【摘要】 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的出院準備工作是臨床護理實踐中值得關(guān)注的重要問題。對髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者進行出院準備度評估，有助于護理人員了解患者的護理需求并提供有針對性的出院指導(dǎo)，改善患者髖關(guān)節(jié)功能和提高生活質(zhì)量，降低并發(fā)癥發(fā)生率和再入院率。因此，總結(jié)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者出院準備度的評估工具、影響因素以及出院前、出院時、出院后不同時段出院準備度的措施，可為臨床實踐提供借鑒。

【關(guān)鍵詞】 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；出院準備度；評估工具；影響因素

中圖分類號 R473.6 文獻標識碼 A 文章編號 1671-0223（2024）15--05

Research progress on discharge readiness of patients after hip arthroplasty Long Jingting，Wang Fangwei，Ye Zhaolian.Department of Joint Surgery，Hainan Provincial People's Hospital，Haikou 570311，China

【Abstract】 It is an important issue in clinical nursing practice to prepare patients for discharge after hip replacement. The assessment of discharge readiness of patients after hip replacement can help nurses understand the nursing needs of patients and provide targeted discharge guidance， improve the hip function and quality of life of patients， and reduce the incidence of complications and readmission rate.Therefore， summarizing the evaluation tools， influencing factors， and measures for discharge readiness of patients after hip replacement surgery before， during， and after discharge can provide reference for clinical practice.

【Key words】 Hip arthroplasty；Readiness for hospital discharge；Assessment tool；Influencing factor

目前髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療髖部骨折、股骨頭壞死等多種終末期髖關(guān)節(jié)疾病最有效的手術(shù)方式[1]，可改善髖關(guān)節(jié)功能，緩解疼痛，提高患者生活質(zhì)量。國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)加速康復(fù)臨床路徑（2023年版）[2]建議患者的平均住院時間為2～7d，加快了患者的康復(fù)速度。但患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)需要3～6個月甚至更長時間[3]，出院后仍需要進行患肢功能鍛煉和各種并發(fā)癥（下肢深靜脈血栓、假體脫位、感染等）的預(yù)防等一系列康復(fù)。如果患者在未做好充分評估的情況下出院，容易導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生，增加再入急診率，嚴重時可危及生命。在加速康復(fù)的前提下，如何做好髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的出院準備工作，是護理人員工作中值得關(guān)注的重要方面。本文對髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者出院準備度的概念和內(nèi)涵、評估工具、現(xiàn)狀、影響因素與護理干預(yù)措施進行總結(jié)，以期為臨床實施髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的出院準備工作提供借鑒。

1 出院準備度的概念和內(nèi)涵

1979年，F(xiàn)enwick[4]首次提出了出院準備度的概念，定義為醫(yī)務(wù)人員通過評估患者的健康情況判斷患者是否具有安全出院、重返社會、進一步康復(fù)和復(fù)健的能力，以及患者對自己是否準備好出院的感知。目前國內(nèi)外對出院準備度的定義尚未統(tǒng)一，隨著出院準備度在各系統(tǒng)疾病的研究不斷深入，出院準備度多層面和多維度的概念和內(nèi)涵將會更加完善。

2 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者出院準備度現(xiàn)狀

良好的出院準備度可以降低患者再入院率，確保患者在院外能夠更好地自我管理。我國出院準備度的研究起步較晚，但發(fā)展迅速，目前許多學(xué)者對癌癥、心肌梗死、腦卒中等患者出院準備度進行了橫斷面調(diào)查和研究分析，但對髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的研究較少。劉佩等[5]的調(diào)查結(jié)果顯示，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者出院準備度總分為162.35±17.22分，處于中等水平，評分低于冠心病患者。其結(jié)果與王蘋等[6]的研究相近，高于包良笑等[7]的研究結(jié)果。說明髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者出院準備度為中等水平，提示護理工作者應(yīng)制定患者的出院計劃，采取多種出院指導(dǎo)方法，加強對出院患者自我護理及家屬照護知識的指導(dǎo)，提高出院準備度。

3 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者出院準備度的評估工具

3.1 普適性出院準備度量表

出院準備度量表最早由Weiss等[8]于2006年編制而成，該量表設(shè)定了4個維度（個人狀態(tài)、預(yù)期性支持、適應(yīng)能力、知識狀態(tài)），共22個題目，由患者自評，得分越高說明出院準備度越好。有研究表明[9-10]，此量表已經(jīng)過漢化并進行了信度和效度檢驗，廣泛應(yīng)用于內(nèi)外科患者，是目前被使用最多的版本。但此量表的適用性和特異性在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者中還有待研究。

