【摘 要】目的：建立“類風濕關(guān)節(jié)炎（RA）患者濕熱及寒濕痹阻證辨識系統(tǒng)”（簡稱：RA證候辨識系統(tǒng)），并通過該系統(tǒng)的Logistic回歸方程在臨床實踐中辨識濕熱痹阻證與寒濕痹阻證RA。方法：根據(jù)2018版《類風濕關(guān)節(jié)炎病證結(jié)合診療指南》，采用傳統(tǒng)的主癥，次癥及舌脈象，在陸軍軍醫(yī)大學(xué)附屬西南醫(yī)院門診收集濕熱痹阻證及寒濕痹阻證RA患者342例。同時，基于Logistic回歸方程建立移動端和個人電腦端的“RA證候辨識系統(tǒng)”，對RA患者進行證型判定及疾病活動度評分。結(jié)果：與《類風濕關(guān)節(jié)炎病證結(jié)合診療指南》標準相比，342例RA患者的“RA證候辨識系統(tǒng)”判對率可達93.5%。濕熱痹阻證多見于高疾病活動度的RA患者，寒濕痹阻證以中低活動度RA患者為主（P < 0.001）。濕熱痹阻證RA的紅細胞沉降率及C反應(yīng)蛋白水平均較寒濕痹阻證明顯增高（P < 0.001），而抗環(huán)瓜氨酸肽抗體及類風濕因子水平在2組證型之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。結(jié)論：“RA證候辨識系統(tǒng)”有助于臨床實踐中濕熱痹阻證與寒濕痹阻證RA的分型識別與數(shù)據(jù)研究，值得推廣使用。

【關(guān)鍵詞】 類風濕關(guān)節(jié)炎；濕熱痹阻證；寒濕痹阻證；辨證；回歸方程

Establishment and Clinical Application of the Identification System for Damp Heat and Cold Damp Obstruction Syndromes in Patients with Rheumatoid ArthritisLIU Er-xiong，ZHONG Bing，QIAN Can，WANG Hong-bin，GAO Le-nü，CHEN Xue-meng，WANG Yong

【ABSTRACT】Objective：To establish an Identification System for Damp Heat and Cold Damp Obstruction Syndromes in Patients with Rheumatoid Arthritis（RA Syndrome Identification System），and to identify damp heat obstruction syndrome and cold damp obstruction syndrome in RA patients in clinic through the logistic regression equation of the system.Methods：According to The Guidelines for Diagnosis and Treatment of Rheumatoid Arthritis Syndrome（2018 edition），342 RA patients of damp heat obstruction and cold damp obstruction were collected from the outpatient department of Southwest Hospital affiliated with the Army Medical University in terms of traditional main symptoms，secondary symptoms，and tongue and pulse conditions.At the same time，a RA Syndrome Identification System was established based on logistic regression equations for mobile and personal computer devices to determine the syndrome types and disease activity scores for these RA patients.Results：Compared with The Guidelines for Diagnosis and Treatment of Rheumatoid Arthritis Syndrome，the accuracy rate of the RA Syndrome Identification System judging the 342 RA patients reached 93.5%.Damp heat obstruction syndrome was more common in RA patients with high disease activity，while cold dampness obstruction syndrome was mainly present in those with low or moderate activity（P < 0.001）.The erythrocyte sedimentation rate and C-reactive protein values in RA patients with damp heat obstruction syndrome were significantly higher than those with cold dampness obstruction syndrome（P < 0.001），while there was no statistically significant difference in the levels of anti cyclic citrullinated peptide antibodies and rheumatoid factor between the two syndrome types（P > 0.05）.Conclusion：The RA Syndrome Identification System is helpful for the classification and data research of damp heat obstruction syndrome and cold damp obstruction syndrome in RA patients in clinic，worth promotion and application.

