釘，縮短手術(shù)時間，避免并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論術(shù)中應(yīng)用O型臂成像系統(tǒng)可提高喙突骨折手術(shù)準確性和安全性。

［關(guān)鍵詞］喙突；骨折切開復(fù)位；肩鎖關(guān)節(jié)；關(guān)節(jié)脫位；骨折固定術(shù)，內(nèi)；錐束計算機體層攝影術(shù)

［中圖分類號］R683［文獻標志碼］B［文章編號］2096-5532（2024）03-0459-03

doi：10.11712/jms.2096-5532.2024.60.090［開放科學（資源服務(wù)）標識碼（OSID）］

［網(wǎng)絡(luò)出版］https：//link.cnki.net/urlid/37.1517.R.20240711.1256.002;2024-07-1514：51：53

The application of the O-arm imaging system in open reduction and internal fixation for coracoid fracture： A case report and literature reviewYU Haitao， ZOU Qiang， DAI Shiyou， CHEN Liang （Trauma Department of Orthopedics， Shandong Second Provincial General Hospital， Jinan 250000， China）

［Abstract］ObjectiveTo investigate the application of the O-arm imaging system in open reduction and internal fixation for coracoid fracture. MethodsAn analysis was performed for the clinical data of a patient with coracoid fracture and acromioclavi-cular dislocation who underwent surgical treatment assisted by the O-arm imaging system， and a literature review was also performed. ResultsCompared with the traditional C-arm X-ray instrument， the O-arm imaging system used during surgery could realize precise screw placement for coracoid fracture internal fixation， shorten the time of operation， and avoid complications. ConclusionThe intraoperative application of the O-arm imaging system can improve the accuracy and safety of open reduction and internal fixation for coracoid fracture.

［Key words］coracoid process; open fracture reduction; acromioclavicular joint; joint dislocations; fracture fixation， internal; cone-beam computed tomography

近年來，O型臂導(dǎo)航技術(shù)在關(guān)節(jié)外科和脊柱外科的應(yīng)用取得了長足進步，特別是其中的成像系統(tǒng)，可以清晰顯示骨骼解剖結(jié)構(gòu)，實現(xiàn)骨折精確復(fù)位和精準置釘[1-3]，減少手術(shù)時間及并發(fā)癥。在創(chuàng)傷外科，一些學者也嘗試應(yīng)用O型臂成像系統(tǒng)解決術(shù)中反復(fù)置釘和損傷血管、神經(jīng)等問題，如術(shù)中用O型臂輔助進行跗舟骨骨折復(fù)位、脛腓聯(lián)合復(fù)位等[4-5]。喙突骨折發(fā)生率低，但其毗鄰血管、神經(jīng)[6]，對于肩鎖關(guān)節(jié)脫位合并喙突骨折治療比較棘手，尤其是復(fù)位固定喙突骨折時，既可因操作不當損傷血管、神經(jīng)，也可有復(fù)位欠佳、移位或不愈合發(fā)生。本文報告1例O型臂成像系統(tǒng)輔助手術(shù)治療喙突骨折合并肩鎖關(guān)節(jié)脫位病例，并復(fù)習相關(guān)文獻，探討術(shù)中應(yīng)用O型臂成像系統(tǒng)的可行性和實用性。

1病例報告

病人，男，26歲，外傷致右肩部腫痛、活動受限1 d入院。體格檢查：右肩部腫脹明顯，右肩鎖關(guān)節(jié)周圍可及壓痛，右肩關(guān)節(jié)抬舉、外展、旋轉(zhuǎn)活動均受限，右上肢末梢血運及感覺可。CT檢查示：右肩關(guān)節(jié)喙突骨折，右肩鎖關(guān)節(jié)脫位。診斷為外傷所致Eyres ⅢA型喙突骨折。

