【摘 要】 匡建軍教授根據內傷性類風濕關節(jié)炎發(fā)病規(guī)律，總結其病因病機為臟虛邪入、雜合為痹及久痹入里、病損五臟。臨床中主張依據臟腑損傷偏頗不同，采用五臟同調綜合治療內傷性類風濕關節(jié)炎，補其虛、通其實，標本兼顧、扶正祛邪，使五臟元真通暢，因正勝而病退。

【關鍵詞】 類風濕關節(jié)炎；內傷性；五臟同調；名醫(yī)經驗；匡建軍

匡建軍，研究員、主任醫(yī)師、二級教授，醫(yī)學博士、博士后導師，現任湖南省中醫(yī)藥研究院臨床藥理研究所所長、湖南省政協委員，享受湖南省政府特殊津貼專家、國家中醫(yī)藥管理局重點學科骨傷科學術帶頭人、全國優(yōu)秀中醫(yī)人才、湖南省“225”高層次衛(wèi)生人才骨傷科學科帶頭人。

類風濕關節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種

對稱性侵蝕引起關節(jié)炎癥的慢性全身免疫性疾病，主要病理特征為血管翳、滑膜炎，臨床表現為關節(jié)晨僵、腫脹畸形、骨破壞［1］。目前，我國RA患者總人數約500萬［2］，并隨著時間的增加，其致殘率逐漸增加，病程1～5年、5～

10年、10～15年、≥15年的致殘率分別為18.6%、43.5%、48.1%、61.3%［3］，且發(fā)作頻繁、纏綿難愈，嚴重影響患者的生活質量。RA屬中醫(yī)學“尪痹”“歷節(jié)”范疇，其中，內傷致痹最為常見［4］，內傷性RA指由于先天稟賦不足、飲食勞倦、情志不調使營衛(wèi)氣血失調、藩籬不固、臟腑虛弱而成尪痹，或單獨發(fā)病，或與外感相合而發(fā)［5］。

匡建軍教授從事臨床多年，在防治RA及相關并發(fā)癥上經驗頗豐，有獨到見解。其基于“五臟元真通暢，人即安和”理論，運用中醫(yī)藥內調外治，療效滿意，不良反應少，能顯著改善患者生活質量及遠期預后?，F將匡建軍教授五臟同調治療內傷性RA經驗總結整理，以饗同道。

1 病因病機

1.1 臟虛邪入，雜合為痹 RA古無病名，因肢節(jié)疼痛腫大、身瘦脛曲變形，病情復雜難治，異于一般痹證的特點，而取名尪痹［6］?！端貑枴け哉撈吩疲骸帮L寒濕三氣雜至，合而為痹?！笨锝ㄜ娊淌谥赋?，尪痹之病，應重點理解“雜、合、痹”三字之義。雜，體現在尪痹諸邪混雜、虛實夾雜、病情復雜這三個方面。合，既有風寒濕邪同時存在，也常兼夾有痰瘀水濕痹阻于四肢關節(jié)，更體現在合并五臟虛損，所謂“正氣存內，邪不可干”“邪之所湊，其氣必虛”?！鹅`樞·百病始生》中說：“風雨寒熱，不得虛，邪不能獨傷人……此必因虛邪之風，與其身形，兩虛相得，乃客其形。兩實相逢，眾人肉堅。其中于虛邪也，因于天時，與其身形，參以虛實，大病乃成?！币虼?，尪痹需有外邪與正虛結合方能發(fā)病?？锝ㄜ娊淌谡J為，正虛有五：一者，肝藏血主筋，肝血不充，筋脈拘急；二者，腎藏精主骨，腎虛不足，筋骨萎軟，肢節(jié)屈伸無力；三者，脾主運化，為后天之本，脾弱則氣血乏源，五體失于煦養(yǎng)，外邪趁虛而入，脾虛濕邪泛溢于皮膚、關節(jié)，則現腫脹疼痛；四者，肺主皮毛，主一身之氣，肺氣虛，則表不固而邪易侵；其次，心主血脈，心虛血運無力，肢體末節(jié)不能遠達，脈內之血不能通暢。痹者，閉也，《景岳全書》曰：“蓋痹者，閉也，以血氣為邪所閉，不得通行而病也?！睋藢侗阅税l(fā)，疼痛乃作。