【Keywords】 rheumatoid arthritis;damp heat obstruction syndrome;cold damp obstruction syndrome;

syndrome differentiation;regression equation

類風濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種以慢性、侵蝕性多關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)的自身免疫病，屬中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇，與“歷節(jié)病”“鶴膝風”“風濕”等疾病的描述相似［1］。目前國內(nèi)學(xué)者對RA中醫(yī)證型與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的聯(lián)系及相關(guān)性已做初步研究，但缺乏證型的智能化辨識探索［2-4］。前期筆者采用非條件Logistic回歸分析方法建立濕熱痹阻證與寒濕痹阻證RA的函數(shù)診斷模型，該回歸方程理論上準確率高達90.2%，但缺乏臨床實踐的驗證［5］。因此，本研究擬建立“類風濕關(guān)節(jié)炎患者濕熱及寒濕痹阻證辨識系統(tǒng)”（簡稱：RA證候辨識系統(tǒng)）軟件平臺，驗證濕熱痹阻證與寒濕痹阻證RA的Logistic回歸方程的臨床判對率，初步探討其證型分布規(guī)律，為推廣使用提供依據(jù)。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集2021年3月5日至2022年4月1日在陸軍軍醫(yī)大學(xué)附屬西南醫(yī)院門診就診的RA患者342例，其中男39例，女303例；年齡24～75歲，平均（53.12±12.35）歲。本研究經(jīng)陸軍軍醫(yī)大學(xué)附屬西南醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批［（A）KY2021075］。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 按照1987年美國風濕病學(xué)會（ACR）制定的RA分類標準［6］或2010年ACR和歐洲抗風濕病聯(lián)盟（EULAR）制定的RA分類標準［7］。

1.2.2 中醫(yī)證型標準 按照2018年中華中醫(yī)藥學(xué)會風濕病分會發(fā)布的《類風濕關(guān)節(jié)炎病證結(jié)合診療指南》中濕熱痹阻證及寒濕痹阻證分類標準［8］。

1.3 納入標準 ①符合上述西醫(yī)診斷標準和中醫(yī)證型標準；②年齡 > 18歲；③門診病歷資料完整。

1.4 排除標準 ①合并其他風濕病，如原發(fā)性干燥綜合征、系統(tǒng)性硬化癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等患者；②妊娠或哺乳期婦女；③合并有精神障礙或有精神疾病史者；④合并嚴重的傳染性疾病者。

2 方 法

2.1 研究方法 由2名主治以上醫(yī)師在患者門診就診時按照2018年發(fā)布的《類風濕關(guān)節(jié)炎病證結(jié)合診療指南》進行RA的中醫(yī)分型辨證，共納入濕熱痹阻證及寒濕痹阻證患者342例，其中，濕熱痹阻證，主癥：關(guān)節(jié)或肌肉局部紅腫，灼熱，疼痛，有重著感。次癥：發(fā)熱，口渴不欲飲，步履艱難，尿黃，煩悶不安。舌脈：舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈濡數(shù)或滑數(shù)。寒濕痹阻證，主癥：肢體關(guān)節(jié)冷痛，重著。次癥：痛有定處，晝輕夜重；常于天寒雨濕季節(jié)發(fā)作，得熱痛減，遇寒則增。舌脈：舌質(zhì)胖淡，舌苔白膩，脈弦緊，弦緩或沉緊。以上各證型具備主癥2項，或主癥1項+次癥2項，結(jié)合舌、脈即可診斷［8］。

由計算機軟件公司專業(yè)人士基于Logistic回歸方程的9個變量及方程式開發(fā)建立了移動端和個人電腦端的“RA證候辨識系統(tǒng)”。前期建立的濕熱痹阻與寒濕痹阻兩證型RA中醫(yī)證候的量化診斷方程：P = 1/{1+exp［–（3.0–0.021X1–0.196X2–0.163X3–1.559X4 + 1.504X5–0.927X6–1.039X7 + 1.070X8 + 1.330X9）］}。9個變量X1–X9，分別為紅細胞沉降率（ESR）、白細胞計數(shù)（WBC）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、關(guān)節(jié)發(fā)熱、關(guān)節(jié)作冷、口渴、汗出、畏惡風寒、肢冷不溫，除關(guān)節(jié)作冷、畏惡風寒、肢冷不溫為寒濕痹阻證危險因素外，其余均為濕熱痹阻證危險因素。通過量化診斷方程計算得出P > 0.5為寒濕痹阻可能性大，P < 0.5為濕熱痹阻可能性大，預(yù)判對率為90.2%［5］。門診醫(yī)師對入組患者利用軟件系統(tǒng)進行證型判定并作疾病活動度評分，其中28個關(guān)節(jié)疾病活動評分（DAS28）4-（ESR）或（CRP）評分的方法參照文獻［9］。DAS28（4）分界值：高疾病活動度> 5.1分，3.2分 < 中疾病活動度≤5.1分，2.6分 < 低疾病活動度≤3.2分。

