【摘要】 目的 檢索、評(píng)價(jià)并總結(jié)成人神經(jīng)外科氣管切開患者肺部感染預(yù)防的最佳證據(jù)，為臨床工作提供依據(jù)。方法 確立問題，依據(jù)6S模型，自上而下系統(tǒng)檢索，2名研究者獨(dú)立對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)、證據(jù)提取及匯總、評(píng)定級(jí)別。結(jié)果 共納入14篇文獻(xiàn)，包括危險(xiǎn)因素識(shí)別、合適環(huán)境及體位、口咽和消化道去污、聲門下吸引、氣道濕化、肺部綜合物理治療、預(yù)防誤吸、氣管切開維護(hù)、加強(qiáng)工作人員的培訓(xùn)9個(gè)方面的38條證據(jù)。結(jié)論 該研究針對(duì)成人神經(jīng)外科氣管切開患者肺部感染的預(yù)防進(jìn)行證據(jù)總結(jié)，可為護(hù)理人員開展臨床實(shí)踐提供參考依據(jù)。

【關(guān)鍵詞】 神經(jīng)外科；氣管切開；肺部感染；預(yù)防；證據(jù)總結(jié)；循證護(hù)理學(xué)

中圖分類號(hào) R473.6 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 1671-0223（2024）15--06

神經(jīng)外科重癥患者為保持呼吸道通暢，早期實(shí)施氣管切開術(shù)是有效的手段[1]。但由于氣管切開后氣道解剖、生理功能等的變化，且神經(jīng)外科重癥患者多伴有意識(shí)、肢體功能障礙，需長(zhǎng)期臥床，自主排痰能力減弱或缺少，極易發(fā)生肺部感染[2]。研究顯示，建立人工氣道的危重癥患者肺部感染發(fā)生率可達(dá)24.3%～67.4%[3-4]，嚴(yán)重創(chuàng)傷性腦損傷并發(fā)肺部感染率可高達(dá)60.84%[5-6]。肺部感染一旦發(fā)生，將延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，增加醫(yī)療費(fèi)用、院內(nèi)感染發(fā)生率和病死率[7-9]。目前，國(guó)內(nèi)外研究主要集中在成人醫(yī)院獲得性肺炎和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等方面，且氣管切開患者肺部感染的特點(diǎn)尚不清楚[10]，尚未形成系統(tǒng)的針對(duì)成人神經(jīng)外科氣管切開肺部感染預(yù)防的最佳證據(jù)和推薦意見。因此，本研究總結(jié)成人神經(jīng)外科氣管切開患者肺部感染預(yù)防的最佳證據(jù)，旨在為醫(yī)護(hù)人員提供實(shí)踐指導(dǎo)，以降低成人神經(jīng)外科氣管切開患者肺部感染率，提高患者的生活質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 問題確立

采用PIPOST模式構(gòu)建循證問題[11]，證據(jù)應(yīng)用目標(biāo)人群：神經(jīng)外科氣管切開患者；干預(yù)方法：研究?jī)?nèi)容涉及氣管切開肺部感染預(yù)防；證據(jù)應(yīng)用的專業(yè)人員：臨床醫(yī)護(hù)人員。結(jié)局：肺部感染發(fā)生率；證據(jù)應(yīng)用場(chǎng)所：病房、監(jiān)護(hù)室。證據(jù)類型：指南、臨床決策、證據(jù)總結(jié)、專家共識(shí)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)等。本研究已在復(fù)旦大學(xué)循證護(hù)理中心注冊(cè)（注冊(cè)號(hào)：ES20221000）。

