【摘 要】 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎具有較高的致殘危險性，并對患者的生活質(zhì)量造成不良影響。根據(jù)臨床特點，中醫(yī)學(xué)將其歸屬于“痹證”的范疇，其發(fā)病機(jī)制與正氣不足、邪氣趁虛而入有關(guān)。王海東主任醫(yī)師結(jié)合多年的臨床實踐成果，提出“正虛則生積致痹”學(xué)術(shù)思想，認(rèn)為“氣虛”貫穿類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者疾病始終，故當(dāng)以益氣扶正為治療大法。基于“邪之所湊，其氣必虛”理論，探討益氣法在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療中的應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；邪之所湊，其氣必虛；益氣法；王海東

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種

自身免疫性疾病，其主要特點是對稱性和侵蝕性的多關(guān)節(jié)炎［1］。病變累及滑膜、腕和足等多關(guān)節(jié)，同時伴類風(fēng)濕結(jié)節(jié)的形成［2］。RA是多因素作用的疾病，目前尚無根治方法，以改善、減緩、延緩患者疼痛為主［3］。目前，治療RA的西藥主要包括非甾體抗炎藥（NSAIDs）、改善病情抗風(fēng)濕藥（DMARDs）、糖皮質(zhì)激素，以及免疫抑制劑

等［4］，但存在一定的不良反應(yīng)和局限性，因此，探索中醫(yī)治療RA的方法具有重要意義。RA的病機(jī)往往在本虛標(biāo)實之間發(fā)生變化，其中正氣不足被認(rèn)為是RA的根本原因［5］，主要表現(xiàn)為人體的氣血陰陽失衡；而邪氣入侵主要表現(xiàn)為風(fēng)、寒、濕、熱等外邪。因此，治療RA應(yīng)該注重益氣扶正，以提高機(jī)體的抵抗力，消除邪氣入侵的根源。

1 “邪之所湊，其氣必虛”理論的概述

“邪之所湊，其氣必虛”源于《素問·評熱病論篇三十三》，是中醫(yī)學(xué)經(jīng)典的理論依據(jù)，講述了疾病“氣虛”“邪湊”的動態(tài)發(fā)展過程。歷代醫(yī)家多從“虛”字著眼，認(rèn)為正氣不足以致邪氣入侵而患病，如張景岳《類經(jīng)》云：“邪必因虛而入。”馬蒔云曰：“凡邪之所湊于陽經(jīng)者，其陽經(jīng)之氣必虛；邪之所湊于陰經(jīng)者，其陰經(jīng)之氣必虛?！保?］“氣”是指人體賴以生存的基礎(chǔ)物質(zhì)，人體生命之本，體現(xiàn)人體抗病能力?！靶啊辈粌H包括邪毒戾氣、外感六淫，還包括情志過極、飲食不節(jié)等形成的痰飲、水濕、氣滯、瘀血、食停等病理產(chǎn)物［7］?，F(xiàn)代醫(yī)家基于《黃帝內(nèi)經(jīng)》所言的“正氣存內(nèi)，邪不可干”，認(rèn)為如果人體正氣充足，體質(zhì)健壯，抵御病邪能力強(qiáng)，就不會感受外邪。但是“正虛”與“邪湊”不能單純強(qiáng)調(diào)“正虛”為因，“邪湊”為果，需要全面理解其因果關(guān)系［8］。

2 氣虛是RA發(fā)生、發(fā)展中的關(guān)鍵因素

氣虛是機(jī)體氣血不足、臟腑功能失調(diào)的一種狀態(tài)?！稘?jì)生方·痹》載：“體虛腠理空疏，受風(fēng)寒濕氣而成痹也?！盧A的特征是病發(fā)緩慢、病程漫長且治療困難，從而造成“久病多虛”的病理過