收集患者就診時ESR、CRP、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（抗CCP抗體）及類風濕因子（RF）的數(shù)值。這些實驗室檢查結(jié)果由檢驗科參照相應(yīng)的方法檢測，輸入“RA證候辨識系統(tǒng)”中進行初步分析。

2.2 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 18.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料符合正態(tài)分布以表示，組間比較采用t檢驗；非正態(tài)分布以中位數(shù)和四分位數(shù)間距［M（P25，P75）］表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗。計數(shù)資料以頻數(shù)和百分比描述，采用χ2（Chi-Square Test）檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié) 果

3.1 “RA證候辨識系統(tǒng)”的建立及特點 “RA證候辨識系統(tǒng)”基于Browser/Server（瀏覽器/服務(wù)器）架構(gòu)開發(fā)，主要技術(shù)包括Java Business Process Management（業(yè)務(wù)流程管理）、Hypertext Markup Language（超文本標記語言）、Web Service（網(wǎng)絡(luò)服務(wù)）和My SQL數(shù)據(jù)庫（關(guān)系型數(shù)據(jù)庫管理系統(tǒng)）等。以Web服務(wù)為基礎(chǔ)模塊，結(jié)合Web設(shè)計的模式而開發(fā)。該平臺以網(wǎng)頁形式呈現(xiàn)，對終端設(shè)備要求低，使用手機、平板、個人電腦等均可遠程訪問，自動計算和保存評估結(jié)果，使用方便快捷。該平臺還具有查詢功能，可隨時查詢既往評估結(jié)果，可以Excel形式導(dǎo)出查詢結(jié)果，用于后期的數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。該系統(tǒng)可進行RA證型判定，疾病活動度評分及ESR、CRP、抗CCP抗體、RF等數(shù)值的初步分析，見表1。

3.2 中醫(yī)證候辨識系統(tǒng)判對率的驗證及證型分布規(guī)律 與《類風濕關(guān)節(jié)炎病證結(jié)合診療指南》標準相比，342例RA患者的“RA證候辨識系統(tǒng)”判對率可達93.5%。其中，59.69%（108/181）濕熱痹阻證RA患者DAS28（4）> 5.1分，67.70%（109/161）寒濕痹阻證DAS28（4）2.6～5.1分，

2組疾病活動度評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2 = 25.639，P < 0.001），因此，濕熱痹阻證多見于RA高活動度患者，寒濕痹阻證以中低活動度患者為主。見表2。

3.3 不同證型RA患者ESR、CRP、抗CCP抗體及RF比較 經(jīng)Mann-Whitney U檢驗，濕熱痹阻證RA患者ESR、CRP水平明顯高于寒濕痹阻證RA患者（P < 0.001），見表3。但是，兩證型的抗CCP抗體及RF水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。見表4、表5。

