徐麗麗 鄭薇 袁仙仙 馬愷文 張浦楊 李光輝

基金項目：國家自然科學基金資助項目（82301916，82171671）；北京市衛(wèi)生健康委員會高層次公共衛(wèi)生技術人才建設項目培養(yǎng)計劃（領軍人才-02-02）

引用本文：徐麗麗，鄭薇，袁仙仙，等. 孕前正常BMI孕婦孕早期體成分與妊娠期糖尿病關系的研究［J］. 中國全科醫(yī)學，2024，27（29）：3602-3607，3615. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2024.0023. ［www.chinagp.net］

XU L L，ZHENG W，YUAN X X，et al. The relationship between body composition in early pregnancy and gestational diabetes mellitus in a population of normal BMI pregnant women［J］. Chinese General Practice，2024，27（29）：3602-3607，3615.

? Editorial Office of Chinese General Practice. This is an open access article under the CC BY-NC-ND 4.0 license.

【摘要】 背景 妊娠期糖尿?。℅DM）對母兒的近遠期健康造成影響。孕前BMI與GDM密切相關，但BMI無法評估脂肪與脂肪分布情況，因此僅用其評估肥胖存在一定缺陷。隱性肥胖人群［BMI正常但體脂百分比（PBF）>30%］及正常體質量伴中心性肥胖人群［BMI正常但內臟脂肪面積（VFA）≥80 cm2］存在著不同程度的代謝異常，然而在臨床中此部分人群常被忽視，關于其與GDM關系的研究相對缺乏。目的 分析孕前正常BMI孕婦孕早期體成分與GDM的相關性并探討脂肪分布情況與GDM的關系。方法 本研究納入2018年10月—2022年10月于首都醫(yī)科大學附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院產(chǎn)科門診建檔，孕早期自愿接受營養(yǎng)評價并定期產(chǎn)前檢查至妊娠24～28周的單胎孕婦1 938例。研究對象于孕早期（6～16周）進行人體成分檢測、妊娠24～28周行口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）。根據(jù)OGTT結果，將研究對象分為GDM組（n=382）和正常組（n=1 556）。采用二元Logistic回歸分析探究孕早期體成分及體脂分布與GDM的關系。結果 GDM組孕婦體脂量（BFM）、VFA、PBF、脂肪質量指數(shù)（FMI）均高于正常組（P<0.05）。二元Logistic回歸分析結果顯示，孕早期BFM、VFA、PBF、FMI升高（OR=1.044，95%CI=1.012～1.078；OR=1.007，95%CI=1.002～1.012；OR=1.041，95%CI=1.012～1.070；OR=1.138，95%CI=1.043～1.241）（P<0.05）和中心性肥胖即VFA≥80 cm2（OR=1.396，95%CI=1.101～1.770，P<0.05）是GDM發(fā)生的危險因素。Spearman秩相關分析顯示，BFM、VFA、PBF、FMI與OGTT各時點血糖呈正相關（P<0.05）。結論 在孕前正常BMI孕婦中，孕早期BFM、VFA、PBF、FMI是GDM發(fā)生的危險因素，中心性肥胖即VFA≥80 cm2可以獨立預測GDM的發(fā)生。產(chǎn)檢時需要關注孕婦的脂肪分布，對于中心性肥胖人群加強孕期管理。

【關鍵詞】 妊娠期糖尿??；妊娠初期；體成分；體脂百分比；內臟脂肪面積；中心性肥胖；影響因素分析

【中圖分類號】 R 714.256 【文獻標識碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2024.0023

The Relationship between Body Composition in Early Pregnancy and Gestational Diabetes Mellitus in a Population of Normal BMI Pregnant Women

XU Lili，ZHENG Wei，YUAN Xianxian，MA Kaiwen，ZHANG Puyang，LI Guanghui*

Division of Endocrinology and Metabolism，Department of Obstetrics，Beijing Obstetrics and Gynecology Hospital，Capital Medical University，Beijing 100026，China

*Corresponding author：LI Guanghui，Chief physician/Professor；E-mail：liguanghui@ccmu.edu.cn