程［9］。首先，正氣虛弱，腠理空虛，衛(wèi)外不固，不能抵御風(fēng)寒濕等外邪，痹病易發(fā)作或反復(fù)；若病邪深入日久，逐漸累及臟腑，耗損諸臟氣血陰陽，機(jī)體正氣進(jìn)一步衰弱，則無力驅(qū)邪外出，從而使痹病纏綿難愈［10-11］。其次，氣虛無力推動血液運(yùn)行，或影響水液代謝，則會產(chǎn)生水濕、痰飲、血瘀等病理產(chǎn)物，虛實夾雜，這類病理產(chǎn)物不僅可以加重或誘發(fā)痹病，同樣使疾病纏綿難愈［12］。再次，氣為血之帥，氣行則血行，氣虛則無力鼓動血液運(yùn)行［13］，導(dǎo)致關(guān)節(jié)、肌肉、筋骨失養(yǎng)，出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛、腫脹和僵硬等癥狀。同時，氣虛會影響臟腑的正常功能，如肺、脾、腎等。肺主氣，司呼吸，肺氣虛會導(dǎo)致呼吸功能減弱，易引發(fā)疲勞、乏力等癥；脾主運(yùn)化，脾氣虛會影響水濕代謝，加重關(guān)節(jié)腫脹；腎主藏精，腎氣虛會導(dǎo)致筋骨失養(yǎng)，加重關(guān)節(jié)疼痛［14］。RA的發(fā)病與遺傳、外部環(huán)境、免疫系統(tǒng)失調(diào)等眾多因素相關(guān)［7］，氣虛可能通過影響免疫系統(tǒng)，進(jìn)而影響疾病的發(fā)生和發(fā)展。風(fēng)濕病患者多用免疫抑制劑、激素等藥物，這些藥物不僅損耗正氣，且易發(fā)生不良反應(yīng)［4］。

3 益氣法在RA治療中的應(yīng)用

3.1 益氣法論述 益氣法主要通過補(bǔ)益臟腑之氣、調(diào)理氣血陰陽平衡、增強(qiáng)機(jī)體抵抗力等途徑，達(dá)到治療疾病的目的。因此，王海東主任醫(yī)師結(jié)合自己多年的臨床實踐成果，提出“正虛則生積致痹”學(xué)術(shù)思想，認(rèn)為“氣虛”貫穿RA患者疾病始終，其中氣陰兩虛證和氣血兩虛證是益氣法的基本證型?！夺t(yī)宗必讀·醫(yī)論圖說》有云：“氣血者，人之所賴以生者也?！奔礆庋侨梭w生命活動賴以生存的重要物質(zhì)，它們的充盈和平衡對于維持人體健康至關(guān)重要。而RA是由于人體正氣不足和腠理空疏，復(fù)感外界風(fēng)寒濕熱等邪氣，導(dǎo)致氣血流通受阻和經(jīng)絡(luò)阻塞，從而引發(fā)肢體和關(guān)節(jié)的疼痛酸楚、重著麻木和活動受限，因此，風(fēng)濕痹阻證、寒濕痹阻證、濕熱痹阻證的形成根本原因在于體虛［15］，故當(dāng)以益氣扶正為治療大法。所以，只有振奮衛(wèi)氣，氣調(diào)血運(yùn)，方能驅(qū)邪外出，即“正氣存內(nèi)，邪不可干；邪之所湊，其氣必虛”［16］。同時，氣血喜流通而惡阻遏，血賴氣運(yùn)，氣為血之帥，氣虛則無力推動血液運(yùn)行，導(dǎo)致血液瘀積，形成血瘀，瘀血阻于經(jīng)絡(luò)血脈，脈絡(luò)不通，聚而生痛［17］，故瘀血阻絡(luò)證亦以益氣為基本治則。《靈樞·百病始生》指出：“風(fēng)雨寒熱不得虛，邪不能獨(dú)傷人，卒然逢疾風(fēng)暴雨而不病者，蓋無虛，故邪不能獨(dú)傷人?！笨梢钥闯鲂皻獾囊叟c正氣虧虛密切相關(guān)。因此，在RA的治療上，應(yīng)以扶正為治療大法，同時輔以祛邪，標(biāo)本兼顧［18］。

3.2 醫(yī)家用藥心得 王海東主任醫(yī)師勤求古訓(xùn)、博采眾方，在臨床、科研和教育領(lǐng)域工作30余載，積攢了大量的實踐經(jīng)驗，在風(fēng)濕病的治療中造詣深厚［19］。集現(xiàn)代醫(yī)家之所長，結(jié)合自身多年臨床實踐及用藥體會，提出“正虛則生積致痹”學(xué)術(shù)思想，認(rèn)為氣虛則氣血津液輸布失常，瘀血、痰濕留滯肌肉關(guān)節(jié)，同時氣虛營衛(wèi)失和，衛(wèi)外不固，風(fēng)寒濕邪趁虛而入，經(jīng)脈痹阻出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、僵硬等，故以益氣扶正為基本治則，根據(jù)邪氣的偏盛，分別予以化瘀、清熱、燥濕等，兼以舒筋活絡(luò)。自擬益氣活絡(luò)方、益氣蠲痹方治療RA，療效頗佳。

