【摘 要】 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎以肢體關(guān)節(jié)對(duì)稱性腫痛，僵硬變形為主要特征。疾病遷延不愈導(dǎo)致四肢遠(yuǎn)端感覺功能障礙，合并周圍神經(jīng)病變，表現(xiàn)為麻木無力、針刺感明顯?；颊咚伢w陽虛，或過服寒涼之藥，寒邪凝滯，里陽受損，以致腎陽虛衰，不能鎮(zhèn)納諸陰，使陰寒集聚于下，陽氣浮越于上，出現(xiàn)肌肉關(guān)節(jié)紅腫熱痛，但局部畏寒、或手足厥冷，所以本病以腎虛寒盛為本，虛陽上浮為標(biāo)。湯小虎教授運(yùn)用加味潛陽封髓丹，取“清上溫下”法，共奏引火歸元，納陽歸腎，通絡(luò)止痛之效。

【關(guān)鍵詞】 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；周圍神經(jīng)病變；上熱下寒；清上溫下；加味潛陽封髓丹

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是由免疫介導(dǎo)的炎癥性關(guān)節(jié)病，以廣泛、持續(xù)存在的關(guān)節(jié)滑膜炎為主要特征，長期的慢性炎癥導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨和骨質(zhì)破壞［1］。RA屬中醫(yī)學(xué)“尪痹”范疇，“尪”字首見于《金匱要略》，其言：“諸肢節(jié)疼痛，身體尪羸……?！保?］主要指四肢關(guān)節(jié)疼痛、腫大和身體瘦弱之意?！氨浴币嗍潜宰?，不通則痛。《類證治裁·痹證》云：“諸痹……營衛(wèi)先虛，腠理不密，風(fēng)寒濕乘虛內(nèi)侵?！保?］痹證之病機(jī)以營衛(wèi)氣血虧虛為本，外感風(fēng)寒濕邪侵襲為標(biāo)?！端貑枴け哉撈吩唬骸捌浜撸枤馍?，陰氣盛，與病相益，故寒也?！保?］痹證者，陽不足，陰偏盛，易助寒邪之勢(shì)?！端貑枴つ嬲{(diào)論篇》云：“榮氣虛則不仁，衛(wèi)氣虛則不用?！保?］久痹之人，營弱衛(wèi)虛，導(dǎo)致肢體麻木不用，亦有久痹成痿之意?！度彘T事親》謂：“痿之為狀…由腎水不能勝心火?！保?］《素問·痿論篇》曰：“腎者水臟也，今水不勝火，則骨枯而髓虛。”［4］痹證后期發(fā)展為痿，久病傷腎，腎火浮動(dòng)，封藏失司。

1 RA與周圍神經(jīng)病變的聯(lián)系

RA的炎癥和損傷導(dǎo)致中樞或周圍神經(jīng)結(jié)構(gòu)受壓，表現(xiàn)為卡壓性神經(jīng)病變、輕度遠(yuǎn)端對(duì)稱性神經(jīng)病變或感覺運(yùn)動(dòng)性多發(fā)性神經(jīng)病變等［6-7］。臨床表現(xiàn)為手足麻木、僵硬，伴灼熱和刺痛［8］。研究表明，當(dāng)類風(fēng)濕因子 > 178.4 IU·mL-1時(shí)，與周圍神經(jīng)病變的發(fā)生密切相關(guān)［9］。早期識(shí)別自身免疫性神經(jīng)病變，盡早開始免疫調(diào)節(jié)和免疫抑制劑治療可能會(huì)改善結(jié)局［10］。全球RA患病率約為0.46%～1%［11］，受到環(huán)境、遺傳因素、人口統(tǒng)計(jì)學(xué)差異等影響［12］，我國的患病率約為0.24%［13］，50%的RA患者后期可能出現(xiàn)周圍神經(jīng)病變［8］。所以早期診斷很關(guān)鍵，特別是有不良結(jié)局及明確危險(xiǎn)因素的患者，例如高疾病活動(dòng)度、存在自身抗體滴度持續(xù)升高和關(guān)節(jié)嚴(yán)重破壞等。單用西藥難以達(dá)到治療目的，而結(jié)合中醫(yī)藥治療可逐漸緩解癥狀，延緩疾病進(jìn)展，達(dá)到事半功倍的效果。

