楊昕暉 彭笑笑 馬麗麗 趙國玉 馬秀華 郭晶

引用本文：楊昕暉，彭笑笑，馬麗麗，等. 妊娠期糖尿病孕婦不同孕周陰道菌群變化及對妊娠結(jié)局的影響：前瞻性隊列研究［J］. 中國全科醫(yī)學(xué)，2024，27（29）：3587-3594. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2024.0191. ［www.chinagp.net］

YANG X H，PENG X X，MA L L，et al. Title vaginal microbiota changes of gestational diabetes mellitus pregnant women at different gestational weeks and the impact on pregnancy outcome：a prospective cohort study［J］. Chinese General Practice，2024，27（29）：3587-3594.

? Editorial Office of Chinese General Practice. This is an open access article under the CC BY-NC-ND 4.0 license.

【摘要】 背景 妊娠期糖尿?。℅DM）是妊娠期常見并發(fā)癥，既往研究表明，GDM孕婦生殖道感染性疾病的患病風(fēng)險較高，但相關(guān)隊列研究少見。目的 了解GDM孕婦不同孕周陰道菌群變化特點，對比GDM孕婦與非GDM孕婦陰道菌群差異，觀察陰道菌群異常對妊娠結(jié)局的不良影響。方法 本研究采用連續(xù)抽樣法，選取2022年3月—2023年3月在首都醫(yī)科大學(xué)大興教學(xué)醫(yī)院建立檔案并規(guī)范保健的孕婦，在妊娠24～28周行75 g口服糖耐量試驗（OGTT）檢查，診斷是否為GDM。采用傾向得分匹配法（PSM）進行GDM組與非GDM組1∶1匹配，于妊娠24～28周（A階段）、妊娠32～35周（B階段）和妊娠37～40周（C階段）分別采集陰道分泌物，進行3次陰道微生態(tài)檢測，并進一步分為GDM陰道菌群正常組、GDM陰道菌群異常組、非GDM陰道菌群正常組及非GDM陰道菌群異常組，隨訪至分娩后7 d以評估妊娠結(jié)局。結(jié)果 本研究最初納入426名參與者，141例發(fā)生GDM。經(jīng)過PSM匹配，GDM組和非GDM組成功匹配122對，作為研究隊列。本研究中有9例GDM孕婦和5例非GDM孕婦發(fā)生早產(chǎn)（妊娠<37周），故最終有113例GDM孕婦和117例非GDM孕婦進入C階段。A階段陰道菌群優(yōu)勢菌為乳桿菌所占比例高于C階段，陰道pH值、陰道菌群異常發(fā)生率、細菌性陰道病（BV）及外陰陰道假絲酵母菌?。╒VC）發(fā)生率均低于C階段（P<0.05）。A階段GDM組優(yōu)勢菌為乳桿菌所占比例高于非GDM組，陰道菌群異常和VVC發(fā)生率均低于非GDM組（P<0.05）。C階段GDM組優(yōu)勢菌乳桿菌比例低于非GDM組，陰道菌群異常發(fā)生率高于非GDM組（P<0.05）。GDM陰道菌群異常組（n=65）不良妊娠結(jié)局發(fā)生率高于GDM陰道菌群正常組（n=57）（P<0.05）；GDM陰道菌群異常組不良妊娠結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險是GDM陰道菌群正常組的1.830倍（RR=1.830，95%CI=1.293～2.590，P<0.001）。結(jié)論 GDM孕婦在妊娠37～40周時，陰道菌群異常發(fā)生率高于妊娠24～28周。相比于非GDM孕婦，GDM孕婦在妊娠24～28周時陰道菌群異常發(fā)生率低，而在妊娠37周后，陰道菌群異常發(fā)生風(fēng)險升高。妊娠期陰道菌群異常是發(fā)生不良妊娠結(jié)局的危險因素，建議加強妊娠期陰道微生態(tài)的檢測與管理。

【關(guān)鍵詞】 妊娠期糖尿?。蝗焉镏衅?；妊娠晚期；陰道菌群；妊娠結(jié)局；隊列研究

【中圖分類號】 R 714.256 【文獻標(biāo)識碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2024.0191

Title Vaginal Microbiota Changes of Gestational Diabetes Mellitus Pregnant Women at Different Gestational Weeks and the Impact on Pregnancy Outcome：a Prospective Cohort Study