3.2.1 益氣活絡(luò)方 本方是王海東主任醫(yī)師30年臨證總結(jié)經(jīng)驗方，治療寒熱之證不明顯的痹證患者，通過益氣通絡(luò)、祛風(fēng)通絡(luò)、活血通絡(luò)、健脾通絡(luò)藥對組合，有益氣健脾、祛風(fēng)活絡(luò)的功效。

藥物組成：生黃芪30 g、炙黃芪30 g、雞血藤20 g、炒白術(shù)20 g、炒白芍20 g、川牛膝15 g、白芷15 g、防風(fēng)15 g、威靈仙15 g、蜈蚣1條、甘草10 g。

全方以益氣健脾、祛風(fēng)活絡(luò)為原則。以黃芪為君藥，黃芪有補(bǔ)氣健脾、行氣通痹、生津養(yǎng)血、固表止汗等功效［20-21］。黃芪能補(bǔ)肺脾之氣以資衛(wèi)氣，能養(yǎng)血生津以養(yǎng)營氣，營衛(wèi)足則機(jī)體衛(wèi)外功能正常，風(fēng)寒濕等外邪難以侵襲。王海東主任醫(yī)師認(rèn)為，黃芪乃治痹之主帥，可率諸祛風(fēng)、滲濕、利水、活血之品而起除痹之用，故臨床善用大劑黃芪治痹［22］。以威靈仙、蜈蚣為臣藥。威靈仙功善祛風(fēng)除濕，通痹止痛，以走竄消克為能事，善通風(fēng)寒濕三氣留凝髓絡(luò)之痹，對經(jīng)絡(luò)痹阻，不論新久，均有良效，故為臣藥。蜈蚣有搜風(fēng)通絡(luò)之效。若痹病日久，邪氣深入，頑固纏綿，草木之品不能搜剔散在風(fēng)邪，王海東主任醫(yī)師以蜈蚣搜風(fēng)滌痰，化癖通絡(luò)，以起沉疴。炒白芍、麩炒白術(shù)、雞血藤、川牛膝、白芷、防風(fēng)共為佐藥，其中白芷、防風(fēng)有散寒除濕通絡(luò)的功效，可輔助威靈仙祛風(fēng)寒濕邪，通在表之痹；雞血藤、川牛膝有活血補(bǔ)血，通經(jīng)活絡(luò)利關(guān)節(jié)的功效，兩者能夠疏通留滯在經(jīng)絡(luò)肢節(jié)中的瘀血，與黃芪配伍，可加強(qiáng)黃芪通痹的功效；白芍、炒白術(shù)符合痹證后期治療須注重脾胃的思想，麩炒白術(shù)燥濕健脾，顧護(hù)脾胃，脾運(yùn)則痰不生，痰瘀除則經(jīng)絡(luò)通。

本方辨證以風(fēng)濕痰瘀痹阻經(jīng)絡(luò)、寒熱之象不明顯為要點，適用于各種寒熱之象不明顯的痹證引起肢體疼痛、麻木等癥。

3.2.2 益氣蠲痹湯 益氣蠲痹湯是王海東主任醫(yī)師根據(jù)多年臨床經(jīng)驗，基于“土主中央，虛則生積致痹”學(xué)術(shù)思想，結(jié)合西北的地域特點，在四神煎的基礎(chǔ)上加四妙散、炒白術(shù)，通過辨證論治，經(jīng)驗總結(jié)，經(jīng)過多次化裁最終確立成方，主要用于治療濕熱痹阻型痹證患者。

藥物組成：生黃芪45 g、炙黃芪45 g、石斛45 g、制遠(yuǎn)志30 g、忍冬藤30 g、雞血藤30 g、川牛膝30 g、麩炒白術(shù)30 g、薏苡仁30 g、黃柏15 g、蒼術(shù)15 g。

