【摘 要】 “風(fēng)寒濕三氣雜至,合而為痹”,結(jié)合“陽虛邪湊”理論,認(rèn)為陽虛為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎發(fā)生的根本原因,扶陽為治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的基本大法,《靈樞·始終》記載“陽受氣于四末”,四肢末端是陽氣承接匯聚之處,激發(fā)四末陽氣為扶陽之根本?;谥尾”厍笥诒镜脑瓌t,采用關(guān)刺手四針之法,可激發(fā)陽氣之本,扶陽散寒,除濕通絡(luò)止痛,以達(dá)扶陽除痹之效。
【關(guān)鍵詞】 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎;扶陽;陽受氣于四末;關(guān)刺;手四針
類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis,RA)是一種
以滑膜炎為主要病理改變的慢性自身免疫性疾病,臨床表現(xiàn)為四肢關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、僵硬,隨著病程進(jìn)展會導(dǎo)致關(guān)節(jié)破壞,甚至畸形。目前,本病治療以非甾體抗炎藥、免疫抑制劑及生物制劑等藥物為主,由于RA慢性、反復(fù)性、無法治愈的特點(diǎn),大多患者需長期服藥,一方面藥物的不良反應(yīng)給患者身體帶來了難以耐受的困擾,另一方面,高額的醫(yī)藥費(fèi)給患者及其家庭帶來較大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此,急需尋求安全性高、療效好、價格低的治療方法。
中醫(yī)學(xué)稱RA為“痹證”,眾多醫(yī)家認(rèn)為,機(jī)體陽氣不足、衛(wèi)外不固,邪氣雜至而致痹證發(fā)生[1-2],《濟(jì)生方·諸痹門》中有:“皆因體虛,腠理空疏,受風(fēng)寒濕而成痹也?!北砻鱎A的根本病機(jī)在于衛(wèi)陽虧虛,而“扶陽”便為治療RA的重要方法。筆者根據(jù)《靈樞·始終》中記載“陽受氣于四末”,四肢末端是陽氣匯聚的重要場所,扶陽必不離四末的觀點(diǎn),運(yùn)用具有扶陽作用的關(guān)刺手法,取穴“手四針”治療RA。
1 “扶陽”為治病之本,“扶陽”能夠防治RA
陰陽是事物變化的總綱?!端貑枴ど鷼馔ㄌ煺撈吩唬骸瓣幤疥柮兀衲酥?。”陰陽平衡是人類健康的基礎(chǔ),若陰陽失衡則疾病發(fā)生。《素問·生氣通天論篇》曰:“陰陽之要,陽密乃固?!标枤獬渥闶顷庩柶胶獾母?,結(jié)合“陽虛邪湊”理論[3-4],陽氣虧虛,邪氣充盛,邪盛正衰,則百病叢生[5]。因此,“扶陽”為治病之本。
《類證治裁·痹證》曰:“諸痹,良由營衛(wèi)先虛,腠理不密,風(fēng)寒濕乘虛內(nèi)襲,正氣為邪所阻……久而成痹。”正氣為邪阻則陽氣亦為邪所阻,久成痹證?!抖「嗜梳t(yī)案》亦有“陽氣不到之處,則濁陰凝聚之所”。陽氣虧虛,濁陰之邪諸如痰、濕、瘀血凝聚,邪氣停聚,氣血不通,筋脈關(guān)節(jié)失于濡養(yǎng),出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹變形、疼痛、僵硬、屈伸不能等癥狀,典型表現(xiàn)為RA臨床常見的“天鵝頸”“紐扣花樣”等手指畸形。唐代醫(yī)家王冰認(rèn)為“益火之源,以消陰翳”,各代醫(yī)家對其理解有溫補(bǔ)腎陽與心陽的不同[6],究其根本,皆為扶陽之法?!毒霸廊珪わL(fēng)痹》記載:“然痹本陰邪?!币虼?,RA消除寒濕、痰瘀等陰翳的根本之法在于“扶陽”。扶陽溫里祛寒,使氣血流通,氣機(jī)通暢,痰濕、瘀血消散[7];陽氣充盛,則外邪可散,內(nèi)邪得化,肢體經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行流暢,痹病難成[8]。
2 從激發(fā)四末論“扶陽”治RA