YANG Xinhui1，PENG Xiaoxiao2，MA Lili3，ZHAO Guoyu3，MA Xiuhua3*，GUO Jing1

1.Department of General Medicine，Beijing Friendship Hospital，Capital Medical University，Beijing 100050，China

2.Department of General Medicine，Daxing Teaching Hospital of Capital Medical University，Beijing 102600，China

3.Department of Gynecology and Obstetrics，Daxing Teaching Hospital of Capital Medical University，Beijing 102600，China

*Corresponding author：MA Xiuhua，Chief physician/Professor/Doctoral supervisor；E-mail：mxhdxqyy@126.com

【Abstract】 Background Gestational diabetes mellitus（GDM） is a common complication of pregnancy，and previous studies have shown that pregnant women with GDM have a higher risk of developing infectious diseases of the reproductive tract than healthy pregnant women，but relevant cohort studies are rare. Objective To investigate the variation characteristics of vaginal microbiota in pregnant women with GDM at different gestational weeks，to compare the differences of vaginal microbiota between GDM and non-GDM women，and to observe the effects of vaginal microbiota changes on pregnancy outcomes. Methods In this study，we used a consecutive sampling method to recruit pregnant women who established their records and regulated health care at Daxing Teaching Hospital of Capital Medical University from March 2022 to March 2023. They underwent 75 g oral glucose tolerance test（OGTT） at 24-28 weeks of gestation to diagnose GDM. The GDM group was matched 1∶1 with the non-GDM group using propensity score matching method（PSM）. Sample of vaginal secretions were collected at 24-28 weeks（stage A），32-35 weeks（stage B） and 37-40 weeks（stage C） for three vaginal microecological examination，respectively. Based on the results，participants were further divided into the GDM normal vaginal flora subgroup，GDM abnormal vaginal flora subgroup，non-GDM normal vaginal flora subgroup and non-GDM abnormal vaginal flora subgroup，and were followed up until 7 d after delivery to assess pregnancy outcome. Results A total of 426 participants were initially enrolled in this study，and GDM occurred in 141 cases. After PSM mathing，the GDM and non-GDM groups were successfully matched in 122 pairs. In this study，because 9 women with GDM and 5 women without GDM had preterm birth（<37 weeks of gestation），113 women with GDM and 117 women without GDM ended up in stage C. The proportion of the dominant vaginal flora of Lactobacillus was higher in stage A than in stage C. Moreover，the vaginal pH，the incidence of vaginal flora abnormalities，and the incidence of BV and VVC were lower than those in stage C（P<0.05）. The proportion of dominant bacteria as Lactobacillus in the GDM group was higher than that in the non-GDM group，and the incidence of abnormal vaginal flora and VVC was lower than that in the non-GDM group in stage A（P<0.05）. In contrast，the proportion of the dominant bacterium Lactobacillus was lower in the GDM group than in the non-GDM group，and the incidence of abnormal vaginal flora was higher than in the non-GDM in stage C（P<0.05）. The incidence of adverse pregnancy outcomes was higher in the GDM abnormal vaginal flora subgroup（n=65）than in the GDM normal vaginal flora subgroup（n=57）（P<0.05）. In more details，the risk of adverse pregnancy outcomes in the GDM abnormal vaginal flora group was 1.830 times higher than that in the GDM normal vaginal flora group（RR=1.830，95%CI=1.293-2.590，P<0.001）. Conclusion Compared with non-GDM pregnant women，GDM pregnant women had a lower incidence of vaginal flora abnormalities at 24-28 weeks of gestation and an increased risk of vaginal flora abnormalities after 37 weeks of gestation. GDM pregnant women with abnormal flora have higher risk of adverse pregnancy outcomes，so we recommend enhanced testing and management of vaginal microecology during pregnancy.

【Key words】 Gestational diabetes mellitus；Pregnancy trimester，second；Pregnancy trimester，third；Vaginal microbiota；Pregnancy outcome；Cohort study

妊娠期糖尿?。╣estational diabetes mellitus，GDM）是由于妊娠期糖代謝異常而首次發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的一類糖尿病，與多種不良妊娠結(jié)局相關(guān)，全球患病率為14.0%［1］，我國患病率為14.8%［2］。隨著生育政策調(diào)整，孕婦年齡及孕產(chǎn)次增加，GDM發(fā)病率呈逐年增長趨勢。