入院后對癥處理，完善相關(guān)檢查，病情穩(wěn)定后手術(shù)。在全麻下取仰臥“沙灘椅”位，用方墊墊高患側(cè)肩胛骨內(nèi)側(cè)緣后方，于體表處標記肩峰、鎖骨中遠段、喙突。術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾。手術(shù)切口自肩峰處沿鎖骨切開，至鎖骨中遠端處向三角肌胸大肌間隙轉(zhuǎn)彎，于深筋膜下分離全層掀開皮瓣；顯露肩鎖關(guān)節(jié)脫位處，術(shù)中見肩鎖關(guān)節(jié)鎖骨端翹起，肩鎖關(guān)節(jié)為脫位狀態(tài)，肩鎖韌帶斷裂、喙鎖韌帶完整。首先復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié)，打入1枚鎖骨鉤鋼板及5枚鎖定螺釘固定；然后行喙突骨折復(fù)位及固定，在喙突處劈開三角肌，緊貼喙突表面鈍性剝離顯露，復(fù)位喙突骨折，用示指推頂維持喙突骨折端復(fù)位并引導(dǎo)打入2枚空心釘導(dǎo)針，導(dǎo)針進針點在喙突尖后方轉(zhuǎn)彎處并指向喙突根部肩胛盂方向；隨后調(diào)整O型臂角度，將右肩部置于臺架中心透視，確認導(dǎo)針位置。見導(dǎo)針位于骨皮質(zhì)內(nèi)，長度已穿越骨折線，骨折對位對線良好后（圖1），繼續(xù)沿導(dǎo)針方向依次擰入2枚3.0 mm空心加壓螺釘固定；再次用O型臂透視驗證骨折的復(fù)位情況及螺釘?shù)奈恢们闆r，顯示螺釘位于喙突骨皮質(zhì)內(nèi)，螺釘長度跨過骨折線，骨折對位對線良好（圖2）。依次縫合肩鎖韌帶及關(guān)節(jié)囊、三角肌、深筋膜，逐層閉合切口。

術(shù)后常規(guī)給予預(yù)防感染、消腫、活血、止痛治療，行上肢懸吊帶制動，指導(dǎo)病人早期開始肩關(guān)節(jié)的被動活動，術(shù)后3個月內(nèi)、骨折未愈合前避免患肢的負重或持重。術(shù)后定期隨訪，病人未出現(xiàn)切口壞死、術(shù)后感染、血管神經(jīng)損傷、骨折延遲愈合以及畸形愈合等并發(fā)癥。術(shù)后6個月時隨訪，根據(jù)Herscovici評分標準[7]評估肩關(guān)節(jié)術(shù)后功能情況，結(jié)果顯示肩關(guān)節(jié)功能評分為16分，治療效果滿意。

2討論

喙突是肩胛骨上的一個鉤狀結(jié)構(gòu)，呈鉤指樣向肩胛頸前外側(cè)突出。隨著對喙突的重視和影像學技術(shù)的提高，創(chuàng)傷后喙突骨折基本都能檢查出來[8-9]。作為重要的解剖結(jié)構(gòu)，喙突通過附著胸小肌、肱二頭肌及喙肱肌等參與肩關(guān)節(jié)的活動；與鎖骨遠端、肩鎖關(guān)節(jié)、肩峰、韌帶等組成上肩胛懸吊復(fù)合體（SSSC），起到穩(wěn)定肩關(guān)節(jié)作用。因此，喙突骨折后應(yīng)及時治療，避免影響肩關(guān)節(jié)功能。另外，喙突基底部內(nèi)下方有腋動脈、腋靜脈和臂叢神經(jīng)經(jīng)過，基底部外上方的肩胛上切跡有肩胛上動脈、肩胛上神經(jīng)穿過[10-13]。因此，喙突骨折后對復(fù)位要求較高，若是內(nèi)固定螺釘位置不佳，可能造成神經(jīng)、動脈的損傷。

本文病人喙突骨折合并肩鎖關(guān)節(jié)脫位，屬于Ogawa Ⅰ型、Eyres ⅢA型骨折[14-16]。此類骨折合并肩鎖關(guān)節(jié)脫位使得SSSC結(jié)構(gòu)破壞，造成潛在的肩部解剖結(jié)構(gòu)的不穩(wěn)定，從而影響肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)和骨折的愈合，手術(shù)治療非常必要[7，10-11，14]。理論上來講，當喙鎖韌帶完整時，復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié)可以減少鎖骨對喙突的牽拉，從而實現(xiàn)喙突骨折的間接復(fù)位[17-18]。但本例病人手術(shù)中，復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié)后喙突骨折并未完全復(fù)位，可能與病人全麻后肌肉或韌帶松弛有關(guān)，需繼續(xù)行切開復(fù)位內(nèi)固定。

通常，在喙突骨折復(fù)位過程中，為避免損傷喙突周圍血管、神經(jīng)，術(shù)者非常注意操作過程中的進針角度，并且術(shù)中應(yīng)用C型臂X線機透視驗證進針準確性[17，19-20]。但是，傳統(tǒng)透視須在術(shù)中調(diào)整C形臂角度顯示喙突垂直部，需要反復(fù)操作和調(diào)整置釘位置，其操作較為復(fù)雜，且定位準確性受病人體位等因素影響較大，手術(shù)時間及放射暴露時間長。本例病人手術(shù)采用O型臂成像系統(tǒng)確定置釘位置，在三維角度清晰顯示導(dǎo)針進針點、方向以及深度，減少透視次數(shù)，有效避免損傷喙突周圍血管神經(jīng)和穿透骨皮質(zhì)。

