【摘 要】 中醫(yī)藥治療“痹病”歷史悠久，具有獨特優(yōu)勢。田雪梅主任醫(yī)師臨床基于“重陽思想”辨治類風濕關節(jié)炎屢收成效。從“重陽思想”出發(fā)探討其發(fā)病機制，認為“陽化氣”功能不足是類風濕關節(jié)炎的始動因素，痰濁、瘀血等陰邪阻滯筋骨關節(jié)為其外象，疾病后期兩者相互影響，互為因果，僅用溫陽藥或化痰消瘀藥恐難達到滿意療效。故田雪梅主任醫(yī)師臨床辨治類風濕關節(jié)炎謹守陽氣不足之病機，兼以化瘀通絡、清熱利濕，“陽化氣”不足與“陰成形”過盛同時兼顧，達到“溫陽”與“通陽”相輔相成之功效。

【關鍵詞】 類風濕關節(jié)炎；重陽思想；陽化氣，陰成形；陽主陰從；陽虛；溫通陽氣；田雪梅

田雪梅為甘肅省名中醫(yī)，教授，碩士研究生導師，甘肅省中醫(yī)院風濕骨病中心主任醫(yī)師，擅長中西醫(yī)結合診治風濕病如類風濕關節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）、強直性脊柱炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎、系統(tǒng)性硬化病等。

RA是一種慢性、對稱性、進行性自身免疫病。有研究表明，RA全球患病率為0.5%～1%［1］，我國患病率為0.42%，由于RA導致的關節(jié)活動明顯受限及軀體殘疾，使得RA患者生活質量顯著低于正常人［2］。疾病早期，規(guī)范使用西藥治療可有效控制病情，但產生的骨髓抑制、肝腎毒性、感染和腫瘤等不良反應亦限制其廣泛使用。RA屬中醫(yī)學“痹病”范疇，在中醫(yī)藥理論指導下辨證論治，不僅能夠取得較好療效，且不良反應小，安全性高。田雪梅主任醫(yī)師認為，“陽氣”影響風濕病的發(fā)生、發(fā)展與轉歸，臨證運用“重陽思想”、以“溫通陽氣”為基本原則治療風濕病效果顯著，現將其思想分享如下。

1 “重陽思想”探析

“重陽思想”萌芽于《周易》，奠基于《黃帝內經》，繼承發(fā)展于張仲景和張景岳時期，發(fā)揚于鄭欽安和祝味菊，核心思想為“陽主陰從”，綱領性觀點為“陽化氣，陰成形”，歷代醫(yī)家在“重陽思想”的影響下形成了獨特的生命觀和疾病觀。

1.1 理論探源 《系傳·系辭上》開篇：“天尊地卑，乾坤定矣?！薄吨芤住吩唬骸按笤涨?，萬物資始，乃統(tǒng)于天……乃順承天?！币躁庩栍^，乾代表陽，以天為代表，坤代表陰，順從于陽，《周易》的“重陽思想”觀一看便知?！饵S帝內經》在強調陰陽互根互用、對立制約的同時，更承認陽氣的主導地位?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺撈吩唬骸瓣枤庹呷籼炫c日，失其所則折壽而不彰……衛(wèi)外者也?！薄胺碴庩栔?，陽密乃固?！睆埦霸涝凇额惤洝り庩栴悺诽峒埃骸盎?，天地之陽氣也，天非此火……故萬物之生皆由陽氣?！庇帧毒霸廊珪吩唬骸疤熘髮氈淮艘煌杓t日，人之大寶只此一息真陽?！睆娬{真陽之于人體猶如太陽之于天地，人體賴以真陽之氣生存。鄭欽安在《醫(yī)理真?zhèn)鳌分^：“陽氣無傷，百病自然不作，有陽則生，無陽則死?！弊Ｎ毒赵凇秱|難》云：“人以陽氣為生，天以日光為明。宇宙萬物，同茲日光；賢愚強弱，同茲氣陽……故善養(yǎng)陽者多壽，好戕陽者多夭?！睆娬{百病皆由傷及陽氣而起。