1.2 久痹入里，病損五臟 《素問·痹論篇》言：“五藏皆有合，病久而不去者，內舍于其合也。故骨痹不已，復感于邪，內舍于腎；筋痹不已，復感于邪，內舍于肝；脈痹不已，復感于邪，內舍于心；肌痹不已，復感于邪，內舍于脾；皮痹不已，復感于邪，內舍于肺。所謂痹者，各以其時，重感于風寒濕之氣也?！惫试啤爸T痹不已，亦益內也”?？锝ㄜ娊淌诳偨Y認為，大凡痹病日久，皆可由表入里而深入五臟。尪痹病程漫長，初起病情較輕，邪氣尚且留于皮膚，治療較易。若病久不愈則邪入筋骨，凝滯血脈，影響一身之氣，其勢久留而纏綿，最終深入臟腑，更傷五臟，五臟虛損而正不勝邪，此時病情嚴重，患者常伴隨有多系統受累［7］，其病程越長，影響的臟腑越多。匡建軍教授強調，五臟乃人身之根本，人體生命活動的中心?！兜は姆āつ芎厦}色可以萬全》指出：“有諸內者，必形諸外?！蔽迮K外合筋、脈、肉、皮、骨五體，而尪痹正以筋骨、關節(jié)、肌肉見癥為主要表現，并影響全身多臟腑系統，可見尪痹發(fā)病與五臟失調密切相關。五臟傷，則一身氣血陰陽皆虛，四肢百骸不濡，衛(wèi)外不固，內邪難驅，臨床表現復雜多樣，病情遷延難愈。故張仲景在《金匱要略·臟腑經絡先后病脈證》曰：“若五臟元真通暢，人即安和。”因此，五臟既是內傷性RA發(fā)病的關鍵，也是防治的重點。

2 五臟辨治

五臟虛損，當以調補五臟為先?？锝ㄜ娊淌谥赋?，內傷性RA治療當從五臟出發(fā)，分清主次，首補肝腎，次顧心脾，佐以肺衛(wèi)。治療上以調臟通痹湯（黃芪20 g、黃精15 g、桑寄生15 g、桑枝10 g、白術15 g、桂枝10 g、茯苓10 g、狗脊10 g、桃仁10 g、防風10 g）為基礎方加減，依據五臟病損特點，各有偏重，但不失整體。

2.1 首補肝腎 《金匱要略·中風歷節(jié)病脈證并治》曰：“寸口脈沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即為腎，弱即主肝……故曰歷節(jié)?！盧A患者以肝腎虧虛證候為主［8］，以老年女性最為多見［9-10］。女子以血為本，以肝為先天，隨著年齡增加，經孕胎產，天癸匱竭，肝血虧虛，沖任失調［11］。肝主筋藏血、腎主骨藏精，肝腎乙癸同源。肝血不足，夜臥血歸于肝，則四肢血虛更甚，筋脈無以濡養(yǎng)，因此可見晨僵、筋攣?！端貑枴の宀厣善费裕骸白闶苎懿?，掌受血而能握，指受血而能攝?！被顒雍笱褐匦鹿嘧⑷?，因而關節(jié)得濡，筋骨得舒，活動自利。腎虛無力，則邪難外出以致疾病纏綿難愈［12］。腎為五臟之本，腎精充足，人體機能活動正常。若先天不足或后天失養(yǎng)，腎氣虛衰，則五臟兼衰，臟腑失調，陰陽不和，邪易中人。腎主骨生髓，髓不充骨不堅，則關節(jié)畸形不正，屈伸無力［13］。同時匡建軍教授指出，五臟之傷，入血傷髓，窮必及腎。尪痹病名提出者焦樹德教授同樣認為，先天不足、后天失養(yǎng)，以致腎虛不能濡養(yǎng)肝木，而筋骨同病，漸成尪痹［14］?！蹲C治準繩》有云：“痹病有風、有濕、有寒、有熱……皆標也，腎虛本也?！敝委熒希锝ㄜ娊淌趶娬{，欲治其標，而先究其本，治宜補益肝腎為根本大法。臨床中應用當歸、熟地黃、阿膠、白芍、山茱萸、狗脊、枸杞子之類。佐以少量黃芪使其補而不滯，晚期關節(jié)畸形、屈伸無力或骨質疏松、關節(jié)破壞，兼有腰膝酸痛、耳鳴健忘、發(fā)落齒搖、頭暈目眩，此為久痹入腎，五臟虛損至極，血枯髓空?？锝ㄜ娊淌谡J為，草木無情，不能力挽五臟衰憊，當用血肉有情之品，如阿膠、龜甲、鹿角膠、牛骨髓、紫河車之類。血肉有靈，得造化之玄微，與天地相應，與人體相合，具有益精填髓、平衡陰陽之效，使損者益之、精血充沛，病自愈也。