陰道菌群的動態(tài)平衡對維持女性生殖健康具有積極作用。孕婦的陰道菌群結(jié)構(gòu)和功能與非妊娠期有所不同，健康孕婦的陰道菌群是以乳桿菌為優(yōu)勢菌的相對穩(wěn)定的菌群結(jié)構(gòu)，有利于抑制致病菌的增殖，減少生殖道感染的發(fā)生，保證胎兒的健康發(fā)育［3-5］。GDM孕婦由于葡萄糖代謝功能異常，陰道上皮糖原堆積，局部免疫屏障破壞，陰道微生態(tài)失衡，同健康孕婦相比陰道菌群結(jié)構(gòu)可能存在差異，菌群異常是否增加其不良妊娠結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險，有待于在隊列研究中進一步明確。因此，本研究進行前瞻性隊列研究，了解GDM孕婦不同孕周陰道菌群變化特點，分析其與非GDM孕婦的差異，并觀察菌群異常是否增加不良妊娠結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險。

1 對象與方法

1.1 倫理原則

本研究開始前，獲得首都醫(yī)科大學(xué)大興教學(xué)醫(yī)院倫理委員會的批準（No.20220215LLKYLX-1-01）。研究者向研究對象充分告知本研究相關(guān)內(nèi)容，取得知情同意，簽署知情同意書。

1.2 研究對象

采用連續(xù)抽樣法，選取2022年3月—2023年3月在首都醫(yī)科大學(xué)大興教學(xué)醫(yī)院建立檔案并規(guī)范保健的426例孕婦。

1.2.1 納入標(biāo)準：（1）在首都醫(yī)科大學(xué)大興教學(xué)醫(yī)院建檔、正常妊娠期保健及分娩；（2）自然受孕；（3）單胎妊娠；（4）年齡20～45歲；（5）22周≤妊娠周數(shù)<24周；（6）精神正常，能正常溝通交流；（7）對本研究的目的和意義均知情，并同意參與本研究。

1.2.2 排除標(biāo)準：（1）孕前糖尿病合并妊娠；（2）未在妊娠24～28周完成75 g口服糖耐量試驗（oral glucose tolerance test，OGTT）檢查；（3）存在嚴重的重要器官疾病及惡性腫瘤疾?。唬?）采集標(biāo)本前1周內(nèi)有性生活；（5）采集標(biāo)本前1個月內(nèi)使用過抗菌藥物；（6）采集標(biāo)本前1個月內(nèi)進行過陰道沖洗或灌洗治療。

1.2.3 樣本量計算：查閱文獻，我國非GDM孕婦陰道菌群異常發(fā)生率為33.50%，GDM孕婦陰道菌群異常發(fā)生率為56.99%［6］。根據(jù)隊列研究樣本量計算公式：n1=n2=（μα +μ2β）2/（p1-p0 ）2，本研究中，p0=33.50%、p1=56.99%，雙側(cè)α=0.05，β=0.10，采用PASS 15.0軟件進行計算得出：n1=n2=90。假定研究對象的失訪率為20%，則兩組分別至少納入113例。

1.3 研究方法

1.3.1 GDM診斷標(biāo)準：既往未診斷糖尿病的孕婦，在妊娠24～28周行OGTT檢查，空腹、口服葡萄糖后1、2 h的任一時點血糖值達到或超過5.1、10.0、8.5 mmol/L即診斷為GDM［7］。

1.3.2 匹配方法：426例孕婦中，在妊娠24～28周診斷GDM孕婦141例，失訪7例；非GDM孕婦285例，失訪21例。以“檢測孕周、年齡、孕前BMI、孕產(chǎn)次、有無流產(chǎn)史”為匹配項，設(shè)定匹配容差0.02，利用SPSS 25.0軟件傾向得分匹配（propensity score matching，PSM）方法進行GDM組與非GDM組1∶1匹配，成功匹配122對。

1.3.3 研究隊列：以GDM為暴露因素，分為GDM組和非GDM組，持續(xù)進行隨訪研究，依據(jù)妊娠進展分為A、B、C 3個階段，對應(yīng)妊娠24～28周、妊娠32～35周、妊娠37～40周，主要結(jié)局指標(biāo)為孕婦陰道微生態(tài)情況。規(guī)定在任一孕周階段發(fā)生陰道菌群異常即判定為妊娠期陰道菌群異常，以妊娠期陰道菌群異常為暴露因素，進一步分為GDM陰道菌群正常組、GDM陰道菌群異常組、非GDM陰道菌群正常組及非GDM陰道菌群異常組，隨訪至分娩后7 d以評估妊娠結(jié)局。