【Abstract】 Background Gestational diabetes mellitus（GDM） is closely related to the short-term and long-term health outcomes of the mothers and offspring. Pre-pregnancy BMI is strongly associated with GDM，nevertheless，it does not distinguish between body fat content and fat distribution. Only using it to assess obesity is flawed. Normal weight obesity（normal BMI but body fat percentage above 30%） and normal weight with central obesity（normal BMI but visceral fat area above 80 cm2）

show different degree of metabolic dysregulation. However，those population are usually overlooked in clinical practice and there is a paucity of research on those population and GDM. Objective To explore the correlation between body composition in early pregnancy and GDM in a population of normal pre-pregnancy BMI，and to investigate the relationship between fat distribution and GDM. Methods We performed a study that included 1 938 singleton pregnant women registered in the obstetric out-patient clinic of Beijing Obstetrics and Gynecology Hospital，Capital Medical University from October 2018 to October 2022. They voluntarily underwent nutritional assessment in early pregnancy and had regular pregnancy check-ups until 24-28 weeks of gestation，who underwent body composition testing in early pregnancy（6-16 weeks）and oral glucose tolerance test（OGTT） at 24-28 weeks. According to the OGTT results，the study population were divided into the GDM group（n=382） and the normal group（n=1 556）. We estimated the relationship between body composition and fat distribution with GDM in early pregnancy with binary Logistic regression. Results Body fat mass（BFM），visceral fat area（VFA），percentage body fat（PBF），and fat mass index（FMI）in the GDM group were higher than in the normal group（P<0.05）. BFM，VFA，PBF，F(xiàn)MI（OR=1.044，95%CI=1.012-1.078；OR=1.007，95%CI=1.002-1.012；OR=1.041，95%CI=1.012-1.070；OR=1.138，95%CI=1.043-1.241）（P<0.05） and central obesity（VFA≥80 cm2）（OR=1.396，95%CI=1.101-1.770，P<0.05） associated with a significant increased risk for GDM with binary Logistic regression analysis. Spearman rank correlation analysis showed that BFM，VFA，PBF，F(xiàn)MI and blood glucose of the OGTT test were positively correlated（P<0.05）. Conclusion Among normal pre-pregnancy BMI women，BFM，VFA，PBF，and FMI in early pregnancy were the risk factors of GDM. Central obesity（VFA≥

80 cm2） could independently predict the development of GDM. It is necessary to pay attention to fat distribution during pregnancy check-ups and to strengthen the pregnancy management for central obesity women.

【Key words】 Gestational diabetes mellitus；Pregnancy trimester，first；Body composition；Percentage of body fat；Visceral fat area；Central obesity；Root cause analysis

妊娠期糖尿?。╣estational diabetes mellitus，GDM）是妊娠期特有的代謝障礙性疾病，全球GDM發(fā)生率約為14%，不同國家之間發(fā)生率存在較大差異［1］，我國GDM患病率達14.8%～19.7%［2］，且呈逐年上升趨勢。GDM對母兒的近遠期健康會造成不良影響，易造成母親子癇前期、早產(chǎn)、巨大兒［3-4］等不良妊娠結局，并增加患2型糖尿病（T2DM）及心血管疾病風險［5-6］；增加新生兒黃疸及呼吸系統(tǒng)疾病風險［4-5］，子代發(fā)生肥胖、T2DM［7-9］風險亦增加。孕前超重或肥胖會增加GDM發(fā)生的風險［10-11］，孕前BMI每增加1 kg/m2，GDM患病率就增加0.92%［12］。國外有學者認為隱性肥胖人群，即：體質量、BMI正常，體脂百分比（percentage body fat，PBF）>30%［13］，會增加代謝風險，如血脂異常、糖尿病，并且容易發(fā)生中心性肥胖［14］。正常體質量伴中心性肥胖同樣會導致糖脂代謝異常［15］。有研究表明在相同的BMI情況下，亞洲人有著更高的PBF［16］，內臟脂肪同時也有堆積的傾向［17］。而BMI無法辨別脂肪及脂肪分布情況，存在缺陷［18］，如果單純使用BMI評估肥胖，可能會低估肥胖的患病率［19］。在產(chǎn)檢過程中，正常BMI孕婦中的特殊肥胖亞型常被忽視，并且對其具體情況及與GDM發(fā)生的關系尚不清楚。因此本研究聚焦孕前正常BMI人群，使用生物電阻抗法（bioimpedance analysis method，BIA）探究孕早期體成分、脂肪分布情況與GDM的關系，旨在為臨床肥胖人群的識別提供