3.2 中文版出院準備量表

2014年，Lin等[11]對出院準備度量表進行漢化形成中文版出院準備量表。該量表設(shè)定了3個維度（個人狀態(tài)、適應(yīng)能力、預(yù)期性支持），共12個題目，同樣采用0～10分評分法，得分越高說明出院準備度越好。該量表經(jīng)驗證信度和效度較好，目前已廣泛用于圍手術(shù)期患者、老年患者、孕產(chǎn)婦及腫瘤患者[12]。

3.3 ?？萍膊√禺愋猿鲈簻蕚淞勘?/p>

1997年，Wong等[13]制定全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者出院評分系統(tǒng)，評估內(nèi)容包括步態(tài)、日常活動、心理狀態(tài)、認知狀態(tài)、預(yù)防措施、鍛煉計劃等10個條目，總分22分，評分越高表示患者出院準備度越高。其中步態(tài)和日常生活活動能力被作為評估的重要指標，當患者能夠獨立進行基本的日常生活活動或所需幫助最少，說明患者已經(jīng)做好了出院準備。該量表能夠重復(fù)且客觀地評估患者安全出院的最佳時間，目前已被漢化[10]，但國內(nèi)較少使用。國外專科疾病的出院準備度量表的研究相對成熟，國內(nèi)研究起步較晚，未來研究可制訂適合我國的髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的出院準備度量表。

4 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者出院準備度的影響因素

4.1 患者相關(guān)因素

4.1.1 社會人口學(xué)因素 肖婷等[14]的研究顯示，患者年齡越大出院準備度評分越低，其原因包括老年患者髖關(guān)節(jié)生理性退行性變化、骨質(zhì)疏松、術(shù)后愈合能力不佳、認知能力下降。而不同年齡段的老年患者出院準備度也不同，與社會角色需求有關(guān)。劉佩等[5]調(diào)查發(fā)現(xiàn)患者年齡是出院準備度的影響因素，其原因是大部分65～74歲的患者在家庭中還需要帶養(yǎng)孫輩，需要盡快回歸正常的社會角色，出院積極性較高；而75～85歲患者的社會角色逐漸弱化，對出院準備的積極性較低。蘇曉琳等[15]研究表明，居住地在城市、學(xué)歷越高的患者出院準備度越高，與Qian等[16]的研究結(jié)果一致。分析原因可能是：居住在城市的患者普遍學(xué)歷較高，學(xué)習知識能力強，便于自我監(jiān)測。Mehraeen等[17]和陳琰琰等[18]的研究顯示，已婚患者較未婚、離異或喪偶者的出院準備度更高，原因在于有配偶的照護和關(guān)心可有效緩解患者心理負擔，家庭結(jié)構(gòu)穩(wěn)定，出院準備度更高。包良笑等[7]的研究顯示，距離醫(yī)院近的全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者出院準備度評分高于距離醫(yī)院遠的患者，原因在于距離遠的患者患肢長時間活動容易勞累，購買藥物不方便，從而影響出院準備度。陳小嬌等[19]的研究顯示，家庭收入高能夠保障患者出院后生活所需，所以家庭收入高的患者出院準備度也較高。以上研究證實，影響髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者出院準備度的相關(guān)因素較多，在臨床工作中護理人員應(yīng)掌握患者的基本情況，給患者制定相應(yīng)的出院計劃，協(xié)助患者順利過渡至家庭。

4.1.2 自我效能 自我效能是影響積極健康行為開始和維持的重要決定因素。高度的自我效能感能產(chǎn)生積極的健康行為，有助于患者自我管理。Deng等[20]的研究顯示，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者自我管理能力對出院準備度評分有顯著影響，林楚琪等[21]的研究結(jié)果與上述研究一致，其原因一方面在于自我效能高的患者，自我管理能力強，自我護理技能更高，能更好地適應(yīng)出院后的自我管理；另一方面患者出院時需掌握較多的康復(fù)技能和注意事項，自我管理水平高的患者心態(tài)好，學(xué)習積極性高，使其能夠更好地做好出院準備。上述研究結(jié)果提示，護理人員在患者住院期間應(yīng)加強患者自我效能的評估，加強與患者交流，關(guān)注患者情緒變化，給予心理指導(dǎo)，提高患者的自我效能。