全方以益氣健脾、清熱燥濕、通絡(luò)止痛為原則。以生黃芪、炙黃芪、白術(shù)三者共為君藥。黃芪專補(bǔ)氣益精，力大效宏，并攜諸藥直達(dá)病所，驅(qū)邪外出，通經(jīng)達(dá)絡(luò)。生黃芪有補(bǔ)氣健脾，利水消腫、行氣通痹之功，偏于表；炙黃芪甘溫而偏潤，長于益氣補(bǔ)中，偏于里。生、炙黃芪共用合為君，表里共治，貫穿三焦，加強(qiáng)補(bǔ)氣升陽之功。麩炒白術(shù)補(bǔ)氣健脾，燥濕利水，味甘溫，可健脾胃而思飲食，益氣補(bǔ)中，使氣血生化有源，而濡潤滋養(yǎng)四臟，與黃芪合用為君。黃柏、石斛、遠(yuǎn)志三藥合而為臣。黃柏性苦寒，主入腎經(jīng)，清熱燥濕，瀉火除蒸，解毒療瘡；石斛性微寒，可泄腎中之虛火，添骨中之真水，強(qiáng)陰而益精；遠(yuǎn)志祛痰開竅，消散癰腫，安神益智，因痹病多為腎水不足而致，水不足則火有余，故加遠(yuǎn)志一味，旨在交通心腎。薏苡仁、蒼術(shù)、忍冬藤、雞血藤四味藥共為佐。薏苡仁味甘性涼，舒經(jīng)活絡(luò)、利水消腫、健脾燥濕，且利水濕之邪而不耗真陰。炒蒼術(shù)辛苦而溫，內(nèi)燥脾濕，外散外濕。忍冬藤清熱解毒、舒筋活絡(luò)，雞血藤補(bǔ)血活血、舒筋活絡(luò)，與忍冬藤連用，增強(qiáng)通絡(luò)止痛之功。川牛膝為使，性平，味酸、苦，有補(bǔ)益肝腎、逐瘀通經(jīng)、通利關(guān)節(jié)之功，兼引血下行。

本方辨證以濕熱之邪痹阻經(jīng)絡(luò)、舌紅苔黃膩、脈滑數(shù)為要點，主要用于全身彌漫性困重、病情纏綿難愈的患者。

4 病案舉例

【病案1】患者，女，52歲，2023年4月22日就診。以反復(fù)四肢多關(guān)節(jié)腫痛、活動受限2年，加重1個月余為主訴?；颊?021年因感冒后出現(xiàn)四肢多關(guān)節(jié)腫痛、活動受限，進(jìn)行性加重，尤以雙手近端指間關(guān)節(jié)、雙肩、雙肘、雙腕、雙膝關(guān)節(jié)為甚，遂于蘭州某醫(yī)院住院治療。入院后完善相關(guān)檢查，診斷為RA，經(jīng)治療癥狀緩解（具體診療過程不詳）。出院后規(guī)范服用艾拉莫德每次25 mg，每日2次；硫酸羥氯喹每次0.2 g，每日2次等。2022年6月自行停用口服藥物，癥狀明顯反復(fù)，雙膝關(guān)節(jié)腫痛，右膝甚，活動明顯受限，遂再次就診于蘭州某醫(yī)院住院治療，更換口服藥物為醋酸潑尼松每次15 mg，每日1次；余藥同前。2023年

3月減量醋酸潑尼松每次5 mg，每日1次?，F(xiàn)為求進(jìn)一步診治，遂就診于我科門診?？滔掳Y見：患者神志清、精神欠佳；跛行步入病室；四肢多關(guān)節(jié)腫痛，活動受限，尤以雙手近端指間關(guān)節(jié)、雙腕、雙膝、雙足多個跖趾關(guān)節(jié)為甚，雙手關(guān)節(jié)屈伸受限，晨僵 > 1 h，雙膝關(guān)節(jié)活動受限，下蹲、上下樓梯困難，納食可，夜寐安，大小便正常；舌暗有瘀斑，脈細(xì)澀。西醫(yī)診斷：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。中醫(yī)診斷：尪痹（瘀血阻絡(luò)型）。治宜益氣活血、化瘀通絡(luò)，佐以散寒除濕。方選益氣活絡(luò)湯加味：黃芪30 g、炙黃芪30 g、麩炒白術(shù)30 g、白芍20 g、雞血藤20 g、川牛膝20 g、紅參15 g、威靈仙15 g、白芷15 g、防風(fēng)15 g、烏梢蛇10 g、甘草10 g。