《靈樞·始終》記載“陽受氣于四末”,陽經(jīng)承接來自四肢末端之經(jīng)氣,因陽經(jīng)承載陽氣,故此處所指之經(jīng)氣為陽氣?!端貑枴へ收撈吩唬骸瓣枤馄鹩谧阄逯褐怼!惫P者認(rèn)為,足五趾不僅指足部,更代表四肢末端,即四末是陽氣起源與匯聚的重要場所。手之三陽從手走頭,足之三陽從頭走足,亦可看出四肢為陽經(jīng)循行的關(guān)鍵部位,手足四末為激發(fā)陽經(jīng)氣血的必要源頭?!端貑枴り柮髅}解篇》曰:“四肢者諸陽之本也,陽盛則四肢盛?!庇枤?,先行四肢,且四肢末端為人體陽氣充盛最重要的部位,刺激四肢末端之經(jīng)氣即是激發(fā)陽氣的根本。
RA好發(fā)于四肢大小關(guān)節(jié),而四肢又為陽氣起源匯聚之處,機(jī)體陽氣虧虛,首先傷及陽氣之根,則表現(xiàn)出四肢關(guān)節(jié)腫痛、屈伸不能等癥狀。激發(fā)四末陽氣,一則扶助局部之陽,疏通經(jīng)絡(luò),通利關(guān)節(jié);再者能引導(dǎo)陽氣之根,以激發(fā)全身陽氣,扶陽散寒,通痹止痛?!端貑枴ど鷼馔ㄌ煺撈吩唬骸瓣枤庹?,精則養(yǎng)神,柔則養(yǎng)筋?!贝碳に哪┦龟枤獬涫?,四肢筋脈得以濡養(yǎng)、筋肉柔和、伸展自如?;赗A以雙側(cè)手部小關(guān)節(jié)發(fā)病為主要表現(xiàn),筆者以手三陽經(jīng)為經(jīng)絡(luò)基礎(chǔ),選取手部四穴,并配合具有扶陽作用、刺激性強(qiáng)的關(guān)刺手法,激發(fā)陽經(jīng)經(jīng)氣以助全身之陽氣,從而改善關(guān)節(jié)癥狀,從根本上治療RA。
3 關(guān)刺“手四針”扶陽以除痹
3.1 關(guān)刺與RA的聯(lián)系 關(guān)刺為五刺法之一,《靈樞·官針》曰:“關(guān)刺者,直刺左右盡筋上,以取筋痹?!睆埦霸涝凇额惤?jīng)》中關(guān)于“筋”的記載“然其所結(jié)所盛之處,則惟四肢溪谷之間為最”,表明筋主要分布于四肢關(guān)節(jié),而關(guān)刺即針刺四肢關(guān)節(jié)筋脈匯聚之處以治療筋痹。《證治匯補(bǔ)》中記載:“筋痹即風(fēng)痹也。游行不定,上下左右,隨其虛邪,與血?dú)庀嗖?,聚于關(guān)節(jié),或赤或腫,筋脈弛縱?!北砻鹘畋耘c現(xiàn)代RA具有相似的癥狀表現(xiàn)?;诖?,選用關(guān)刺手法改善RA四肢大小關(guān)節(jié)腫痛等癥狀具有一定的臨床意義。
3.2 關(guān)刺與扶陽的聯(lián)系 關(guān)刺要求直刺至肌腱或韌帶附近,尚可見針刺位置較深,行針得氣后提至皮下,向周圍斜刺,以引發(fā)經(jīng)氣,得氣后留針,亦可再次將針提至皮下,直刺至原處[9-11]。筋者,屬陰中之陽,于五體居于中間層,為陰陽交接之所,關(guān)刺手法為調(diào)節(jié)陰陽的一種重要方法。關(guān)刺,因其左右行針,刺激性強(qiáng),可迅速引發(fā)經(jīng)氣,結(jié)合治療RA選取之手四針皆屬陽經(jīng),因此關(guān)刺陽經(jīng)穴位,可激發(fā)陽氣,扶助陽氣以祛邪?!额惤?jīng)》中有“筋會于節(jié)也”,四肢關(guān)節(jié)處筋脈匯聚,關(guān)節(jié)病程日久容易磨損,復(fù)受外邪,便發(fā)生粘連,導(dǎo)致瘀血、痰凝等陰邪集聚,從而形成條、片、索狀筋結(jié),加重關(guān)節(jié)活動障礙及疼痛[12-13]。關(guān)刺位置較深,具有從陰引陽之效,針至陰分,可直達(dá)病灶,使痰濕、瘀血等陰邪得消,筋結(jié)松解,氣血暢行,關(guān)節(jié)通利?!督饏T要略》云:“痞堅之處必有伏陽?!睂τ赗A而言,痞堅既包括腫大變形的關(guān)節(jié),亦指關(guān)節(jié)附近的筋結(jié),關(guān)刺使關(guān)節(jié)經(jīng)筋處痞堅之陰邪消散,則所伏之陽氣得以升發(fā)。