復(fù)習相關(guān)文獻，O型臂導(dǎo)航技術(shù)在骨科手術(shù)特別是關(guān)節(jié)外科和脊柱外科廣泛應(yīng)用，其成像系統(tǒng)在術(shù)中能提供骨折部位的三維結(jié)構(gòu)，僅需要在手術(shù)位置進行一次透視即可得到清晰的三維圖像，不僅縮短手術(shù)時間，也非常利于手術(shù)醫(yī)師進行術(shù)中置釘方向和位置的研判，提高置釘準確性[1-3，21-23]。目前，O型臂成像系統(tǒng)在骨盆骨折、四肢骨折、脊柱創(chuàng)傷應(yīng)用較多，在喙突骨折合并肩鎖關(guān)節(jié)脫位中尚未見報道[2，24]，本例手術(shù)展示了O型臂成像系統(tǒng)一個新的應(yīng)用方向。馬鴻儒等[25]總結(jié)了精準導(dǎo)航技術(shù)在創(chuàng)傷骨科的應(yīng)用，指出應(yīng)用O型臂導(dǎo)航系統(tǒng)可縮短手術(shù)時間、減少并發(fā)癥、提高復(fù)位準確度，適用于預(yù)計手術(shù)時間長、創(chuàng)傷大、需要大量透視的復(fù)雜手術(shù)；或?qū)κ中g(shù)耐受能力較差，伴有基礎(chǔ)疾病、多發(fā)傷病人；或手術(shù)部位較深或毗鄰重要器官，或涉及關(guān)節(jié)面的骨折復(fù)位等情況。本例喙突骨折合并肩鎖關(guān)節(jié)脫位病人損傷部位毗鄰重要器官，可能需要大量透視，符合應(yīng)用O型臂導(dǎo)航技術(shù)的相關(guān)指征。

在臨床實際應(yīng)用中，O型臂導(dǎo)航系統(tǒng)價格昂貴、學習曲線長，且參考架或者體位的移動造成圖像的漂移會影響置釘效果[25-26]，我院單獨購買了O型臂成像系統(tǒng)用于提供手術(shù)部位解剖結(jié)構(gòu)和確定導(dǎo)針位置。相較于本院之前開展的1例C型臂X線機輔助下喙突骨折手術(shù)，其置釘精確性明顯提高，復(fù)位效果也較之前滿意。 SULLIVAN 等[27]在胸鎖關(guān)節(jié)后脫位的閉合復(fù)位過程中應(yīng)用了O型臂的三維成像功能，術(shù)中即可驗證復(fù)位情況，避免術(shù)后CT檢查復(fù)位不滿意再次手術(shù)的問題。O型臂成像系統(tǒng)可為骨折復(fù)位提供可靠、方便的術(shù)中引導(dǎo)，提高手術(shù)準確性和安全性。

綜上所述，肩鎖關(guān)節(jié)脫位合并喙突骨折治療比較棘手，尤其是復(fù)位喙突，操作不當會損傷血管、神經(jīng)；肩鎖關(guān)節(jié)脫位復(fù)位欠佳，常有移位或不愈合發(fā)生。采用O型臂成像系統(tǒng)能夠根據(jù)三維圖像精準置釘，既節(jié)省了時間，又安全可靠，值得推廣。

［參考文獻］

[1]CONLAN T K， BEEBE M J， WEINLEIN J C. New imaging， diagnostic， and assessment techniques in orthopedic trauma[J]." The Orthopedic Clinics of North America， 2019，50（1）：47-56.

[2]STBIG T， WINDHAGEN H， KRETTEK C， et al. Compu-ter-assisted orthopedic and trauma surgery[J]." Deutsches Arzteblatt International， 2020，117（47）：793-800.

3期宇海濤，等. O型臂成像系統(tǒng)在喙突骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)中的應(yīng)用（附1例報告并文獻復(fù)習）461

[3]HERNANDEZ D， GARIMELLA R， ELTORAI A E M， et al.Computer-assisted orthopaedic surgery[J]." Orthopaedic Sur-gery， 2017，9（2）：152-158.

[4]HSU A R， GROSS C E， LEE S. Intraoperative O-arm computed tomography evaluation of syndesmotic reduction： case report[J]." Foot amp; Ankle International， 2013，34（5）：753-759.

[5]HSU A R， LEE S. Evaluation of tarsal navicular stress fracture fixation using intraoperative O-arm computed tomography[J]." Foot amp; Ankle Specialist， 2014，7（6）：515-521.

[6]TUOR P， DIETRICH M， GRNINGER P. Surgical management of multiple superior shoulder suspensory complex disruptions involving at least a coracoid fracture and an acromioclavicular dislocation： a report of five cases[J]." SAGE Open Medical Case Reports， 2023，11： 2050313X231166776.