1.2 文獻(xiàn)檢索

中文數(shù)據(jù)庫(kù)以“神經(jīng)外科/腦腫瘤/顱腦損傷/重型顱腦損傷/腦外傷/腦出血/腦血管意外/蛛網(wǎng)膜下腔出血”“氣管切開/人工氣道”“肺部感染/感染/排痰/肺部并發(fā)癥”“預(yù)防/管理/護(hù)理”為檢索詞，英文數(shù)據(jù)庫(kù)以“Neurosurgery/brain neoplasms/brain tumor/brain neoplasms/traumatic brain injury/severe craniocerebral injury/severe traumatic brain rDnUjO3pwStCxhPV4tXNjw==injury/severe head injury/severe brain injury/brain trauma/cerebral hemorrhage/intracerebral hemorrhage/brain hemorrhage/hematencephalon/ encephalorrhagia/cerebrovascular accident/cerebrovascular disorders/subarachnoid hemorrhage”“tracheostomy/tracheotomia/artificial airway”“pneumonia/lung infection/pulmonary infection/pulmonary complication/lung complication”為檢索詞。檢索PubMed、Cochrane Library、Web of Science、UpToDate、加拿大安大略注冊(cè)護(hù)士協(xié)會(huì)（Registered Nurses Association of Ontario，RNAO）、蘇格蘭院際指南網(wǎng)（Scottish Intercollegiate Guideline Network，SIGN）、JBI循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫(kù)、英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（National Institute for Health and Care Excellence，NICE）、中國(guó)知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、維普等數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索時(shí)限為建庫(kù)至2022年8月。

1.3 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：研究對(duì)象年齡≥18歲；涉及氣管切開肺部感染預(yù)防相關(guān)的研究；研究類型包括臨床實(shí)踐指南、證據(jù)總結(jié)、專家共識(shí)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)等以及其他與證據(jù)相關(guān)的原始研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：質(zhì)量評(píng)價(jià)不通過、個(gè)案報(bào)告、信息不全、無法獲取全文的文獻(xiàn)；語種非英語或中文的文獻(xiàn)；重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

采用英國(guó)2017年更新的臨床實(shí)踐指南研究與評(píng)價(jià)系統(tǒng)Ⅱ[12]對(duì)納入的指南進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心（2016）專家共識(shí)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)納入的專家共識(shí)進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)[13]，該工具由6個(gè)條目組成，評(píng)價(jià)結(jié)果為“是、否、不清楚、不適用”。對(duì)納入臨床決策和證據(jù)總結(jié)的質(zhì)量評(píng)價(jià)追溯其原始文獻(xiàn)，再根據(jù)原始文獻(xiàn)類型進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。系統(tǒng)評(píng)價(jià)采用多維系統(tǒng)評(píng)價(jià)（assessment of multiple systematic reviews，AMSTAR）工具，該工具由11個(gè)評(píng)價(jià)項(xiàng)目組成，評(píng)價(jià)結(jié)果為“是、否、不清楚、不適用”[14]。橫斷面研究、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)采用JBI循證中心系統(tǒng)對(duì)應(yīng)的工具進(jìn)行評(píng)價(jià)，量表分別為8個(gè)和13個(gè)條目，評(píng)價(jià)結(jié)果為“是、否、不清楚、不適用”[13]。

1.5 證據(jù)提取、整合與評(píng)價(jià)

由2名研究人員獨(dú)立進(jìn)行評(píng)價(jià)，出現(xiàn)意見分歧時(shí)，由第3名研究人員評(píng)價(jià)。當(dāng)證據(jù)存在沖突時(shí)，遵循“循證證據(jù)優(yōu)先、高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先、最新發(fā)表的權(quán)威文獻(xiàn)優(yōu)先”的原則納入。采用JBI循證衛(wèi)生保健中心證據(jù)分級(jí)系統(tǒng)[15]對(duì)納入證據(jù)追溯所依據(jù)的原始文獻(xiàn)進(jìn)行等級(jí)劃分。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初步檢索獲取文獻(xiàn)954篇，剔除重復(fù)文獻(xiàn)及閱讀標(biāo)題、摘要和全文后不符合要求的文獻(xiàn)，最終共納入文獻(xiàn)14篇[16-29]，文獻(xiàn)篩選流程。

2.2 納入文獻(xiàn)的一般特征

收集納入文獻(xiàn)的一般特征，包括作者、文獻(xiàn)主題、文獻(xiàn)類型、發(fā)表時(shí)間等，見表1。

2.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.3.1 指南 納入1篇指南[16]， 質(zhì)量良好，準(zhǔn)予納入，評(píng)價(jià)結(jié)果，見表2。