由于本研究中有9例GDM孕婦和5例非GDM孕婦發(fā)生早產(chǎn)（妊娠<37周），故最終有113例GDM孕婦和117例非GDM孕婦進入C階段。

1.3.4 試驗方法：在A、B、C 3個階段分別進行第1、2次及第3次陰道分泌物樣本采集。使孕婦在有保護措施情況下，取膀胱截石位，研究者使用無菌棉簽拭子采集受檢者陰道后穹隆部位的陰道分泌物，將拭子在后穹隆處旋轉(zhuǎn)并停留20 s，拭子標(biāo)本置于無菌試管內(nèi)，立即送本院婦產(chǎn)科陰道微生態(tài)檢驗室進行檢測。研究標(biāo)本檢測采用江蘇碩世生物科技股份有限公司生產(chǎn)的全自動陰道微生態(tài)評價檢測設(shè)備［陰道炎自動檢測工作站（bPR-2014A）、自動生物顯微鏡（SS-AMIA3）、自動染色儀（SAD-80）、陰道炎多項檢測試劑盒（七聯(lián)檢）］。機器通過人工智能技術(shù)自動輸出陰道微生態(tài)檢測結(jié)果，檢驗專業(yè)技術(shù)人員對機器輸出結(jié)果進行人工復(fù)核。

1.4 結(jié)局指標(biāo)

1.4.1 陰道微生態(tài)檢測指標(biāo)：形態(tài)學(xué)指標(biāo)包括密集度、多樣性、Nugent評分、優(yōu)勢菌及病原微生物等；功能學(xué)指標(biāo)包括pH值、H2O2、LE及其他生物化學(xué)指標(biāo)［8］。

檢測結(jié)論包括：（1）正常菌群；（2）菌群正常，功能下降；（3）菌群抑制；（4）菌群增殖過度；（5）外陰陰道假絲酵母菌病（vulvovaginal candidiasis，VVC）；（6）細菌性陰道?。╞acterial vaginosis，BV）；（7）滴蟲性陰道炎（trichomonal vaginitis，TV）；（8）需氧性陰道炎（aerobic vaginitis，AV）；（9）優(yōu)勢菌為非乳桿菌類G+桿菌［9］。本研究中，將結(jié)論（1）和（2）判定為陰道菌群正常，余結(jié)果歸類為陰道菌群異常。

1.4.2 妊娠結(jié)局：主要觀察的妊娠結(jié)局有早產(chǎn)、胎膜早破、絨毛膜羊膜炎、產(chǎn)后出血、胎兒窘迫、產(chǎn)后貧血。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 25.0軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，非正態(tài)分布的計量資料采用M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-Whitney檢驗（U檢驗）或Kruskal-Wallis檢驗（H檢驗）。計數(shù)資料采用例數(shù)（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher's確切概率法；多組間兩兩比較采用χ2分割法，P值經(jīng)Bonferroni法校正，調(diào)整后的檢驗水準α'=2α/k（k-1） （k是檢驗的組數(shù)）。多個配對樣本檢驗中，若結(jié)局變量為連續(xù)數(shù)值變量，則采用Friedman檢驗；若結(jié)局變量為二分類變量，則采用Cochran's Q檢驗，事后兩兩比較采用Dunn's檢驗（經(jīng)Bonferroni法校正）。采用Spearman秩相關(guān)分析進行非正態(tài)變量的相關(guān)性分析。根據(jù)公式，RR=

p1/p0 （p1為暴露組發(fā)病率，p0為對照組發(fā)病率），計算各因素對應(yīng)的RR及其95%CI。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

本研究最初納入426例孕婦，年齡20～44歲，中位年齡30歲；孕前BMI中位數(shù)為22.0 kg/m2；初產(chǎn)婦301例，經(jīng)產(chǎn)婦125例；職業(yè)以職員為主；學(xué)歷以本科為主；診斷GDM 141例；除GDM以外，存在其他基礎(chǔ)疾病者79例，具體疾病類型及占比情況詳見表1。經(jīng)過PSM匹配，GDM組和非GDM組成功匹配122對，作為研究隊列。