2.2 次顧心脾 《素問·太陰陽明論篇》言：“四肢皆稟氣于胃……今脾病不能為胃行其津液，四肢不得稟水谷氣，氣日以衰，脈道不利，筋骨肌肉，皆無氣以生，故不用焉?！卑俨≡从善⑽杆ィ迮K以脾胃虛弱為先［15］，故《景岳全書》言：“善治脾者，能調五臟?！逼⑽改撕筇熘荆瑲庋?。脾胃虛弱，則見四肢懈惰、肌肉萎軟無力［16］。此外，《素問·至真要大論篇》云：“諸濕腫滿，皆屬于脾?！逼⑹Ы∵\，則濕邪稽留，泛溢于皮肉、關節(jié)之間，痰濕互結，則出現筋骨疼痛腫脹［17］。心為五臟之大主，心主血脈，中焦之汁，入心化赤而為血，以養(yǎng)周身。心陽盛，則血脈通暢，環(huán)周有力，筋骨、關節(jié)得心血濡養(yǎng)，方能關節(jié)自如、筋骨堅固。若痹痛日久，久治不愈，內損于心，則心氣不足，鼓動乏力，血液停滯不暢，脈道阻塞不通，則出現“不通則痛”，痰瘀積聚而成結節(jié)畸形，脈道受損而出現血管炎［18］。心肝脾三臟，以血相連，同時影響著RA的發(fā)生、發(fā)展。治療上，匡建軍教授強調，心氣虧虛，痰瘀膠著，脈道不通，屬沉疴痼疾，非草木所能宣達，必借蟲蟻之功攻堅破積，方能根除。臨床多選用水蛭、地龍、土鱉蟲、蜈蚣。同時加用人參、炙甘草、大棗兼顧護正，補益心氣，共奏散結化瘀、攻堅破積之效。而濕邪黏滯，病情頑固難去，匡建軍教授知此病非一日之功，短期難以速愈，因此將調護脾胃貫穿治療始終，使“四季脾旺不受邪”。常用茯苓、薏苡仁、白扁豆、白芍、蒼術、澤瀉、山藥等健脾祛濕，酌加少量陳皮、木香、砂仁、藿香、佩蘭之類調節(jié)氣機，以行水濕。諸藥合用，剛柔相濟，營衛(wèi)相調，標本兼顧，斯病退而根本不遙也。

2.3 佐以肺衛(wèi) 《靈樞·百病始生》言：“是故虛邪之中人也，始于皮膚……留而不去，則傳舍于絡脈，在絡之時，痛于肌肉?！薄端貑枴た姶陶撈吩唬骸胺蛐爸陀谛我?，必先舍于皮毛……內連五臟，散于腸胃，陰陽俱感，五臟乃傷。此邪之從皮毛而入，極于五臟之次也。”RA早期表現正符合外邪入侵，首犯皮毛，極于五臟的特點［19］。初期外感風寒濕邪，癥見發(fā)熱、惡風、畏寒，咳嗽咳痰，肢節(jié)疼痛劇烈，遇冷痛甚，得溫可安［20］。后期肺間質病變，均與肺氣虛弱，衛(wèi)外不固密切相關［21］。肺主宣發(fā)，外合皮毛，輸布水谷精微，溫養(yǎng)分肉皮膚。故肺氣虛損，腠理不密，皮肉不堅，風寒濕邪乘虛而入，以致正氣為邪所阻，經絡不能暢通，外邪初留皮膚，久之終舍于肺。匡建軍教授從“肺主皮毛”出發(fā)，佐固肺衛(wèi)，治療上輔用黃芪、白術、防風、桂枝、白芍、當歸、炙甘草等藥。上肢痛甚加姜黃、桑枝，下肢痛甚加牛膝、木瓜。使祛邪固表相輔，無閉門流寇之憂、祛邪傷正之慮，切合邪犯衛(wèi)表之病機。