依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018年10月—2022年10月于首都醫(yī)科大學附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院產(chǎn)科門診建檔，孕早期（6～16周）自愿接受營養(yǎng)評價并定期產(chǎn)前檢查至妊娠24～28周的單胎孕婦。納入標準：年齡18～40歲、孕前BMI正常（18.5～<24.0 kg/m2）［20］、單胎妊娠、孕早期進行人體成分檢測、孕中期（24～28周）行口服葡萄糖耐量試驗

（oral glucose tolerance test，OGTT）、基線資料及病史完整。排除標準：孕前或孕早期已診斷為糖尿病或妊娠期有其他代謝性疾?。I臟疾病、自身免疫性疾病及結締組織病等）。根據(jù)納入、排除標準，最終有1 938例孕婦符合條件。本研究經(jīng)首都醫(yī)科大學附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院倫理委員會批準（2018-ky-009-01）。

1.2 基本資料收集

收集孕婦臨床資料、OGTT結果及體成分數(shù)據(jù)，分析在正常BMI下孕婦體成分與GDM之間的關系。

1.2.1 體成分檢測儀器及方法：采用InBody770型營養(yǎng)分析儀，依據(jù)生物電阻抗分析原理測量并記錄孕婦體成分指標。測量前3 h不可進食或運動，測量前24 h不可攝入大量酒精及大量咖啡因。具體方法如下：孕婦排空膀胱、去除金屬飾品，站立約5 min，脫掉鞋襪，穿著輕便衣物，濕紙巾擦拭手腳，光腳平行站立于足形電極上，腳后跟與腳部電極齊平，兩手自然下垂，測量體質量；確認個人信息無誤后，雙手握住分析儀手柄，大拇指放在橢圓形電極上，雙臂伸直，不與身體其他部位接觸，保持放松，直到測試完成。檢測時間1～2 min，全程均在經(jīng)過培訓的護士指導下進行。

1.2.2 資料收集：通過臨床電子病歷采集系統(tǒng)收集孕婦的年齡、出生日期、末次月經(jīng)、孕產(chǎn)次、文化程度、OGTT時的體質量、既往史（包括糖尿病、腎臟疾病、自身免疫病等）、家族史；體格檢查資料包括：孕前身高及體質量，以孕前體質量（kg）/身高2（m2）計算孕前BMI；體成分資料包括：細胞內液量（intracellular water，ICW）、細胞外液量（extracellular water，ECW）、蛋白質（protein）、礦物質（minerals）、體脂肪量（body fat mass，BFM），其衍生指標包括：身體總水量（total body water，TBW）、去脂體質量（free fat mass，F(xiàn)FM）、肌肉量（soft lean mass，SLM）、骨骼肌量（skeletal muscle mass，SMM）、骨骼肌質量指數(shù)（skeletal muscle mass index，SMI）、PBF、脂肪質量指數(shù)（fat mass index，F(xiàn)MI）、無脂肪質量指數(shù)（fat-free mass index，F(xiàn)FMI）、內臟脂肪面積（visceral fat are，VFA）［21］。

為進一步探究脂肪分布與GDM的關系，根據(jù)孕早期PBF將孕婦分為PBF參照（PBF<30%）和隱性肥胖（PBF≥30%）；再根據(jù)孕早期VFA將孕婦分為VFA參照（VFA<80 cm2）和中心性肥胖（VFA≥

80 cm2）［13，22］。輔助檢查資料包括：孕早期空腹血糖（fasting plasma glucose，F(xiàn)PG）、三酰甘油（triglyceride，TG）；孕中期檢測OGTT結果。