2.3.2 專家共識(shí) 納入2篇專家共識(shí)[17-18]。1篇[17]評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”，另1篇[18]除條目5“是否參考了現(xiàn)有的其它文獻(xiàn)”評(píng)價(jià)為“不清楚”外，其余條目均評(píng)價(jià)為“是”。2篇專家共識(shí)整體質(zhì)量良好，準(zhǔn)予納入。

2.3.3 臨床決策 本研究納入臨床決策4篇[19-22]。2篇[19，22]來源為UpToDate，默認(rèn)評(píng)價(jià)為高質(zhì)量證據(jù)，準(zhǔn)予納入。另外2篇[20-21]分別為所提取條目的原始研究，經(jīng)評(píng)定研究整體質(zhì)量較好，準(zhǔn)予納入。

2.3.4 證據(jù)總結(jié) 納入2篇證據(jù)總結(jié)[23-24]。從中共提取了2條證據(jù)，追溯證據(jù)的原始文獻(xiàn)為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究，并進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，除條目8“隨訪是否完整，如不完整，是否采取措施處理失訪”為“否”外，其余條目均為“是”，文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果為質(zhì)量較好，準(zhǔn)予納入。

2.3.5 系統(tǒng)評(píng)價(jià) 納入2篇[25-26]系統(tǒng)評(píng)價(jià)，11個(gè)條目評(píng)價(jià)均為“是”，準(zhǔn)予納入。

2.3.6 橫斷面研究 本研究納入1篇[27]橫斷面研究，8個(gè)條目評(píng)價(jià)均為“是”，準(zhǔn)予納入。

2.3.7 隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn) 本研究納入2篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)[28-29]，1篇[28]除條目2為“否”外，其他條目評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”。另1篇[29]除條目6“是否對(duì)結(jié)果測(cè)評(píng)者實(shí)施了盲法”評(píng)價(jià)結(jié)果為“不清楚”外，其他條目評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”。2篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)質(zhì)量良好，準(zhǔn)予納入。

2.4 證據(jù)綜合結(jié)果

從納入文獻(xiàn)進(jìn)行提取、匯總后歸納為危險(xiǎn)因素識(shí)別、合適環(huán)境與體位、口咽和消化道去污、聲門下吸引、氣道濕化、肺部綜合物理治療、預(yù)防誤吸、氣管切開維護(hù)、加強(qiáng)工作人員的培訓(xùn)9個(gè)方面，共38條最佳證據(jù)，見表3。

3 討論

3.1 針對(duì)性的風(fēng)險(xiǎn)因素管理是預(yù)防肺部感染的有效措施

證據(jù)1～6強(qiáng)調(diào)了神經(jīng)外科氣管切開患者肺部感染的高危因素，充分的評(píng)估是開展采取預(yù)防措施的重要前提。橫斷面研究[27]將糖尿病、低蛋白血癥、昏迷時(shí)間≥22h列為創(chuàng)傷性腦損傷氣管切開患者肺部感染的三大主要危險(xiǎn)因素。在臨床中，需加強(qiáng)危重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持，盡早啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，如腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)7～10天，攝入的能量與蛋白仍不足目標(biāo)的60%，均應(yīng)給予腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充[16]。及時(shí)糾正電解質(zhì)紊亂、高血糖、低蛋白等感染的危險(xiǎn)因素，建議血糖控制目標(biāo)為7.8～10.0mmol/L[30]。建議建立成人神經(jīng)外科氣管切開患者肺部感染危險(xiǎn)因素的評(píng)估量表，加強(qiáng)對(duì)護(hù)士相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，提升相關(guān)措施的落實(shí)率。

3.2  提供合適的環(huán)境與體位是預(yù)防肺部感染的關(guān)鍵

證據(jù)8強(qiáng)調(diào)無禁忌證患者應(yīng)床頭抬高30°～45°，而如何精準(zhǔn)抬高床頭成為臨床中較為困惑的難題，建議護(hù)理人員在床頭相對(duì)應(yīng)的角度上貼上標(biāo)識(shí)，確保床頭抬高的精準(zhǔn)落實(shí)。證據(jù)7和9指出在護(hù)理期間，科室需要做好每天的循環(huán)消毒和通風(fēng)管理，有利于降低肺部感染率。排痰時(shí)，患者取坐位能夠借助重力作用，使其腹腔內(nèi)容物和膈肌下降，增大胸腔容積及肺活量，從而促進(jìn)分泌物移動(dòng)，更利于患者將氣道分泌物排出[29]。未來有必要開展更多關(guān)于氣管切開患者排痰體位的研究，獲取客觀數(shù)據(jù)進(jìn)一步驗(yàn)證，使患者從中受益。