1.2 核心思想為“陽主陰從” 《周易》曰：“成象之謂乾，效法之謂坤?！标幒完柌⒎峭耆降?，陽健陰順，“陽主陰從”才是兩者本質?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺撈吩唬骸胺碴庩栔?，陽密乃固?！标庩栐趧討B(tài)交互過程中達到“陰平陽秘”，前提是陽氣的固密。《素問·陰陽應象大論篇》云：“陽生陰長，陽殺陰藏。”只有陽氣生發(fā)才有陰氣的生長，陽氣消退之后才有陰氣的隱藏，陽始終占據主導地位。人體陰陽在“陽主陰從”的主導下保持平衡，從而達到生命的和諧狀態(tài)。

1.3 綱領性觀點為“陽化氣，陰成形” 《素問·陰陽應象大論篇》中“陽化氣，陰成形”觀點是“重陽思想”的又一體現。張景岳提出：“陽動而散，故化氣，陰靜而凝，故成形?！标栔鲃佣ⅲ鳉饣?，可促進臟器發(fā)揮正常功能，陰主靜而凝斂，主萬物成形，使自然界萬物凝聚為自身有形物質。自然界一切生化，人體所有的生命活動和新陳代謝過程都可以用“陽化氣，陰成形”來概括，兩者相互制約，維持著動態(tài)平衡與協(xié)調。

1.4 在治則中的指導作用 基于《黃帝內經》“重陽思想”在后世得到了全面發(fā)展，并以此衍生出眾多學術流派。張仲景在《傷寒論》六經病中重視“扶陽氣”，即三陽病宣通陽氣，三陰病溫補陽氣［3］。“溫補學派”代表醫(yī)家張景岳倡導“陽常不足”之說，治療上偏重溫補，其創(chuàng)制的“右歸丸”為溫補腎陽之名方。“火神派”代表醫(yī)家鄭欽安在《醫(yī)理真?zhèn)鳌分^：“夫人之所以奉生而不知死者，惟賴此先天一點真氣耳?！闭J為世人陽虛陰盛居多，治病立法重在溫扶坎中之陽［4］，治療多用辛熱之附子、干姜、肉桂。清代醫(yī)家祝味菊認為，陽氣盛衰可決人之死生，臨床善用附子，崇尚溫陽。

2 基于“重陽思想”論RA發(fā)病

2.1 “陽氣不足”是RA發(fā)病基礎 現代醫(yī)家在前人的理論基礎上，結合自身臨床經驗，認為RA發(fā)生總責之于正虛為本，邪盛為標，正虛即營衛(wèi)失和、氣血虧損、肝腎不足?！鹅`樞·百病始生》云：“風雨寒熱不得虛，邪不能獨傷人……此必因虛邪之風，與其身形，兩虛相得，乃客其形。”田雪梅主任醫(yī)師認為，RA的發(fā)生與陽氣虧虛密不可分。林珮琴在《類證治裁》寫到：“諸痹，良由陽氣先虛，腠理不密，風寒濕乘虛內襲……久而成痹?！笨芍^一語中的。田雪梅主任醫(yī)師認為，RA發(fā)病與脾、腎密切相關，脾腎功能正常，脾腎陽氣運行互濟，才能化生氣、血、津、精，使骨髓充盈，骨骼強硬。且《素問·生氣通天論篇》謂：“陽氣者……柔則養(yǎng)筋?！标枤獬渥銊t四肢百骸、筋骨肌肉皆有所養(yǎng)；反之，則卒病痼疾隨之而生。

2.1.1 腎陽虛與RA 《素問·至真要大論篇》曰：“諸寒收引，皆屬于腎。”《證治準繩》曰：“有風，有寒，有濕……皆標也，腎虛其本也?！钡莱鯮A發(fā)生的主要原因是腎虛?！懊T者，先天之火也”，腎陽作為推動全身運轉的源動力，對維持各個臟器和人體穩(wěn)態(tài)起到非常重要的作用。清代程國彭曰：“命門之火可生脾土也?！蹦I陽虧虛，脾土無“火”以溫出現食少便溏、腹脹；“腎主藏精”，為人體生長發(fā)育之根，后天“脾精”和先天“元陽”無以相互滋養(yǎng)，機體抗邪無力，外邪入侵；又“腎主骨生髓”，髓生血，血養(yǎng)筋，外邪痹阻筋骨肌肉關節(jié)，出現四肢拘急、屈伸不利，發(fā)為RA。