6劑，水煎服，每日1劑。西醫(yī)治療：艾拉莫德每次25 mg，每日2次，口服；硫酸羥氯喹每次0.2 g，每日2次，口服；醋酸潑尼松每次5 mg，每日1次，口服。

2023年4月28日二診，患者雙手近端指間關(guān)節(jié)疼痛、屈伸受限減輕，原方繼服14劑。

2023年5月15日三診，患者雙手近端指間關(guān)節(jié)疼痛、屈伸受限進(jìn)一步緩解，晨僵減輕，雙膝關(guān)節(jié)疼痛減輕，原方繼服14劑，停用醋酸潑尼松。

2023年6月5日四診，患者雙膝關(guān)節(jié)疼痛進(jìn)一步緩解，下蹲、上下樓梯尚可，舌暗紅，苔薄白，脈細(xì)，原方繼服12劑，鞏固療效。囑患者適度活動，西藥繼續(xù)服用艾拉莫德、硫酸羥氯喹，定期復(fù)查。2個月后電話隨訪，告知病情穩(wěn)定。

【病案2】患者，女，67歲，2023年5月21日

就診。以雙手關(guān)節(jié)僵硬、疼痛半個月余為主訴?；颊咦允鯮A病史10年余，目前服用藥物甲氨蝶呤、葉酸片、艾拉莫德片。半個月前因受涼出現(xiàn)雙手關(guān)節(jié)僵硬、疼痛?，F(xiàn)尋求中醫(yī)進(jìn)一步診治，遂就診于我科門診?？滔掳Y見：雙手關(guān)節(jié)、雙腕關(guān)節(jié)疼痛，伴有晨僵，口干，偶見頭暈，入睡困難，多夢易醒，納食可，大小便正常；舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。輔助檢查：C反應(yīng)蛋白 32.56 mg·L-1，類風(fēng)濕因子 176.49 mg·L-1，紅細(xì)胞沉降率 23 mm·h-1，

抗環(huán)瓜氨酸肽抗體 237.00 U·mL-1。西醫(yī)診斷：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。中醫(yī)診斷：尪痹（濕熱痹阻型）。治宜益氣健脾，清熱燥濕，通絡(luò)止痛。方選益氣蠲痹湯加味：黃芪30 g、炙黃芪30 g、石斛30 g、麩炒白術(shù)20 g、制遠(yuǎn)志20 g、忍冬藤20 g、薏苡仁

20 g、川牛膝20 g、黃柏15 g、麩炒蒼術(shù)15 g、生地黃10 g。6劑，水煎服，每日1劑。西醫(yī)治療：甲氨蝶呤每次10 mg，每周1次，口服；葉酸片每次 5 mg，每周1次，口服；艾拉莫德片每次25 mg，每日2次，口服。

2023年5月29日二診，患者雙手關(guān)節(jié)僵硬、疼痛減輕，口干、頭暈、失眠較前緩解，原方繼服12劑。

2023年6月15日三診，患者雙手關(guān)節(jié)、雙腕關(guān)節(jié)疼痛、僵硬較前明顯好轉(zhuǎn)，舌紅，苔白，脈數(shù)，原方繼服12劑，鞏固療效，西藥繼續(xù)服用甲氨蝶呤、葉酸片、艾拉莫德片。囑患者避風(fēng)寒，定期復(fù)查。3個月后電話隨訪，告知病情穩(wěn)定。

5 小 結(jié)

RA是一種慢性免疫?。?3］，目前尚無根治方法，多以改善疾病癥狀、減緩局部疼痛、延緩疾病進(jìn)展等為主［24］。因此，探索中醫(yī)治療疾病RA的方法具有重要意義。RA是由于人體的正氣不足和腠理空疏，復(fù)感外界的風(fēng)寒濕熱等邪氣所致，因此基于“邪之所湊，其氣必虛”理論，結(jié)合王海東主任醫(yī)師“正虛則生積致痹”學(xué)術(shù)思想，益氣法在RA的治療中具有重要作用，故在治療上要以益氣扶正為主，兼以驅(qū)邪外出、舒筋活絡(luò)。益氣活絡(luò)湯、益氣蠲痹湯通過對患者個體化加減治療，辨證論治，臨床療效顯著。

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收稿日期：2024-02-08；修回日期：2024-03-26