1.2.3 妊娠期糖尿病診斷標準：妊娠24～28周行OGTT試驗，具體如下：口服含75 g葡萄糖（無水葡萄糖粉）的液體300 mL，分別抽取服糖前及服糖后1、2 h

的靜脈血（從開始飲用葡萄糖水計算時間），放入含有氟化鈉的試管中，采用葡萄糖氧化酶法測定血漿葡萄糖水平，空腹及口服葡萄糖后1、2 h的血糖閾值分別為5.1、10.0、8.5 mmol/L，任何一個時間點血糖值達到或超過上述標準即診斷為GDM［23］。

1.3 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 25.0軟件進行統(tǒng)計學分析。非正態(tài)分布的計量資料采用M（P25，P75）表示，兩組間比較采用Mann-Whitney U檢驗；計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗。將單因素分析中差異有統(tǒng)計學意義的體成分指標納入二元Logistic回歸分析，分析體成分與GDM之間的關系。采用Spearman秩相關分析探究體成分指標與空腹及口服葡萄糖后1、2 h血糖水平的相關性。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組研究對象的一般情況及體成分指標比較

根據(jù)納入與排除標準，共1 938例孕婦最終進入本研究，其中GDM組孕婦382例（19.71%），正常組孕婦1 556例（80.29%）。GDM組孕婦年齡、孕前體質量、孕前BMI、孕早期FPG、孕早期TG水平、OGTT試驗各時點血糖及經(jīng)產(chǎn)婦、糖尿病家族史所占比例均高于正常組，至OGTT檢測周平均增重小于正常組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；兩組身高、文化程度、至OGTT檢測總增重比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

GDM組孕婦BFM、VFA、PBF、FMI均高于正常組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；兩組ICW、ECW、TBW、protein、minerals、SLM、SMM、FFM、FFMI、SMI比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表2。

2.2 正常BMI孕婦孕早期體成分與GDM相關性的二元Logistic回歸分析

以是否發(fā)生GDM為因變量（賦值：是=1，否=0），以BFM、VFA、PBF、FMI為自變量（賦值為實測值），進行二元Logistic回歸分析。在未調整任何變量的情況下，結果顯示，BFM、VFA、PBF、FMI均為正常BMI孕婦發(fā)生GDM的影響因素（OR=1.067，95%CI=1.035～1.099；OR=1.011，95%CI=1.006～1.016；OR=1.062，95%CI=1.034～1.090；OR=1.216，95%CI=1.120～1.320）（P<0.05）。在調整了孕婦年齡（賦值為實測值）、孕前BMI（賦值為實測值）、產(chǎn)次（賦值：經(jīng)產(chǎn)婦=1，初產(chǎn)婦=0）、糖尿病家族史（賦值：是=1，否=0）、至OGTT檢測周平均增重（賦值為實測值）及孕早期FPG（賦值為實測值）和TG（賦值為實測值）后，BFM、VFA、PBF、FMI與正常BMI孕婦發(fā)生GDM的相關性仍然存在（OR=1.044，95%CI=1.012～1.078；OR=1.007，95%CI=1.002～1.012；OR=1.041，95%CI=1.012～1.070；OR=1.138，95%CI=1.043～1.241）（P<0.05），見表3。

2.3 脂肪分布對GDM發(fā)生的影響

1 938名孕前正常BMI孕婦人群中，隱性肥胖GDM發(fā)生率為13.62%（264/1 938），中心性肥胖GDM發(fā)生率為11.92%（231/1 938）。GDM組隱性肥胖及中心性肥胖所占比例均高于正常組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表4。

在正常組中，PBF、VFA均正常者588例（37.79%），PBF及VFA均異常者共735例（47.24%）；在GDM組中PBF、VFA均正常者共111例（29.06%），PBF及VFA均異常者共225例（58.90%）。