2.2 GDM孕婦不同孕周陰道微生態(tài)特點

2.2.1 GDM孕婦不同孕周陰道微生態(tài)檢測指標(biāo)比較：形態(tài)學(xué)檢測指標(biāo)方面，GDM組Nugent評分、優(yōu)勢菌為乳桿菌所占比例在3個孕周階段比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；使用Bonferroni法進一步兩兩比較，調(diào)整后檢驗水準α'=0.05/3=0.016 7，結(jié)果顯示，不同孕周階段Nugent評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>

0.016 7）；A階段陰道菌群優(yōu)勢菌為乳桿菌所占比例高于C階段，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.013）。GDM組陰道菌群密集度、多樣性在3個孕周階段比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

功能學(xué)檢測指標(biāo)方面，GDM組陰道分泌物pH值在3個孕周階段比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001），且與孕周階段呈正相關(guān)（P<0.05），與優(yōu)勢菌為乳桿菌的比例呈負相關(guān)（P<0.001）。GDM組H2O2陽性率、LE陽性率、SNA陽性率、NAG陽性率比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；其中B和C階段H2O2陽性率高于A階段（P=0.003，P<0.001），C階段LE陽性率高于A和B階段（均P=0.012），C階段SNA和NAG陽性率高于A階段（P=0.010，P=0.012），差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，見表2、3。

2.2.2 GDM孕婦不同孕周陰道微生態(tài)差異性分析：GDM組陰道菌群異常發(fā)生率在A、B、C 3個孕周階段分別為17.2%（21/122）、25.4%（31/122）、32.7%（37/113），不同孕周階段陰道菌群異常發(fā)生率比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.006）；兩兩比較結(jié)果顯示，C階段陰道菌群異常發(fā)生率高于A階段，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.002）。GDM組孕婦不同孕周階段BV中間型、BV+VVC發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。GDM組孕婦不同孕周階段BV及VVC發(fā)生率比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；其中C階段BV發(fā)病率高于A階段和B階段，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.001，P=0.009），C階段VVC發(fā)病率高于A階段，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.008），見表4。

2.3 GDM與非GDM孕婦陰道微生態(tài)差異性分析

A階段GDM組優(yōu)勢菌為乳桿菌比例高于非GDM組，陰道分泌物L(fēng)E和SNA陽性率低于非GDM組，VVC發(fā)病率低于非GDM組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。GDM組陰道菌群異常的發(fā)生風(fēng)險低于非GDM組（RR=0.583，95%CI=0.362～0.939，P=0.023）。

B階段GDM組與非GDM組陰道菌群異常發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

C階段GDM組優(yōu)勢菌為乳桿菌比例低于非GDM組，H2O2和NAG陽性率高于非GDM組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。GDM組陰道菌群異常的發(fā)生風(fēng)險高于非GDM組（RR=2.016，95%CI=1.236～3.288，P=0.004），見表5。

2.4 妊娠結(jié)局

GDM陰道菌群異常組不良妊娠結(jié)局發(fā)生率高于GDM陰道菌群正常組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；GDM陰道菌群異常組不良妊娠結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險是GDM陰道菌群正常組的1.830倍（RR=1.830，95%CI=1.293～2.590，P<0.001）。

從不良妊娠結(jié)局類型上看，GDM陰道菌群異常組早產(chǎn)、胎膜早破發(fā)生率均高于GDM陰道菌群正常組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表6。非GDM陰道菌群異常組早產(chǎn)、胎膜早破、絨毛膜羊膜炎、產(chǎn)后貧血發(fā)生率均高于非GDM陰道菌群正常組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表7。

3 討論

3.1 GDM孕婦陰道菌群在不同孕周階段具有不同特點

生理狀態(tài)下，陰道內(nèi)存在的多種微生物共生和相互拮抗，維持陰道內(nèi)環(huán)境動態(tài)平衡［3，8］。女性在妊娠期階段，體內(nèi)雌激素激增、局部血液循環(huán)增加、飲食運動等行為習(xí)慣發(fā)生改變，與非妊娠期相比，陰道菌群存在一定差異，且隨著妊娠期間多種激素水平發(fā)生變化，陰道菌群在不同妊娠階段表現(xiàn)出不同的特點。本研究表明，在妊娠24～28周、妊娠32～35周及妊娠37～40周3個孕周階段，隨孕周進展，GDM孕婦陰道菌群優(yōu)勢菌為乳桿菌的比例下降，陰道內(nèi)環(huán)境H2O2濃度下降，pH值趨于升高，陰道分泌物NAG陽性率、SNA陽性率及LE陽性率呈現(xiàn)上升趨勢，功能學(xué)指標(biāo)變化間接反映厭氧菌、白色假絲酵母菌及其他致病微生物在陰道內(nèi)繁殖增加，陰道菌群發(fā)生變化，同時，研究還發(fā)現(xiàn)，妊娠37～40周較妊娠24～28周和妊娠32～35周，GDM孕婦陰道菌群異常發(fā)生率升高，感染類型以VVC為首位，BV次之。