2.1.2 脾陽虛與RA 《素問·太陰陽明論篇》云：“四肢皆稟氣于胃，而不得至經……筋骨肌肉，皆無氣以生，故不用焉?！逼㈥柍?，一則氣血津液生化有源，四肢肌肉得到充分的水谷精微的充養(yǎng)，收縮自如；二則下滋先天“元陽”。反之，則運化呆滯，升降失常，水谷不得化精滋養(yǎng)四肢百骸，出現四肢肌肉萎縮不用、納差乏力、痞滿腹脹；濕濁不化，釀濕生痰，因痰致瘀，痰瘀互結，壅塞脈絡，留滯關節(jié)發(fā)為RA。張杰等［5］認為，RA患者出現的肌肉含量減少、骨骼肌萎縮和內臟脂肪和含量增多是由于脾虛所致。

2.1.3 陽虛體質和RA發(fā)病 《靈樞·五變》有云：“木之陰陽，尚有堅脆，堅者則剛……況于人乎！”形象說明體質在人發(fā)病過程中的主導地位。田雪梅主任醫(yī)師認為，RA的發(fā)病與體質密不可分，正如章虛谷在《外感溫熱篇》注解中所說：“六氣之邪，有陰陽不同，其傷人也，又隨人身之陽強弱而為病?！蓖飧酗L寒濕邪氣是RA發(fā)病的關鍵因素，同氣相求，易感風寒濕者，必是陽氣素虛，先天稟賦不足體質?，F代研究表明，陽虛體質者T、B淋巴細胞免疫活性下降，對外界致病因子的防御抗邪能力下降，與內源性致病因素的調節(jié)能力失常有關［6］。多項研究證明，RA患者中陽虛質占比高于其他偏頗體質，更易體現疾病易感性［7-10］；且陽虛質患者外周血單個核細胞中免疫調節(jié)相關的miR-146a及早期炎癥相關的白細胞介素-17表達顯著高于平和質的RA患者［11-12］。

2.2 “陽化氣，陰成形”功能失調是RA病理關鍵 中醫(yī)學認為，生命就是生物體的氣化運動，氣化運動的本質就是化氣與成形，兩者始終保持相對平衡，人體臟器功能的正常運行和有形之態(tài)的維持，均賴于陽氣的氣化推動作用。若是陰陽功能失調，致“陽化氣”不足，“陰成形”呈優(yōu)勢發(fā)展，就會導致許多疾病的發(fā)生，正如《溫疫論》載：“陽氣愈消，陰凝不化，邪氣留而不行。”故從病理角度出發(fā)，人體一切成形的疾病均可概括為“陰成形”太過，如甲狀腺結節(jié)、腫瘤、結石、肥胖癥等。

RA患者臨床多有關節(jié)漫腫如梭、免疫球蛋白增多、滑膜增厚及血管翳強化、骨質破壞，部分患者可出現類風濕結節(jié)，乃有形之病理產物堆積?！度f病回春》云：“凡骨節(jié)疼痛，如寒熱發(fā)腫塊者，是濕痰流注經絡。”由于陽氣虧虛，失去其溫煦推動作用，氣的升降出入運動失常，氣血津液失其正常的輸布聚散之能，從有益的陰精凝斂成形轉化為有害的有形陰邪，最終發(fā)展成為癥瘕積聚。陽虛化氣不足，氣不周流，血液流速減慢，紅細胞沉降率加快，血液呈凝滯狀態(tài)，陽虛易感寒濕邪氣，寒凝脈管，脈管血流量減低，管徑變小，微循環(huán)障礙，日久釀生病理產物，痰濁、濕熱、瘀血堆積于局部難以及時改善，終致“陽虛陰結”，同樣“陰成形”太過又會加重“陽虛”，兩者互為因果。