4.2 疾病相關(guān)因素

疾病相關(guān)因素包括手術(shù)類型、疼痛、髖關(guān)節(jié)功能、合并癥數(shù)量、存在病友、疾病類型等。陳小嬌等[19]的研究指出，擇期行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者出院準備度評分高于急診手術(shù)患者，其原因可能與擇期手術(shù)患者有更好的術(shù)前準備和手術(shù)時機有關(guān)，患者的心理接受能力較急診手術(shù)患者好。嚴梓椏等[22]的研究認為有效減輕患者疼痛程度有利于提高出院準備度，與McGonagle等[23]的研究結(jié)果一致。李科旦等[24]和姜保華等[25]的研究顯示，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者Harris評分越高，說明髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好，出院準備度越高。劉佩等[5]的研究顯示，是否存在病友也會影響出院準備度，有病友的患者可以相互交流病情、分享經(jīng)歷，彼此鼓勵、樹立信心，進而提高出院準備度。有合并癥的患者出院準備度低，肖婷等[14]的研究顯示出院準備度與合并癥數(shù)量呈負相關(guān)。接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者大部分為65歲以上老年人，常合并1種甚至多種基礎(chǔ)病，風險更高，患者心理負擔更重，導(dǎo)致出院準備度低。畢玲俐[3]的研究表明，不同疾病類型的患者出院準備度得分也存在差異，髖部骨折行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者出院準備度低于股骨頭壞死、類風濕關(guān)節(jié)炎患者。其原因為髖部骨折是最嚴重的一種骨質(zhì)疏松性骨折，致殘率高達50%，術(shù)后1年致死率可達28%～36%[26]。骨折患者生理機能相對較差、貧血風險更高，輸血風險增加[27]。且骨折患者術(shù)前和術(shù)后關(guān)節(jié)功能差異較大，出院時未達到理想狀態(tài)，產(chǎn)生心理落差，導(dǎo)致出院準備度低。以上研究證實，影響髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者出院準備度的疾病因素較多，提示護理人員在實施出院服務(wù)時應(yīng)將患者的疾病相關(guān)因素納入考慮，制訂措施給予干預(yù)，保證患者快速康復(fù)。

4.3 出院指導(dǎo)質(zhì)量

出院指導(dǎo)作為整體護理的重要組成部分、延續(xù)性護理的橋梁，貫穿患者住院始終。王蘋等[6]的研究顯示，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者出院指導(dǎo)質(zhì)量與出院準備度呈正相關(guān)，與畢玲俐[3]研究結(jié)果一致?？梢姡哔|(zhì)量的出院指導(dǎo)對患者的治療和預(yù)后極為重要，因此護理人員應(yīng)評估患者的知識需求，適宜地選擇或增加教育內(nèi)容，提高出院健康教育質(zhì)量，從而提高出院準備度。

4.4 社會支持

社會支持是個人主觀感受到來自外界的心理支持程度，主要來源于家庭（朋友、家人）、工作場所（同事、主管）和醫(yī)療保?。殬I(yè)醫(yī)師、全科醫(yī)生、其他護理人員）3個方面，是使患者應(yīng)對和適應(yīng)生活變化的一個重要因素[28]。Kamp等[29]的研究表明，社會支持是影響髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者出院準備度的重要因素。充分的社會支持對健康狀況和健康行為有積極影響，可增加患者的歸屬感，提高康復(fù)鍛煉依從性，從而做好更快融入家庭、社會角色以及重返工作崗位的出院準備。Demiralp等[30]的研究顯示社會的幫助和支持是影響髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后出院準備度的重要因素，缺乏家庭支持會延長出院時間。說明護理人員應(yīng)重視對患者社會支持情況的評估，給予個性化的宣教指導(dǎo)，幫助患者充分利用家庭、病友、社區(qū)護理等資源，提高出院準備度，降低再入院率。

5 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者出院準備度的干預(yù)措施

5.1 出院前提高出院準備服務(wù)