2 上熱下寒為發(fā)病之根

上熱下寒是寒熱錯(cuò)雜證的一個(gè)分支?！吨T病源候論》言：“陽氣并于上則上熱，陰氣并于下則下寒?！保?4］陽氣聚于上發(fā)為熱象，陰氣聚于下發(fā)為寒象?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論篇》謂：“熱勝則腫?！睙嵝皞?，經(jīng)絡(luò)阻塞，氣血凝滯，逆于肉理，聚于膚下而形成的癥狀［15］。劉完素提出“六氣皆能化火”，以風(fēng)、寒、濕、燥生火、化熱的現(xiàn)象，解釋疾病發(fā)生、發(fā)展的變化［16］?！毒霸廊珪费裕骸昂畯闹猩?，則陽氣無所依附而瀉散于外，即是虛火假熱之謂也?！保?7］陽虛陰盛，寒從中生，致使陽無所生，浮越于外。RA的基本病機(jī)為邪氣閉阻引起陰陽失調(diào)。早期風(fēng)寒濕邪侵襲肌表，痹阻經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)，凝滯氣血，阻遏經(jīng)脈，常見風(fēng)寒濕痹證。但邪氣經(jīng)久不愈，流注經(jīng)絡(luò)，蘊(yùn)而化熱，形成寒熱錯(cuò)雜之象。若濕熱之邪侵襲人體關(guān)節(jié)、筋骨、肌肉所致的熱痹，常用寒涼藥以清熱利濕、通絡(luò)止痛，若用之太過，邪易寒化，亦出現(xiàn)寒熱錯(cuò)雜之證［18］。湯小虎教授認(rèn)為，RA合并多發(fā)周圍神經(jīng)病變是久病遷延不愈，腎精虧損，骨髓枯竭，骨失所養(yǎng)，導(dǎo)致關(guān)節(jié)酸軟疼痛，屈伸不利，甚至腫大強(qiáng)直。加之患者素體陽虛，亦或過服寒涼之藥，寒邪凝滯，里陽受損，以致腎陽虛衰，不能鎮(zhèn)納諸陰，使陰寒集聚于下，陽氣浮越于上。上熱之證為肢體肌肉關(guān)節(jié)紅腫熱痛，屈伸不利，得寒則舒，伴有身熱煩躁，口渴欲飲，甚則口腔潰瘍，咽喉腫痛。下寒之證為雖有紅腫熱痛，但局部畏寒，或身熱不揚(yáng)，亦或手足厥冷，皮膚雖見紅斑破潰，但膿液清晰無臭，大便稀溏，舌淡白，苔黃白相兼，脈弦或弦緊。湯小虎教授臨床辨證認(rèn)為，上熱下寒證，多用加味潛陽封髓丹；上寒下熱證，運(yùn)用梔子豉湯“吐以升之”，一則透散郁邪，二則引導(dǎo)陽氣上行。升降并用、寒熱分治也可用黃連湯［19］；表寒重兼里熱證，多用九味羌活湯合桂芍知母湯加減；表熱兼里寒重，多用桂附理中丸、通脈四逆湯等加減；素體氣血不足，而后外感風(fēng)寒濕邪，郁而化熱，多用黃芪桂枝五物湯合丹梔逍遙散加減。

3 清上溫下為論治之本

此病腎虛寒盛為本，虛陽上浮為標(biāo)，所以取“清上溫下”法，亦引火歸元，納陽歸腎。鄭欽安《醫(yī)理真?zhèn)鳌分兄赋?，潛藏于腎水中的真陽具有蒸騰氣化之性，使腎水上濟(jì)于心，同時(shí)心中之陽，下降于腎，溫養(yǎng)腎陽，以達(dá)到水火互濟(jì)［20］。潛陽封髓丹是吳佩衡教授在鄭欽安的潛陽丹（附片、炙龜甲、砂仁、甘草）與封髓丹（黃柏、砂仁、甘草）基礎(chǔ)上加減而成，兩方合用可溫腎散寒，潛陽育陰。湯小虎教授在潛陽封髓丹的基礎(chǔ)上進(jìn)行加味，組方為附子、肉桂、醋龜甲、砂仁、鹽黃柏、鹽知母、炙甘草、酒川牛膝、當(dāng)歸、川芎、伸筋草、威靈仙?！侗静菪戮帯吩疲骸叭夤鹂呻x附子以成功，而附子斷不能離肉桂以奏效?！眱烧邷啬I散寒，補(bǔ)火助陽，相須為君，合用后可增效減毒，又可引火歸元［21-22］。醋龜甲為陰中至陰之物，歸肝腎心經(jīng)，具有滋陰潛陽，益腎健骨之效，用于浮陽上越之頭竅失養(yǎng)，周身關(guān)節(jié)疼痛，為臣藥。砂仁辛溫，歸脾胃腎經(jīng)，為溫中和氣之藥，可調(diào)上中下三焦之氣機(jī)，與甘草合用，辛甘化陽，助陽氣歸腎。鹽黃柏苦寒，可堅(jiān)陰瀉火，合甘草苦甘化陰，以斂上浮虛火。鹽黃柏、鹽知母相須為用，苦寒相濟(jì)，滋中有瀉，可滋陰瀉火，清熱潤燥。川牛膝能行能補(bǔ)，活血散瘀止痛，引血下行泄熱。當(dāng)歸活血化瘀，川芎為血中之氣藥，活血行氣，可通血海，開郁結(jié)，二藥合用，氣血兼顧，活血行氣，散瘀止痛。伸筋草、威靈仙，祛風(fēng)濕、通經(jīng)絡(luò)，其中威靈仙可通行十二經(jīng)，用于風(fēng)寒濕痹、肢體麻木拘急之證。諸藥合用，共奏清上溫下、引火歸元、納氣歸腎、清熱止痛之效。