乳桿菌是維持陰道菌群穩(wěn)態(tài)的重要益生菌，尤其是產(chǎn)H2O2的乳桿菌，其利用陰道上皮細胞內(nèi)的糖原代謝產(chǎn)生乳酸，維持陰道弱酸環(huán)境，產(chǎn)生H2O2、細菌素、類細菌素等抗菌物質(zhì)，并與其他過氧化物、鹵化物聯(lián)合作用抑制致病菌生長，競爭黏附上皮細胞形成生物保護膜抵抗致病微生物入侵，從而達到維持正常陰道微生態(tài)環(huán)境，預(yù)防生殖道感染的目的［10-12］。對于妊娠期女性，其陰道乳桿菌占比從孕前到妊娠晚期總體呈下降趨勢［13-15］。

雌激素水平、乳桿菌、pH值及局部免疫系統(tǒng)是陰道微生態(tài)的重要組成部分，也是維持其平衡的重要因素［16］。妊娠期女性體內(nèi)雌激素水平在整個妊娠階段是持續(xù)增長的［17-18］。一方面，妊娠期女性在這種持續(xù)高雌激素水平影響下，陰道上皮細胞糖原積累增多，乳酸增加，雖然陰道酸性環(huán)境在一定程度上利于乳桿菌生長，但過酸的陰道微環(huán)境也會使得適宜酸性環(huán)境的厭氧性病原體大量繁殖，尤其是假絲酵母菌，由于其胞漿內(nèi)有雌激素受體，高水平的雌激素可直接刺激該菌生長［19］；另一方面，妊娠晚期，由于陰道黏膜充血水腫、通透性增加、屏障功能減弱及陰道分泌物增多，孕婦外陰常處于濕潤狀態(tài)，這些因素均利于致病菌繁殖［12，20］。再者，由于陰道pH值和乳桿菌之間是相互影響的，致病菌繁殖增加，代謝產(chǎn)物破壞了陰道正常酸堿平衡，不利于乳桿菌正常生長，乳桿菌優(yōu)勢地位被取代，導(dǎo)致陰道微生態(tài)失衡，陰道黏膜受損，引發(fā)炎癥反應(yīng)，增加孕婦妊娠晚期生殖道感染的風(fēng)險。既往研究表明，妊娠期女性陰道內(nèi)乳桿菌含量隨孕周增加逐漸減少，而陰道pH值逐漸升高，兩者呈負相關(guān)［21-22］。本研究在GDM孕婦人群中也觀察到這一特征，相比于非GDM孕婦，GDM孕婦胎盤組織中雌激素受體α表達上調(diào)且雌二醇濃度有升高趨勢［23-24］，這可能是導(dǎo)致上述GDM孕婦陰道菌群變化特征更為突出的一個重要因素。

關(guān)于不同孕周陰道菌群結(jié)構(gòu)特點的研究，既往研究對象多集中于健康孕婦，在GDM中鮮有報道。根據(jù)陰道菌群的形態(tài)學(xué)特征，本研究對GDM孕婦陰道菌群進行表型分類，結(jié)果顯示，在妊娠24～28周、妊娠32～35周、妊娠37～40周3個孕周階段，陰道菌群以乳桿菌為優(yōu)勢菌群，尚未發(fā)現(xiàn)菌群密集度及多樣性在不同孕周存在顯著差異。王艷［13］在34例育齡期女性及孕婦的橫截面研究中發(fā)現(xiàn)，相比于非孕期，孕早期和產(chǎn)后期的陰道菌群結(jié)構(gòu)表現(xiàn)出顯著性差異，以厭氧菌為優(yōu)勢菌，且菌屬多樣性上升。LI等［14］對12名健康孕婦孕前、妊娠早、中、晚期和產(chǎn)褥期陰道菌群進行測序分析，發(fā)現(xiàn)與孕前和產(chǎn)褥期陰道菌群呈現(xiàn)特征性菌群結(jié)構(gòu)，而妊娠期菌群多樣性和結(jié)構(gòu)無顯著改變，同WALTHER-ANT?NIO等［15］研究結(jié)論一致。