以是否發(fā)生GDM為因變量（賦值：是=1，否=0），以PBF分組（賦值：≥30%=1，<30%=0）及VFA分組為自變量（賦值：≥80 cm2=1，<80 cm2=0），控制混雜因素：孕婦年齡、孕前BMI、產(chǎn)次、糖尿病家族史、至OGTT周平均增重及孕早期FPG和TG，進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示，中心性肥胖即VFA≥80 cm2是孕前正常BMI孕婦發(fā)生GDM的獨立危險因素（OR=1.396，95%CI=1.101～1.770，P<0.05），而PBF≥30%不是GDM的獨立危險因素（OR=1.090，95%CI=0.826～1.439，P>0.05）。

2.4 正常BMI孕婦孕早期體成分各項指標與OGTT血糖各時點的相關性分析

Spearman秩相關分析結果顯示，孕早期BFM、VFA、PBF、FMI與OGTT空腹血糖及口服葡萄糖后1、2 h血糖均呈正相關（P<0.001），見表5。

表3 正常BMI孕婦孕早期體成分與GDM相關性的二元Logistic回歸分析

Table 3 Binary Logistic regression analysis of the correlation between body composition and GDM in early pregnancy

變量 B SE Wald χ2值 P值 OR（95%CI）

BFM 0.043 0.016 7.111 0.008 1.044（1.012～1.078）

VFA 0.007 0.003 7.990 0.005 1.007（1.002～1.012）

PBF 0.040 0.014 7.876 0.005 1.041（1.012～1.070）

FMI 0.129 0.044 8.417 0.004 1.138（1.043～1.241）

注：校正了年齡、孕前BMI、產(chǎn)次、糖尿病家族史、至OGTT檢測周平均增重及孕早期FPG和TG后所得的結果。

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)在孕前正常BMI孕婦人群中，年齡、糖尿病家族史、孕前BMI、至OGTT檢測周平均增重及孕早期FBG和TG是GDM的危險因素；在孕早期體成分方面，BFM、PBF、VFA、FMI是GDM的獨立危險因素；在脂肪分布方面，中心性肥胖即VFA≥80 cm2是GDM的獨立危險因素。

年齡、糖尿病家族史、孕前BMI是GDM公認的重要發(fā)病危險因素［24］。近來隨著我國生育政策的改變，高齡產(chǎn)婦有所增加，發(fā)生妊娠期合并癥、并發(fā)癥的可能性亦增加。GDM和T2DM病理生理學上有相似之處，有研究表明有GDM史的孕婦發(fā)生T2DM的風險是正常人的10倍［5］，候選基因和全基因組關聯(lián)研究已經(jīng)確定了GDM和T2DM之間存在共同的易感基因［25］。妊娠期增重同樣影響GDM的發(fā)病，與其他研究不同［26］，本研究GDM人群至OGTT篩查時的總增重及周平均增重均低于正常人群。這可能是由于GDM組高齡孕婦比例較高且總體脂肪量較高，孕早期行飲食、運動等妊娠期宣教所致。孕早期血糖對預測GDM的發(fā)生有一定價值［27］，但目前尚無統(tǒng)一的最佳閾值。

在體成分分析中，GDM組的BFM、VFA、PBF、FMI高于正常組女性，二元Logistic回歸分析結果顯示其均為GDM發(fā)生的獨立危險因素（P<0.05），并且與OGTT血糖值呈正相關。2021年一項回顧性隊列將早孕人群分為孕前BMI<24 kg/m2及≥24 kg/m2兩組，發(fā)現(xiàn)當BMI<24 kg/m2時，GDM組孕婦的BFM、PBF、內臟脂肪水平（visceral fat level，VFL）與正常組比較有差異［28］。國內另有學者研究不同BMI分組下GDM低危孕婦孕早期PBF、內臟脂肪指數(shù)（visceral adiposity index，VAI）及血脂指標與GDM的關系，結果提示孕早期孕婦的PBF、VAI及TG水平均可作為GDM發(fā)生的獨立預測指標［29］，本研究結果與之相似。一項納入210例孕婦的病例對照研究發(fā)現(xiàn)孕早期PBF≥30%是GDM的危險因素［30］，但在本研究中其并非獨立危險因素，這可能是因為本研究對象僅為孕前正常BMI孕婦。