4 討 論

《類風濕關(guān)節(jié)炎病證結(jié)合診療指南》將RA中醫(yī)證型分為8種：風濕痹阻證、寒濕痹阻證、濕熱痹阻證、痰瘀痹阻證、瘀血阻絡(luò)證、氣血兩虛證、肝腎不足證及氣陰兩虛證。各證型的辨識須四診合參，具備主癥2項，或主癥1項 + 次癥2項，結(jié)合舌脈即可診斷，是RA中醫(yī)證型的“金標準”［8］。隨著當代科學(xué)技術(shù)水平的快速發(fā)展，中醫(yī)辨證分型不僅僅依據(jù)患者的主癥、兼癥、舌象及脈象，四診合參，還應(yīng)充分結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的相關(guān)檢驗及檢查結(jié)果，利用數(shù)理統(tǒng)計方法，充分認識中醫(yī)證候的內(nèi)涵和實質(zhì)，進行有機的整合，達到中醫(yī)辨證客觀化，以準確指導(dǎo)中醫(yī)辨證論治［10-11］。重慶地區(qū)地處山區(qū)，氣候潮濕炎熱，據(jù)初步統(tǒng)計，濕熱痹阻證及寒濕痹阻證約占我科住院RA患者的81.5%［1］。因此，研究濕熱痹阻證及寒濕痹阻證RA的規(guī)律具有代表性意義。

雖然舌診及脈診在中醫(yī)臨床實踐中很重要，但無法簡單地量化評分，故此方程未列入?；诖耍P者建立一個數(shù)學(xué)回歸方程，包含主觀癥狀的評分及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的相關(guān)檢測指標，不使用難以評分的舌脈像，簡化操作流程，理論上準確率高達90.2%，但亟待臨床驗證。因此，通過臨床驗證，與《類風濕關(guān)節(jié)炎病證結(jié)合診療指南》標準相比，342例RA患者的“RA證候辨識系統(tǒng)”判對率可達93.5%，符合臨床推廣運用的需求。另有文獻提示，DAS28評分、ESR和CRP作為RA炎癥活性的指標，在臨床和科學(xué)研究中得到了廣泛應(yīng)用［9，12］。本研究結(jié)果表明，59.69%的濕熱痹阻證RA患者處于高疾病活動度，67.70%寒濕痹阻證處于中低疾病活動度，濕熱痹阻證RA的ESR及CRP水平均較寒濕痹阻證RA明顯增高。綜上所述，濕熱痹阻證多見于高疾病活動度RA患者，而寒濕痹阻證以中低疾病活動度RA患者為主。

RF是RA患者血清中針對IgG Fc片段抗原表位的一類自身抗體，其中IgM-RF陽性率為60%～78%，而RA的特異性抗CCP抗體可經(jīng)人工合成，用ELISA方法檢測患者血清內(nèi)抗CCP抗體的水平，對RA具有較高的特異性和敏感性［13］。

目前國外指南提出，高水平的抗CCP抗體和RF與RA的預(yù)后不良相關(guān)，但抗CCP抗體與疾病活動度無關(guān)［14］。但有學(xué)者指出，中藥治療后抗CCP抗體下降，可作為治療效果的指標之一［15］。目前最新的Meta分析文獻提示，抗CCP抗體、CRP和RF可預(yù)測骨侵蝕和軟骨破壞。高14-3-3η

蛋白與RF和CRP的聯(lián)合應(yīng)用提高了對快速侵蝕進展的預(yù)測?？笴CP抗體與疾病活動度無關(guān)，但與放射學(xué)損傷增加有關(guān)。RF與關(guān)節(jié)損傷無關(guān)，而是與超聲檢測到的骨侵蝕有關(guān)［16］。謝麗萍等［17］對來自廣西地區(qū)106例RA患者的臨床資料作回顧性研究，其中濕熱阻絡(luò)證與寒濕阻絡(luò)證患者血清RF水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。本研究結(jié)果提示，抗CCP抗體與RF水平在2種證型之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），也間接表明這兩個血清學(xué)指標與疾病活動度無關(guān)。

現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)與人工智能的迅速發(fā)展推動了中醫(yī)的現(xiàn)代化與客觀化［18-19］，“RA證候辨識系統(tǒng)”有助于臨床實踐中濕熱痹阻證與寒濕痹阻證RA的分型識別，準確率高，方便快捷，值得推廣使用。下一步，擬開展基于“RA證候辨識系統(tǒng)”辨證后所采取治法方藥對RA患者癥狀、體征、理化指標等改善情況的研究，從而判斷此系統(tǒng)是否有助于臨床中對RA的辨治。

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收稿日期：2024-02-26；修回日期：2024-04-09