[7]HERSCOVICI D， FIENNES A G，M ALLGWER， et al. The floating shoulder： ipsilateral clavicle and scapular neck fractures[J]." Journal of Bone amp; Joint Surgery British Volume， 1992，74（3）：362-364.

[8]張磊，陳亨樹，祁冀，等. 喙突的解剖形態(tài)學測量及其臨床意義[J]. 中國臨床解剖學雜志， 2018，36（6）：606-610.

[9]ZHANG L， XIONG L J， HE S Y， et al. Classification and morphological parameters of the coracoid process in Chinese population[J]." Journal of Orthopaedic Surgery （Hong Kong）， 2022，30（1）：1-8.

[10]OGAWA K， MATSUMURA N， YOSHIDA A， et al. Fractures of the coracoid process： a systematic review[J]." JSES Reviews， Reports， and Techniques， 2021，1（3）：171-178.

[11]VAN DOESBURG P G， SADDY S E， ALTA T D， et al. Treatment of coracoid process fractures： a systematic review[J]." Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery， 2021，141（7）：1091-1100.

[12]吳曉明，高偉，王秋根，等." 喙突骨折的診斷與治療的初步探討[J]. 中華創(chuàng)傷骨科雜志， 2009，11（8）：705-709.

[13]關(guān)鵬飛，陳長河，李冀，等." 肩鎖關(guān)節(jié)脫位合并喙突骨折的手術(shù)治療[J]. 中華創(chuàng)傷骨科雜志， 2009，11（8）：780-781.

[14]NAKAMURA Y， GOTOH M， MITSUI Y， et al. A case of acromioclavicular joint dislocation associated with coracoid process fracture[J]." The Kurume Medical Journal， 2015，61（3-4）：77-79.

[15]OGAWA K， YOSHIDA A， TAKAHASHI M， et al. Fractures of the coracoid process[J]." The Journal of Bone and Joint Surgery British Volume， 1997，79（1）：17-19.

[16]EYRES K S， BROOKS A， STANLEY D. Fractures of the coracoid process[J]." The Journal of Bone and Joint Surgery British Volume， 1995，77（3）：425-428.

[17]ZHANG W， HUANG B Z， YANG J J， et al. Fractured coracoid process with acromioclavicular joint dislocation： a case report[J]." Medicine， 2020，99（39）：e22324.

[18]ARISMENDI A， GALLEGO H， GALEANO D， et al. Subacute acromioclavicular dislocation after basal coracoid process fracture： indirect reduction without open reduction and internal fixation： a case report[J]." JBJS Case Connector， 2020，10（3）：e19.00637.

[19]吳曉明，高偉，李凡，等." 談?wù)勎覀儗Α都珂i關(guān)節(jié)脫位合并喙突骨折的手術(shù)治療》一文的一些看法[J]. 中華創(chuàng)傷骨科雜志， 2010，12（4）：381-383.

[20]田科，王丹，張川，等." 切開復(fù)位內(nèi)固定治療TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位合并喙突基底部骨折[J]. 中華創(chuàng)傷骨科雜志， 2015，17（4）：351-353.

[21]孫振興，孫亞興，張培海，等. O型臂聯(lián)合實時導(dǎo)航技術(shù)在脊柱內(nèi)固定術(shù)中的應(yīng)用[J]. 中華神經(jīng)外科雜志， 2017，33（2）：113-118.

[22]梁國穗. X線透視導(dǎo)航技術(shù)在創(chuàng)傷骨科的應(yīng)用[J]. 中華創(chuàng)傷骨科雜志， 2005（7）：604-609.

[23]QURESHI S， LU Y， MCANANY S， et al. Three-dimensional intraoperative imaging modalities in orthopaedic surgery： anarrative review[J]." The Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons， 2014，22（12）：800-809.

[24]羅益濱，顧慶國，陳誠，等. 術(shù)中O型臂CT導(dǎo)航技術(shù)在骨科中的應(yīng)用現(xiàn)狀[J]. 頸腰痛雜志， 2015，36（5）：417-419.

[25]馬鴻儒，張子韜，蔣軍，等." 精準導(dǎo)航技術(shù)在創(chuàng)傷骨科中的應(yīng)用與展望[J]. 中華外科雜志， 2023，9（1）：23-28.

[26]THEOLOGIS A A， BURCH S， PEKMEZCI M. Placement of iliosacral screws using 3D image-guided （O-Arm） technology and Stealth Navigation： comparison with traditional fluoroscopy[J]." The Boneamp; Joint Journal， 2016，98-B（5）：696-702.

[27]SULLIVAN J P， WARME B A， WOLF B R. Use of an O-arm intraoperative computed tomography scanner for closed reduction of posterior sternoclavicular dislocations[J]." Journal of Shoulder and Elbow Surgery， 2012，21（3）：e17-e20.

（本文編輯黃建鄉(xiāng)）