3.3 “手四針”的取穴理念 關(guān)刺“手四針”是本科室治療RA的多年臨床經(jīng)驗,選取合谷、中渚、腰痛點(diǎn)、后溪四穴,此四穴予以關(guān)刺激發(fā)引導(dǎo)手三陽之經(jīng)氣,從而調(diào)節(jié)一身之陽氣。“合谷”為回陽九針穴之一,針刺合谷,可激發(fā)陽明經(jīng)氣血,幫助人體扶正祛邪,有助陽補(bǔ)火之功。且合谷為手陽明大腸經(jīng)之原穴,《難經(jīng)·六十六難》中有“五臟六腑之有病者,皆取其原也”,合谷有調(diào)節(jié)五臟六腑經(jīng)氣之效,臟腑經(jīng)氣通暢,功能協(xié)調(diào),則陰陽平衡,陽氣固守于外,邪不可干?!昂笙蓖ㄓ诙矫},督脈為“陽脈之?!?,故后溪可引督脈陽氣入十二經(jīng),扶助陽氣,溫養(yǎng)經(jīng)脈,驅(qū)散陰邪。后溪亦為手太陽小腸經(jīng)之輸穴,《難經(jīng)·六十八難》中記載“輸主體重節(jié)痛”,即輸穴有改善肢體重著、骨節(jié)疼痛的作用。因此,后溪穴既有激發(fā)十二經(jīng)陽氣、扶陽散寒之功,又有改善肢體關(guān)節(jié)著痛之效,在治療RA方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢?!爸袖尽睘槭稚訇柸菇?jīng)之輸穴,《素問·陰陽離合論》中有“太陽為開,陽明為闔,少陽為樞”,少陽之脈為陽經(jīng)開闔之樞
紐[14],刺激手少陽經(jīng)之中渚,可使樞紐通暢,開闔有度,陽氣得以升散[15],衛(wèi)陽固表,內(nèi)外平和。三焦性善通調(diào),刺之能通調(diào)三焦氣血,具有通經(jīng)活絡(luò)、滲退濕邪之效,結(jié)合輸穴之功,中渚穴亦為通陽,治療RA的關(guān)鍵穴位。“腰痛點(diǎn)”為經(jīng)外奇穴,包括精靈與威靈兩穴,本病取精靈穴,即第4、5掌骨之間,腕背側(cè)橫紋與掌指關(guān)節(jié)中點(diǎn)。該穴位于三焦經(jīng)循行路線上,與中渚相配,加強(qiáng)通調(diào)陽經(jīng)之氣,使開闔有度,達(dá)到扶陽祛邪,祛濕通絡(luò)的效果。腰為腎之府,腰痛點(diǎn)通過三焦與腎別通,刺之,可補(bǔ)腎助陽,通絡(luò)止痛。此外,更有學(xué)者認(rèn)為腰痛點(diǎn)能激發(fā)十二經(jīng)絡(luò)之陽氣,通引督脈陽氣[16]。綜上所述,手部四穴共用,扶助陽氣,消除陰翳之邪,為治療RA的優(yōu)勢穴位組方。
3.4 關(guān)刺“手四針”為扶陽除痹之要 “陽虛邪湊”,扶陽為治療RA之本,“陽受氣于四末”,激發(fā)四肢末端之陽氣為扶陽之根本?!督饏T懸解》述:“針引陽氣,令陽氣通達(dá),則痹開而風(fēng)散?!笨梢?,針刺對引發(fā)陽氣治療痹證具有獨(dú)特的優(yōu)勢,加之選取手三陽經(jīng)之手部四穴,配合具有較強(qiáng)刺激性的關(guān)刺手法,既能加強(qiáng)激發(fā)陽氣之功,又可通過引導(dǎo)上肢末端之陽氣,激發(fā)陽氣之本,從而調(diào)動全身之陽,扶陽祛邪?!笆炙尼槨比⊙ǚ謩e位于太陽、少陽、陽明經(jīng),三陽經(jīng)的循行分布于關(guān)節(jié)外側(cè)、后側(cè),對維持關(guān)節(jié)運(yùn)動有至關(guān)重要的作用,關(guān)刺手三陽經(jīng)穴位,位置較深,可從陰引陽,使深聚陽氣得以升發(fā),關(guān)節(jié)運(yùn)動不利得以調(diào)節(jié)。且針對RA好發(fā)于手指及掌指關(guān)節(jié)而引起的晨僵、腫脹等癥狀,此四穴有“穴位所在,主治所及”之意,近部取穴更利于激發(fā)手部關(guān)節(jié)的陽氣,疏通氣血,使局部陽氣充足,氣機(jī)通行,筋骨舒暢,活動自如。手掌為手三陰經(jīng)與手三陽經(jīng)交匯之處,通過十二經(jīng)氣血連接身體各處,刺之,可通調(diào)十二經(jīng)氣血,調(diào)節(jié)臟腑,激發(fā)陽氣,所謂“陽密乃固”,陽氣盛,則寒、濕、瘀等邪氣不能侵犯關(guān)節(jié)肌肉,而關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、僵硬等癥便可盡消,即扶陽以除痹。
4 病案舉例