3.3 良好的口咽和消化道去污能夠降低肺部感染的發(fā)生率

證據(jù)10～13顯示口咽和/或消化道去污可減少上呼吸道的病原體定植，從而降低危重癥患者的肺部感染發(fā)生率[19]。但12～13條證據(jù)存在爭(zhēng)議，廣泛使用SDD可能促發(fā)抗生素耐藥，這種做法尚未在北美常規(guī)采用[31]；2014年SHEA指南及2017年歐洲和拉丁美洲有關(guān)醫(yī)院獲得性肺炎（hospital acquired pneumonia，HAP）和VAP的聯(lián)合指南均推薦不使用SDD[32-33]。另外，有研究[34]顯示用聚維酮碘進(jìn)行口咽去污染也不能有效預(yù)防重型腦損傷或腦出血患者的VAP，相反，使用這些方法可能會(huì)增加急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的發(fā)生，并對(duì)這些措施的安全性提出質(zhì)疑。神經(jīng)外科氣管切開患者通常處于昏迷狀態(tài)，口腔自凈能力弱，導(dǎo)致口腔衛(wèi)生和口腔健康不良，更易發(fā)生肺部感染[26]。在臨床實(shí)踐中，護(hù)士可使用Beck口腔評(píng)分表評(píng)估患者口腔功能，結(jié)合實(shí)際病情、實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)等分析，根據(jù)口腔pH值選擇合適的漱口液，制定個(gè)性化的口腔護(hù)理方案，使用帶負(fù)壓吸引的牙刷、電動(dòng)牙刷等輔助器具，再聯(lián)合床頭抬高、口鼻腔分泌物吸引等操作，可有效保持口腔清潔。

3.4 聲門下吸引對(duì)肺部感染有良好的預(yù)防作用

證據(jù)14～16強(qiáng)調(diào)了指南推薦使用帶聲門下吸引的氣管導(dǎo)管，有利于引流匯集于氣管切開套管上方的聲門下分泌物，能降低肺部感染發(fā)生率。然而，國(guó)內(nèi)人工氣道氣囊管理的專家共識(shí)[35]指出使用帶聲門下吸引的導(dǎo)管在使用過程中使用不當(dāng)可能會(huì)造成氣道黏膜損傷，尤其是持續(xù)聲門下吸引方式，因此，目前傾向于使用間歇吸引方式。

3.5 氣道濕化是預(yù)防肺部感染的必要措施

證據(jù)17～20強(qiáng)調(diào)了氣道濕化的重要性，神經(jīng)外科患者氣管切開術(shù)后，氣體未被上呼吸道加濕過濾，直接進(jìn)入肺部，可能對(duì)呼吸道黏膜睫狀體上皮造成損傷，導(dǎo)致分泌物黏稠不易排出，因此，氣道濕化是保持氣管套管通暢的主要措施。目前臨床上濕化裝置及方法有多種，但是對(duì)于如何選擇沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。一般情況下，24小時(shí)濕化用量以200～300ml為宜。但具體的濕化量還由痰液的量及其黏稠度、患者出入量、體溫、通氣量大小、環(huán)境的溫濕度等因素決定。結(jié)果應(yīng)根據(jù)患者的具體情況，選擇及組合濕化液和濕化裝置，使用合適的濕化方案達(dá)到最佳的濕化效果。

3.6 肺部綜合物理治療是預(yù)防肺部感染的重要措施

肺部物理治療有助于清除呼吸道分泌物，促進(jìn)肺部再擴(kuò)張。證據(jù)21～23指出應(yīng)該制定個(gè)體化的目標(biāo)導(dǎo)向的肺部綜合物理治療，但未指出具體的方法有哪些，以及拍背時(shí)間、頻率，震動(dòng)排痰儀的頻率、赫茲、時(shí)間等參數(shù)。因此在臨床使用時(shí)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)結(jié)合患者的具體情況，綜合考慮后再確定時(shí)間、頻率，未來有必要開展更多關(guān)于肺部綜合物理治療的研究，獲取客觀的數(shù)據(jù)進(jìn)一步驗(yàn)證。