3 病案舉例

患者，女，51歲，2022年5月13日初診。以反復多關節(jié)腫痛5年，加重1個月為主訴?；颊?年前晨起時發(fā)覺指間關節(jié)僵硬，后逐漸出現雙腕、雙手指間關節(jié)腫脹疼痛，近1個月來，每逢陰雨天氣加重，嚴重影響工作及生活。雖服用甲氨蝶呤、白芍總苷等藥物治療，疼痛得到一定緩解，但癥狀反復發(fā)作?，F癥見：雙肩、雙腕、雙掌指及指間關節(jié)腫脹疼痛，晨僵時間約1 h，自覺乏力、煩熱，小便頻，大便干結，舌紅苔少，脈細數。實驗室檢查：類風濕因子263.15 IU·mL-1，抗環(huán)瓜氨酸肽抗體57.92 IU·mL-1，C反應蛋白13.80 mg·L-1，紅細胞沉降率46.00 mm·h-1。X線片示雙手、雙腕關節(jié)附近骨質疏松。西醫(yī)診斷：類風濕關節(jié)炎。中醫(yī)診斷：尪痹，肝腎虧虛證。治宜滋補肝腎、養(yǎng)血健脾、固護肺衛(wèi)。以調臟通痹湯加減，方藥：黃芪20 g、黃精15 g、桑寄生15 g、狗脊15 g、桂枝10 g、桑枝10 g、白術15 g、威靈仙15 g、茯苓10 g、

當歸10 g、防風10 g、大棗6枚、甘草6 g。7劑，水煎服，分早、晚2次溫服。西藥繼服。

2022年5月20日二診，患者疼痛較前稍有減輕，效不更方，繼續(xù)服用14劑。2周后患者腫痛癥狀基本消失，實驗室檢查：類風濕因子78.26 IU·mL-1，抗環(huán)瓜氨酸肽抗體22.14 IU·mL-1，C反應蛋白11.60 mg·L-1，紅細胞沉降率26.00 mm·h-1。上方去桂枝、桑枝、威靈仙，加山藥15 g、熟地黃15 g、陳皮10 g，囑患者繼服3個月。3個月后回訪，患者病情控制良好，期間未見發(fā)作。

按語：女子七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，脾虛心血不足，肝血乏源因而關節(jié)失養(yǎng)，不榮而痛，腎虛髓空而骨松骨蝕，肺失防護，陰寒易入，逢雨則重。方以調臟通痹湯加減，五臟同調，依據患者癥狀適當加減。重用黃精、桑寄生、狗脊補益肝腎，佐以茯苓、白術補益心脾，兼顧黃芪、桂枝、防風護衛(wèi)，少量桑枝、威靈仙通痹止痛?；颊咂咂撸霾伙@著，改桃仁為當歸，養(yǎng)血活血兼調經止痛，扶正同時又兼顧祛邪。通過五臟同調的方法，達到整體平衡，從而氣血相和、疾病自去。

4 小 結

中醫(yī)學認為，人體是一個相互聯系的有機整體。以五臟為中心，通過經絡系統聯絡四肢百骸、五官九竅、皮肉筋脈等組織器官，統一性及整體性貫穿中醫(yī)的思維體系?？锝ㄜ娊淌趶娬{，雖五臟各有特點，所傷臟腑偏頗有異，但不同臟腑之間相互依存、相互聯系、相互影響，損一臟而動全身，例如腎精充盛，有賴于肝，肝血充盛，有賴于腎精的化生，因此內傷性RA的治療應從整體出發(fā)，思外揣內，“審五臟之病形，以知其氣之虛實，謹而調之”（《靈樞·本神》），使五臟元真通暢，病去邪出，方能達到最好的治療效果。

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收稿日期：2023-12-20；修回日期：2024-01-25