患者,女,58歲,2022年3月8日就診。以四肢大小關(guān)節(jié)疼痛6年余,加重1個月為主訴?,F(xiàn)病史:患者因長期接觸涼水,6年前出現(xiàn)雙側(cè)掌指關(guān)節(jié)腫脹疼痛,屈伸不利,晨僵維持約2 h,活動后減輕,于外院明確診斷為RA,一直規(guī)律服用甲氨蝶呤及葉酸片,既往未接受過針灸治療?,F(xiàn)癥見:雙側(cè)第2、3、4掌指關(guān)節(jié)及近端指間關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、僵硬,晨僵 > 2 h,伴有雙側(cè)腕關(guān)節(jié)腫痛,活動受限,皮溫高,服藥后不能緩解,納可,寐一般,大便稀溏,小便調(diào),舌淡,苔白膩,脈沉?,F(xiàn)服用甲氨蝶呤每次7.5 mg,次日服用葉酸片每次5 mg,每周1次,參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[17],中醫(yī)證候評分為18分。實(shí)驗室檢查:類風(fēng)濕因子
451 IU·mL-1,紅細(xì)胞沉降率35 mm·h-1,超敏C反應(yīng)蛋白25.14 mg·L-1,抗環(huán)瓜氨酸肽抗體723.83 RU·mL-1。西醫(yī)診斷:類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。中醫(yī)診斷:痹證(尪痹),寒濕阻痹證。治則:溫陽散寒,除濕止痛。操作:局部消毒,使用0.30 mm ×
40 mm一次性針灸針,采用關(guān)刺手法,取雙側(cè)合谷、中渚、腰痛點(diǎn)(精靈)、后溪四穴,直刺至肌腱或韌帶附近,得氣后提至皮下,向周圍斜刺,得氣后留針30 min,每日1次,每周6次。
2022年3月22日二診,患者第2、3、4掌指關(guān)節(jié),近端指間關(guān)節(jié)及腕關(guān)節(jié)腫脹較前改善,疼痛有所好轉(zhuǎn),晨僵 < 1 h,活動稍受限,皮溫稍高,納可,寐一般,偶有大便不成形,小便調(diào),舌淡,苔白,脈沉。中醫(yī)證候評分為11分,與治療前相比,臨床療效評價為有效。
2022年4月5日三診,患者各關(guān)節(jié)腫脹疼痛均明顯好轉(zhuǎn),現(xiàn)掌指關(guān)節(jié)輕度疼痛,無晨僵,無活動障礙,皮溫正常,納寐可,二便調(diào),舌淡,苔薄白,脈稍沉。中醫(yī)證候評分為5分,與治療前相比,臨床療效評價為顯效。半年后隨訪,病情未反復(fù)。
按語:本例患者明確診斷為RA,病程日久,長期接觸涼水,機(jī)體陽氣不足,寒濕之邪侵襲,引發(fā)痹證。陽氣匯聚于四末,則易起病于四末,寒濕之邪困遏四肢筋骨關(guān)節(jié),則關(guān)節(jié)腫脹變形、僵硬;寒濕之邪阻滯中焦脾胃,中焦運(yùn)化失調(diào),濕邪愈盛,而致大便稀溏;痹本陰邪,夜間關(guān)節(jié)腫脹不舒,則臥不安?!爸尾”厍笥诒尽?,本例患者因陽氣虧虛,致寒濕侵犯機(jī)體,而寒濕之邪久滯,機(jī)體陽氣愈虛。關(guān)刺手四針,引導(dǎo)上肢末端陽經(jīng)氣血以激發(fā)陽氣之本,扶陽散寒,除濕止痛。取穴雖少卻精,疏通局部經(jīng)氣以治標(biāo),扶陽散寒以治本。
5 小 結(jié)
陽氣虧虛是RA發(fā)病的根本原因,陽氣不足則致痰、濕、瘀等邪氣凝聚,使關(guān)節(jié)腫脹變形、疼痛。扶陽可使五臟功能協(xié)調(diào)、氣機(jī)通暢、瘀血消散、痰濕自除,“陽受氣于四末”激發(fā)四肢末端之陽氣為扶陽之要。針刺“手四針”可引導(dǎo)上肢末端手三陽經(jīng)之經(jīng)氣,以調(diào)動全身陽氣,且關(guān)刺手法又可從陰引陽,升發(fā)陽氣,兩者聯(lián)合使用,激活陽氣之本,為扶陽祛邪之重要方法。關(guān)刺“手四針”可改善RA關(guān)節(jié)腫脹疼痛及僵硬等癥狀,扶陽以除痹,可為臨床診療RA提供思路。
參考文獻(xiàn)
[1] 朱麗芳,陸蕾,李偉.中醫(yī)體質(zhì)類型與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎相關(guān)性探析[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎,2020,9(7):20-23.