3.7 預(yù)防誤吸是預(yù)防肺部感染的關(guān)鍵措施

誤吸是發(fā)生肺部感染的主要誘因，預(yù)防誤吸至關(guān)重要。證據(jù)24～27總結(jié)了通過體位管理、氣囊壓監(jiān)測(cè)、聲門下吸引等可減少誤吸，從而減少肺部感染的發(fā)生。米元元等[36]通過大量的證據(jù)總結(jié)發(fā)現(xiàn)，對(duì)于氣管插管的患者，由于氣管導(dǎo)管的存在會(huì)影響咳嗽和吞咽功能，因此氣囊必須始終充氣以預(yù)防誤吸。

3.8 保持氣管切開口清潔干燥是預(yù)防肺部感染的有效措施

證據(jù)28～35顯示氣管切開術(shù)患者切口部位的皮膚護(hù)理以預(yù)防為主，主要原則是保持切口周圍清潔干燥。如果患者切口處分泌物較多，需要頻繁更換敷料，以保證皮膚干燥，發(fā)現(xiàn)任何可疑的感染均應(yīng)報(bào)告醫(yī)生并采集分泌物送檢。此外，選擇紗布敷料時(shí)，應(yīng)使用預(yù)先剪裁的、纖維不易脫落的開口紗布，不建議自行剪裁方紗，因?yàn)榧舨脤?dǎo)致的邊緣磨損可能是潛在的感染源。

3.9 加強(qiáng)人員培訓(xùn)，落實(shí)預(yù)防措施

醫(yī)院工作人員在肺部感染的預(yù)防護(hù)理效果中起到至關(guān)重要的作用iqU6MV06Rj5GqdQ+TfXVTw==?？赏ㄟ^制定相關(guān)的護(hù)理常規(guī)、流程圖，拍攝視頻，如吸痰技術(shù)操作視頻、震動(dòng)排痰儀使用操作視頻、拍背體療操作視頻等，規(guī)范操作，提升護(hù)理人員操作技能。同時(shí)，強(qiáng)化病情監(jiān)測(cè)、消毒隔離等，針對(duì)患者肺部感染發(fā)生的高危因素，護(hù)理人員對(duì)此進(jìn)行討論，制訂預(yù)防方案，以強(qiáng)化基礎(chǔ)知識(shí)，并提升成員專業(yè)化。將神經(jīng)外科氣管切開肺部感染預(yù)防管理內(nèi)容加入到科室年度培訓(xùn)計(jì)劃中，建立系統(tǒng)的培訓(xùn)計(jì)劃，完善培訓(xùn)課程。

4 小結(jié)

本研究總結(jié)了成人神經(jīng)外科氣管切開患者肺部感染預(yù)防的證據(jù)，從危險(xiǎn)因素識(shí)別、合適環(huán)境及體位、口咽和消化道去污、聲門下吸引、氣道濕化、肺部綜合物理治療、預(yù)防誤吸、氣管切開維護(hù)、加強(qiáng)工作人員培訓(xùn)9個(gè)方面整理、歸納證據(jù)，為成人神經(jīng)外科氣管切開患者肺部感染的預(yù)防提供了循證支持。醫(yī)務(wù)人員在參考本證據(jù)總結(jié)時(shí)應(yīng)結(jié)合患者的個(gè)體情況進(jìn)行調(diào)整，提供個(gè)性化、專業(yè)化的護(hù)理，若發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)及時(shí)與醫(yī)生溝通，以提升醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量，保障患者的住院安全，縮短患者的住院時(shí)間，促進(jìn)患者的早日康復(fù)。

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[2024-03-16收稿]

基金項(xiàng)目：南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院資助項(xiàng)目（編號(hào)：2022-B883）

作者單位：江蘇省南京市，南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院神經(jīng)外科

*通訊作者