3 “溫通陽氣”是RA治療大法

RA的發(fā)生乃寒濕、痰濁、瘀血相互交織而成，究其根本是體內氣血津液代謝失衡所形成的病理產物停聚于人體筋骨關節(jié)，其本質是陽虛不化、陰毒積聚?！盁o陽則陰無以化”，故田雪梅主任醫(yī)師認為，“溫陽化氣”應貫穿RA治療始終，在此基礎上輔以“通陽祛邪”消已成之積陰。

3.1 “溫陽化氣”貫穿始終 《扁鵲心書》謂：“凡治痹，非溫不可?！蓖ㄟ^查閱文獻，多名醫(yī)家運用溫陽通絡、益氣溫陽、溫陽散寒除濕等治法診療RA取得顯著療效。綜合而言，不難得出各個醫(yī)家均以“顧護陽氣”為核心要義［13-15］。

《中藏經》指出：“陽者生之本，陰者死之基，陰宜長損，陽宜長益，順陽者生，逆陽者死。”RA患者在臨床中多呈現“陽虛”為主的疾病狀態(tài)，表現為關節(jié)疼痛遇冷加重、畏寒、乏力、食欲減退、舌質淡胖、苔薄白等癥狀，故其治療以“溫扶陽氣”為主，在五臟則溫補脾腎陽氣。李玲慧等［16］研究發(fā)現，溫腎陽復方右歸丸可通過激活Wnt/β-catenin信號通路提高成骨細胞分泌堿性磷酸酶的能力；孫鑫等［17-18］認為，溫補脾腎方藥可延緩骨破壞，促進骨修復，改善骨骼肌肌纖維成分，增加肌糖原含量。

3.2 “通陽消積”祛邪化陰 清代醫(yī)家葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中云：“其實痹者，閉而不通之謂也……致濕痰濁血，流注凝澀而得之。”《類證治裁·痹證》曰：“痹久必有瘀血?！庇帧夺t(yī)學心傳錄·痹證寒濕與風乘》曰：“風寒濕氣侵入肌膚，流注經絡，則津液為之不清，或變痰飲，或成瘀血，閉塞隧道，故作痛走注，或麻木不仁。”痹證頑固難愈，日久正氣虧虛，邪氣稽留，損傷氣血，痰、瘀、寒、濕等病理產物痹阻經絡，互相膠著，深入骨骱，腐蝕筋骨；并作為新的致病因素阻遏陽氣，影響病情進展。故治痹不但要溫扶陽氣以扶正，還應兼顧化瘀通絡、祛寒除濕、滌痰散結以通達陽氣。陽氣得通，則氣血調和而諸癥自除。

4 病案舉例

患者，女，28歲，2023年7月30日初診。以四肢多關節(jié)疼痛9年余，加重1個月為主訴?，F病史：患者于2014年無明顯誘因出現雙手掌指關節(jié)、雙側膝關節(jié)疼痛，就診于當地醫(yī)院，診斷為類風濕關節(jié)炎，予藏藥口服、藥浴治療?？诜兴幤陂g逐漸出現四肢多關節(jié)間歇性疼痛，以雙手近端指間關節(jié)、雙腕關節(jié)、雙肘關節(jié)、雙肩關節(jié)為主，雙手晨僵持續(xù)時間 > 1 h；1個月前受涼后加重。入院?？茩z查：雙手近端指間關節(jié)2，3，左手掌指關節(jié)2，3，右手掌指關節(jié)2，3，4壓痛（+），雙側腕關節(jié)腫脹伴活動受限，壓痛（+），雙手握力減低；雙側肩關節(jié)壓痛（+），上舉、背伸均受限；雙膝關節(jié)屈曲畸形，髕周壓痛（±），浮髕試驗（-），伸直、內旋、外旋輕度受限；雙下肢末梢血運可。入院實驗室檢查：類風濕因子（RF）105 U·mL-1，紅細胞沉降率（ESR）26 mm·h-1，C反應蛋白（CRP）76.0 mg·L-1，抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（抗CCP抗體）132 U·mL-1。DAS28評分4.36分?？淘\：精神差，自覺乏力，平素怕風怕冷，腰膝酸軟，四肢多關節(jié)腫痛伴活動受限，雙膝關節(jié)僵硬、屈曲畸形，食欲欠佳，舌質淡，苔白膩，脈細弱。西醫(yī)診斷：類風濕關節(jié)炎。中醫(yī)診斷：痹?。ê疂癖宰栊停?。治宜祛寒除濕、通絡止痛。給予益氣溫陽方加減，方藥：黃芪30 g、炙黃芪30 g、黨參20 g、麩炒白術30 g、炙甘草10 g、干姜20 g、茯苓30 g、豬苓15 g、澤瀉20 g、桂枝15 g、淫羊藿15 g、肉桂6 g、當歸10 g、川芎10 g、羌活10 g、獨活15 g、防風12 g。14劑，每日1劑，早、晚飯后半小時溫服。