4 病案舉例

患者，女，58歲，2023年3月19日初診。以四肢關(guān)節(jié)、肌肉疼痛麻木半年余為主訴?，F(xiàn)病史：患者半年前無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢麻木疼痛，繼而出現(xiàn)四肢麻木，伴肌肉疼痛、灼熱感，晨僵 > 15 min，伴頭痛，胸悶，外院完善相關(guān)檢查后診斷為RA伴周圍神經(jīng)病變，予激素、免疫抑制劑等對(duì)癥治療。患者因關(guān)節(jié)肢體麻木、疼痛改善不明顯至我院就診，現(xiàn)癥見：四肢關(guān)節(jié)、肌肉麻木疼痛，以雙踝、雙手明顯，活動(dòng)不利，晨僵 > 15 min，伴四肢肌肉灼熱感，雙下肢紅斑，右小腿外側(cè)緣可見一4 cm×5 cm潰口（已結(jié)痂，無明顯滲出），時(shí)感頭痛、口干、汗多、胸悶，偶有胃脘悶滿，納可，夜間睡眠差，小便色黃，大便正常，舌質(zhì)淡白，苔黃白相兼，脈弦。輔助檢查：肌電圖/誘發(fā)電位檢查結(jié)果示雙下肢呈慢性神經(jīng)源性受損，雙下肢運(yùn)動(dòng)神經(jīng)受損可能。免疫球蛋白（Ig）A 532.11 U·mL-1，IgG

960 AU·mL-1，IgM 960 AU·mL-1；抗環(huán)瓜氨酸肽抗體84 U·mL-1；抗角蛋白抗體弱陽性，滴度1∶10。西醫(yī)診斷：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎伴周圍神經(jīng)病。中醫(yī)診斷：尪痹（上熱下寒證）。治以潛陽降火，納氣歸腎，通絡(luò)止痛。方選加味潛陽封髓丹合小柴胡湯加減，處方：附子（先煎2 h）30 g、肉桂（研末兌付）6 g、醋龜甲30 g、砂仁（后下）15 g、鹽黃柏15 g、鹽知母10 g、甘草10 g、酒川牛膝15 g、當(dāng)歸15 g、川芎10 g、伸筋草15 g、威靈仙15 g、滇柴胡10 g、黃芩10 g、陳皮10 g、法半夏10 g、人參片10 g、大棗10 g。7劑，每2日1劑，水煎約150 mL，每日3次，口服。

7劑服完后，患者自行至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼予原方口服。1個(gè)月后復(fù)診，患者四肢關(guān)節(jié)、肌肉麻木疼痛改善，局部稍有灼熱感，左腰脅部灼熱疼痛，雙下肢紅斑稍淺，無頭痛，口干好轉(zhuǎn)，仍感胸悶、煩躁，胃脘悶滿緩解，納可，夜間睡眠差，二便調(diào)，舌淡紅，苔薄黃，脈弦。予前方去附子、陳皮、法半夏、人參片、大棗，加牡丹皮15 g、炒梔子12 g、枳實(shí)10 g、赤芍10 g、白術(shù)15 g、茯苓15 g。服用6劑后，患者關(guān)節(jié)麻木、疼痛感明顯好轉(zhuǎn)，無灼熱感，雙下肢紅斑變淺，諸癥緩解。繼續(xù)予前方去滇柴胡，加川楝子12 g、醋延胡索15 g，6劑后病情控制平穩(wěn)。