本研究中總體GDM發(fā)生率為19.71%，隱性肥胖人群GDM發(fā)生率為13.62%，中心性肥胖人群GDM發(fā)生率為11.92%；在調整混雜因素后發(fā)現(xiàn)VFA≥80 cm2可作為GDM的獨立預測指標。BFM、FMI、PBF可理解為描述總體脂肪分布的指標，VFA可理解為描述局部脂肪分布的指標。由此可見，在正常BMI人群中，總體及局部脂肪組織均與GDM相關，孕早期過量的脂肪組織及過量堆積的內臟脂肪是影響GDM重要的因素。脂肪組織可分泌多種細胞因子及炎癥因子，參與調節(jié)胰島素敏感性及免疫反應［31］。中心性肥胖的內臟脂肪組織脂解釋放大量游離脂肪酸（free fat acid，F(xiàn)FA），這些FFA會沉積在非脂肪組織中，如肝臟、肌肉和胰腺，導致脂肪毒性［32］。FFA還可以激活組織炎癥反應，引起多種炎癥因子的分泌，如腫瘤壞死因子α（TNF-α）、單核細胞趨化蛋白1（MCP-1）和白介素（IL）-6［33］，其脂質代謝產(chǎn)物也會造成胰島素信號傳導通路受損［31］，最終導致胰島素抵抗、血脂紊亂、心血管疾病的發(fā)生。這也解釋了為何孕早期TG影響了GDM的發(fā)生。國外有學者對728名孕婦在妊娠第15周和第28周進行了2次體質量、皮褶厚度和體成分分析，發(fā)現(xiàn)GDM與體質量增加、總脂肪量增加、平均皮褶厚度增加，尤其是與軀干脂肪增加呈正相關［34］。國內一項前瞻性隊列研究發(fā)現(xiàn)，當內臟脂肪厚度按4分位數(shù)分組，以最低分位組（≤21.70 mm）為參考組，調整混雜因素后發(fā)現(xiàn)最高分位組（>29.63 mm）對GDM的發(fā)病風險是參考組的3.10倍（OR=3.10，95%CI=1.10～9.50），高內臟脂肪厚度是GDM發(fā)生的獨立危險因素［35］。另一些研究表明，孕早期中心性肥胖也可能預測GDM的風險［36-37］，本研究結果與之相符。過量脂肪造成的不良代謝結局很大程度上取決于脂肪的位置［38］，故檢測體脂分布，識別特殊肥胖亞型能夠幫助在早期篩查GDM高危人群。對此進行針對性管理，或許可成為治療GDM的新方向。

因受檢測方法限制，本研究無皮下脂肪組織脂肪厚度相關數(shù)據(jù)，因此不能進一步評估外周性肥胖與GDM的相關性；另BIA檢測體成分存在一定誤差，僅可作為初步評估指標；此外本研究因納入孕婦多為含有高危因素孕婦，因此GDM發(fā)生率高于全國發(fā)病率。本研究僅針對孕前BMI正常孕婦，后續(xù)研究中可進一步探討不同BMI下、不同的肥胖亞型與GDM的關系和相互作用。

4 小結

在正常BMI人群中，正常孕婦與GDM孕婦孕早期體成分指標有所差異，BFM、VFA、PBF、FMI是GDM發(fā)生的影響因素，而中心性肥胖可以獨立預測GDM的發(fā)生。因此建議在孕早期進行更全面細致的肥胖評估，而不是簡單的BMI評估。加強對特殊肥胖人群的妊娠期管理，通過飲食及運動指導，幫助其合理減少體脂肪，改變不良妊娠結局。

作者貢獻：徐麗麗負責研究設計及實施、數(shù)據(jù)分析和整理及論文撰寫；鄭薇、袁仙仙提供統(tǒng)計學設計思路、協(xié)助編輯與修改；馬愷文、張浦楊負責數(shù)據(jù)收集；李光輝負責研究設計指導及論文修改，對文章整體負責。

本文無利益沖突。

徐麗麗：https：//orcid.org/0009-0007-1309-9264

李光輝：https：//orcid.org/0000-0003-2290-1515

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（收稿日期：2024-01-13；修回日期：2024-05-10）

（本文編輯：賈萌萌）