2023年8月7日二診，患者精神可，四肢多關節(jié)腫痛及活動受限癥狀較前緩解，雙手晨僵時間縮短，舌質黯，苔白，脈沉細。實驗室檢查：RF92 U·mL-1，ESR 21 mm·h-1，CRP 4.0 mg·L-1，抗CCP抗體105 U·mL-1。DAS28評分3.68分。繼上方加海風藤10 g、絡石藤10 g、桑枝15 g舒筋活絡止痛，囑服用2周后門診復查。

2023年10月25日三診，患者諸癥好轉，繼續(xù)服用上述湯劑14 d。此后多次復診，以上方為基礎加減治療1個月余。后訴怕風怕冷癥狀消失，體力增加，生活質量改善。囑其避風寒，暢情志，不適隨診。

按語：患者平素乏力、怕風怕冷，屬于氣陽兩虛之偏頗體質，遂于感受風寒濕邪氣后無力驅邪外出，痹阻于肌肉關節(jié)筋骨。且RA為消耗性疾病，該患者RA病史9年，長期服用藏藥，日久重傷脾胃，正氣益虧。患者腰膝酸軟，納差乏力，舌淡，苔白膩，脈細弱，均為脾腎陽虛、寒濕阻滯之征象。臨證使用益氣溫陽方脾腎同治，溫陽補氣。方中炙黃芪補氣升陽、散寒止痛，配合生黃芪益氣補中，且炙黃芪還具有行血通痹之功效；羌活、獨活祛風除濕、消腫止痛，配合當歸、川芎、防風活血祛風；黨參、麩炒白術、炙甘草補氣健脾；干姜溫中散寒，回陽通脈；茯苓、豬苓、澤瀉、白術、桂枝、淫羊藿、肉桂共奏溫通腎陽、利水滲濕之功；海風藤、絡石藤、桑枝通經絡、止痹痛?，F代研究證明，溫腎健脾中藥治療RA有極大的優(yōu)勢，和西藥聯合使用不僅可以增加療效，還可以降低不良反應發(fā)生率，起到相輔相成的作用［19-20］?？v觀全方，融散寒除濕、溫通脾腎、活血通絡于一爐，使寒濕除、氣血旺、腎元充、血脈通而諸癥自除。

5 小 結

陽氣不足是RA及其常見并發(fā)癥發(fā)生的主要內因，腎中陽氣不足，逐漸波及脾、肺等多臟陽氣，導致氣血化生乏源，正虛不能抗邪，感邪日久釀生痰濁、瘀血等病理產物，漸陰損及陽，陰陽失衡，臟腑受損［21］。田雪梅主任醫(yī)師認為，陽氣虧虛、化氣不足致痰濁、瘀血等病理產物堆積是RA病機關鍵。臨證當謹守陽氣不足之病機，“溫陽化氣”輔以“通陽祛邪”，兩者同時兼顧，達到治療疾病目的。中醫(yī)重視陽氣思想綿延幾千年，時至今日，為臨床中醫(yī)藥治療RA提供新的遣方用藥思路。

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收稿日期：2024-02-14；修回日期：2024-03-28