[2] 閔文,譚峰,成舟,等.溫經(jīng)通絡(luò)論治骨傷科風(fēng)寒濕痹證[J].南京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報,2018,34(5):516-519.
[3] 梁慧,朱艷,張敏,等.艾灸對佐劑性關(guān)節(jié)炎大鼠膝關(guān)節(jié)滑膜細(xì)胞超微結(jié)構(gòu)及血清細(xì)胞因子的影響[J].中國針灸,2023,43(3):317-321.
[4] 肖勇洪,吳云峰,何承業(yè),等.彭江云辨治類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎經(jīng)驗[J].山東中醫(yī)雜志,2017,36(9):780-782.
[5] 洪秀娥,張霖云,林旺,等.基于扶陽理論督灸聯(lián)合溫針灸治療陽虛寒凝型膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎療效觀
察[J].中國針灸,2022,42(12):1357-1362.
[6] 潘婷,白鵬,劉曄,等.論“益火之源,以消陰翳”對針灸臨床的指導(dǎo)意義[J].山東中醫(yī)雜志,2021,40(11):1230-1234.
[7] 楊會軍,劉維超,李兆福,等.溫陽通絡(luò)法治療風(fēng)濕病的臨床應(yīng)用[J].中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志,2017,23(1):51-52,59.
[8] 陳霞,何曉芳,韋尼.基于溫扶陽氣法論治類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎探析[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎,2022,11(6):53-56,64.
[9] 楊文佳,趙娜,于心同,等.《內(nèi)經(jīng)》“關(guān)刺”聯(lián)合“合谷刺”治療不寧腿綜合征療效觀察[J].上海針灸雜志,2024,43(1):47-52.
[10] 李秀蘭,袁惠康,羅樹雄,等.關(guān)刺針法配合超聲波治療氣滯血瘀型髕股關(guān)節(jié)疼痛綜合征的臨床觀察[J].廣州中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報,2024,41(1):141-146.
[11] 楊志鋼,杜旭,殷克敬.殷克敬教授從經(jīng)絡(luò)論治痛證精要[J].中國針灸,2020,40(3):302-304.
[12] 路連香,孟延豐.關(guān)刺經(jīng)筋結(jié)聚點(diǎn)治療老年輕中度膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床觀察[J].浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報,2020,44(7):673-676.
[13] 蘇鑫童,馬曉晶,薛立功,等.論經(jīng)筋痹痛[J].中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志,2015,21(4):381-382.
[14] 余云進(jìn),謝宇鋒,馮軍,等.基于“少陽為樞”理論淺析針刺治療青少年抑郁[J].中國針灸,2019,39(12):1353-1356.
[15] 陳曉偉,李毓瑩,陳鵬典,等.基于“開闔樞”理論淺析柴歸湯治療多囊卵巢綜合征[J].中醫(yī)學(xué)報,2022,37(4):693-696.
[16] 任善潔.腰痛點(diǎn)撳針聯(lián)合經(jīng)皮穴位電刺激對腰椎術(shù)后疼痛及炎性因子的影響[D].濟(jì)南:山東中醫(yī)藥大學(xué),2023.
[17] 國家食品藥品監(jiān)督管理局.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則[M].北京:中國醫(yī)藥科技出版社,2002:371-373.
收稿日期:2024-03-08;修回日期:2024-05-02
風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎2024年7期