按語：中老年女性久病腎精虧虛，經(jīng)脈失養(yǎng)，故四肢關(guān)節(jié)、肌肉麻木疼痛，加之右小腿外側(cè)緣潰破病史，正氣不足，風(fēng)寒濕邪侵襲，經(jīng)絡(luò)阻滯，氣血不暢，則麻木疼痛加重。腎虛陰寒內(nèi)聚，下元不藏，虛火上泛，則頭痛、口干。陽加于陰謂之汗，汗多為陽氣不固，腠理疏松所致。長期口服激素、免疫抑制劑等，脾胃受損，運(yùn)化失調(diào)，痰濕內(nèi)生，則胸脘悶滿。肝藏血，心藏神，虛熱擾動(dòng)血室，則夜不得臥?！稖?zé)嵴摗费裕骸氨仳?yàn)之于舌……，黃白相兼，慎不可亂投苦泄?！保?3］該患者舌質(zhì)淡白，苔黃白相兼，因其下寒之象，不可過用苦寒邪熱之品。由于RA病程遷延難愈，久病入絡(luò)，內(nèi)舍于臟，與絡(luò)病發(fā)病規(guī)律相關(guān)，所以湯小虎教授在溫腎潛陽，納氣歸腎的基礎(chǔ)上，加重清上溫下，兼之祛風(fēng)除濕、活血通絡(luò)之效［24］。附子、肉桂均為辛熱之藥，可用于治療寒濕痹痛。肉桂性熱，重在溫經(jīng)散寒，引火歸元，可用于治療虛陽浮越之人。加味潛陽封髓丹中附子性烈，走而不守，善治周身肢體作痛者［25］。牛膝一可引諸藥下行，二可助君藥止痛?，F(xiàn)代藥理研究表明，川牛膝能抑制軟骨基質(zhì)膠原纖維和多糖類的降解，保護(hù)軟骨細(xì)胞［26］。當(dāng)歸、川芎可抑制炎癥介質(zhì)的表達(dá)，達(dá)到抗炎鎮(zhèn)痛的作用［27-28］。伸筋草可通過抑制白細(xì)胞介素-1β、白細(xì)胞介素-6表達(dá)水平達(dá)到抗炎鎮(zhèn)痛的作用［29］。威靈仙中的木蘭花堿成分，能發(fā)揮抗炎、免疫調(diào)節(jié)、抑制RA滑膜增生的作用［30］。合用小柴胡湯，滇柴胡清解少陽之邪，舒暢氣機(jī)阻滯。黃芩苦瀉清火，使半里之熱得解。疾病日久，邪氣可內(nèi)舍其所而漸深入，病情纏綿難愈，故加陳皮、半夏理氣健脾，燥濕化痰祛濕。人參補(bǔ)內(nèi)虛，助升發(fā)之氣，配大棗益氣健脾和中。二診感左腰脅部灼熱疼痛，此為肝經(jīng)郁熱透表所致，在前方基礎(chǔ)上合用丹梔逍遙散?！傲鶜饨詮幕鸹?，邪郁或者氣郁日久均會(huì)化火，即去大熱之附子。脾胃痰濕漸消，去陳皮、法半夏，胸中滿悶持續(xù)不減，去人參片、大棗。加牡丹皮、炒梔子、枳實(shí)、赤芍、白術(shù)、茯苓，再服6劑。肝為剛臟，體陰用陽，性主疏泄條達(dá)，助人體氣機(jī)之暢行，但疏泄失常，郁而化熱。單用逍遙散難以清瀉肝內(nèi)郁熱，故加牡丹皮以清血中郁熱，炒梔子善清三焦火熱，使肝熱得除，并導(dǎo)熱下行。赤芍活血止痛，柔肝養(yǎng)血，枳實(shí)理氣寬中除脹。白術(shù)、茯苓健脾和中，寧心安神，取其培土疏木之意。三診，久用滇柴胡會(huì)耗竭肝陰，故去除。加入苦寒入肝的川楝子，疏肝氣，瀉肝火。醋延胡索辛苦而溫，行氣活血，長于止痛。全方陰陽協(xié)調(diào)，清上溫下，寒熱得解，故諸癥得緩。

5 小 結(jié)

湯小虎教授作為云南省名醫(yī)，云南吳佩衡扶陽學(xué)術(shù)流派傳承人，臨證注重病勢(shì)發(fā)展，標(biāo)本兼顧，攻補(bǔ)兼施。根據(jù)RA合并周圍神經(jīng)病的病機(jī)，腎陽虛衰，不能鎮(zhèn)納諸陰，使陰寒集聚于下，陽氣浮越于上，治以清上溫下法，運(yùn)用加味潛陽封髓丹，以潛陽降火，溫腎納氣，通絡(luò)止痛為主，并合用小柴胡湯舒暢表里氣機(jī)，在治療過程中出現(xiàn)肝經(jīng)郁熱透表的情況，但陰寒內(nèi)盛之根未完全消散，故去附子用肉桂緩緩除之，切不可因熱象就予清熱藥。同時(shí)注意RA合并多發(fā)周圍神經(jīng)病變的患者因口服大量西藥，脾胃功能失調(diào)，需時(shí)刻顧護(hù)脾胃，防止疾病后期胃氣大虛，格藥于外。綜上所述，此為辨治RA合并多發(fā)性周圍神經(jīng)病變提供新思路。

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收稿日期：2024-03-15；修回日期：2024-04-26