出院準備服務(wù)，又稱出院計劃，是醫(yī)護人員在患者入院24h內(nèi)開始對其進行評估，通過計劃和整合健康資源，提供連續(xù)性的護理服務(wù)，使患者達到出院標準能夠安心離開醫(yī)院。其過程需要多學(xué)科團隊的協(xié)作、患者和家屬的積極參與、專人負責整個過程和運用社會資源[31]。真啟云等[32]在患者住院期間開展居家安全環(huán)境講座和訓(xùn)練，模擬演練起床、下床、上床三個場景，對助行器的選擇使用、臥位、如廁、行走、乘車、拾物、穿衣褲鞋襪、性生活等日常生活方式進行管理指導(dǎo)，做好骨質(zhì)疏松的預(yù)防，用微信連接視頻的方法確認扶手、座椅、地面、床臥高度、設(shè)置警示標識等居家改造效果，使髖關(guān)節(jié)置換患者能夠提前適應(yīng)院外康復(fù)生活，有效提高了患者的出院準備度。何丹等[33]整合髖部骨折術(shù)后常見10個方面的57個健康管理問題，將患者術(shù)后常見的信息需求編制成冊，根據(jù)患者不同的基本情況，采取多元化的形式分階段實施計劃，有效地改善了患者髖關(guān)節(jié)功能，提高了出院準備度?？梢?，通過多學(xué)科協(xié)作，篩選出患者現(xiàn)存的、高需求的護理問題并進行個性化的干預(yù)，全面制定院時、住院中、出院時、出院后的護理計劃，幫助患者做好院內(nèi)和居家環(huán)節(jié)的銜接，對提升患者出院準備度和降低并發(fā)癥發(fā)生率和再入院率至關(guān)重要。

5.2 出院時提高出院指導(dǎo)質(zhì)量

出院指導(dǎo)質(zhì)量是評價醫(yī)護人員通過各種途徑和方式對患者進行出院指導(dǎo)的效果，對患者后續(xù)的康復(fù)、再入院率以及能否更好地回歸家庭和社會都有重要影響。李雯等[34]研究證實，出院指導(dǎo)質(zhì)量量表可用于測評護士的出院指導(dǎo)情況。伊莉等[35]基于計劃行為理論，幫助關(guān)節(jié)置換術(shù)患者建立積極的態(tài)度和健康管理行為，從而提高患者自我效能，有效地改善髖關(guān)節(jié)功能。董靜等[36]的研究將思維導(dǎo)圖與健康教育相結(jié)合，采用視頻、流程圖及圖畫等多種形式進行健康教育，強化患者記憶，提高患者對知識的掌握，明顯提高了出院指導(dǎo)質(zhì)量和出院準備度。蘭柳英[37]研究發(fā)現(xiàn)，LEARNS健康教育模式干預(yù)可降低老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，有效改善髖關(guān)節(jié)功能，明顯提升患者主觀幸福感。由此可見，高質(zhì)量的出院指導(dǎo)對提高患者出院準備度至關(guān)重要。

5.3 出院后院外延續(xù)護理

鄭麗芳等[38]對278例髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的調(diào)查結(jié)果顯示，延續(xù)性護理需求高的患者出院準備度評分低，說明良好的延續(xù)護理措施對患者出院準備度非常重要。真啟云等[32]通過“互聯(lián)網(wǎng) + 護理服務(wù)”的線上平臺，對出院后有需求的髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者給予線上指導(dǎo)，結(jié)果患者依從性明顯提高。王陽等[39]研究顯示，基于Ahmadi模式的延續(xù)護理干預(yù)能提高人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的功能鍛煉依從性、自護能力，改善髖關(guān)節(jié)功能，從而提高生活質(zhì)量。汶昕等[40]采用“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”三元聯(lián)動的新型延續(xù)護理模式，將達到康復(fù)出院標準的髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者轉(zhuǎn)入社區(qū)醫(yī)院信息庫，護士每周在三方互動交流平臺推送術(shù)后的相關(guān)注意事項，根據(jù)照顧者反饋的康復(fù)鍛煉視頻，靈活調(diào)整護理計劃，提高了患者的髖關(guān)節(jié)功能和生活質(zhì)量。其他延續(xù)護理模式還包括賦權(quán)教育、延續(xù)護理、遠程醫(yī)療等。由于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者出院時并未完全康復(fù)，出院后需要繼續(xù)居家進行康復(fù)，制訂詳細的出院計劃和隨訪指導(dǎo)，開展多元化的院外延續(xù)護理服務(wù)，對患者的后續(xù)康復(fù)極其重要。

6 小結(jié)

綜上所述，出院準備度是對髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者進行出院管理的基礎(chǔ)。良好的出院準備度能夠改善患者髖關(guān)節(jié)功能和提高生活質(zhì)量，減少并發(fā)癥的發(fā)生和再次入院。目前我國對髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者出院準備度的研究還處于初期階段。未來護理研究者可制訂符合我國國情的出院準備度量表和髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者特異性評估量表，建立完善的評估體系和出院計劃，提供以患者需求為導(dǎo)向的高質(zhì)量護理服務(wù)，提高出院準備度，幫助髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者安全過渡到家庭。

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[2024-03-20收稿]

作者單位：570311 海南省?？谑校Ｄ鲜∪嗣襻t(yī)院關(guān)節(jié)外科

*通信作者