3.2 GDM與非GDM孕婦陰道菌群存在差異

本研究對GDM與非GDM孕婦不同孕周階段的陰道微生態(tài)檢測結(jié)果進行比較，結(jié)果顯示，在妊娠24～28周，GDM孕婦陰道菌群的絕對優(yōu)勢菌為乳桿菌，陰道炎癥反應(yīng)較弱，體內(nèi)致病菌并未處于繁殖高水平，陰道菌群異常發(fā)生率、VVC及BV發(fā)病率均低。妊娠32～35周時，GDM孕婦陰道內(nèi)環(huán)境趨于紊亂，優(yōu)勢菌為乳桿菌比例逐漸下降，陰道菌群異常發(fā)生率逐漸升高。直至妊娠37～40周，相比同期非GDM孕婦，GDM孕婦陰道內(nèi)乳桿菌數(shù)量顯著減少，產(chǎn)H2O2功能下降，致病菌數(shù)量相對增加，陰道菌群異常發(fā)生率顯著升高。

由于GDM孕婦葡萄糖代謝功能異常，導(dǎo)致陰道上皮糖原堆疊，過度酸性環(huán)境利于致病菌滋生；其次，因高糖狀態(tài)及胰島素受體敏感性下降，機體存在免疫異常，外周血CD4+、CD4+/CD8+及NK細胞水平降低，陰道局部免疫功能亦發(fā)生改變，微生態(tài)失衡，生殖道感染風(fēng)險增加［12，25-27］。

分子生物學(xué)研究結(jié)果表明，GDM孕婦陰道菌群中厚壁菌門（Firmicutes）和變形菌門（Proteobacteria）增加［28］，嗜酸乳桿菌（L.acidophilus）和詹氏乳桿菌（L.jensenii）豐度上升，卷曲乳桿菌（L.crispatus）和惰性乳酸桿菌（L.iners）豐度相對下降，李氏乳桿菌（L.listeri）、生物嗜淀粉乳桿菌（L.amylovorus）和噬果糖乳桿菌（L.fructivorans）是存在于GDM孕婦陰道中的特有菌群［6］。DI PAOLA等［29］對意大利佛羅倫薩10例妊娠28～32周GDM孕婦陰道細菌群落結(jié)構(gòu)進行聚類分析，發(fā)現(xiàn)與非GDM孕婦相比，GDM孕婦表現(xiàn)出更高的菌群多樣性。但這是有爭議的，也有研究發(fā)現(xiàn)兩組人群陰道菌群的差異性并不顯著［30］，王艷［13］對54例GDM孕婦的陰道菌群進行分析，發(fā)現(xiàn)厭氧菌為主的陰道群落狀態(tài)類型（CST Ⅳ）占比增加，可能提示BV患病率上升，但尚未發(fā)現(xiàn)與非GDM孕婦間的菌群差異。從表觀形態(tài)學(xué)水平上來看，有研究指出，相比于非GDM孕婦，GDM孕婦陰道菌群密集度Ⅰ級或Ⅳ級、多樣性Ⅰ級或Ⅳ級的發(fā)生率高，陰道pH較高，更易發(fā)生陰道微生態(tài)異常，生殖道感染發(fā)生率升高［31-32］。本研究不同孕周階段均未發(fā)現(xiàn)GDM與非GDM孕婦陰道菌群密集度及多樣性的顯著差異。

胰島素抵抗（insulin resistance，IR）和妊娠期雌孕激素參與了GDM的發(fā)生發(fā)展［33-34］，這種暫時性IR狀態(tài)在妊娠24～28周快速上升，妊娠32～36周達峰，分娩后逐漸消失［24］。IR的快速增強，導(dǎo)致GDM孕婦體內(nèi)糖原水平高于同期非GDM孕婦，乳桿菌維持陰道酸性環(huán)境，產(chǎn)生H2O2等抗菌物質(zhì)，抑制致病菌生長，此時適宜的酸性環(huán)境有利于乳桿菌的生長［10-11］，這種良性循環(huán)的存在可能是GDM孕婦在妊娠24～28周陰道微生態(tài)相對穩(wěn)定的重要原因。

而隨著妊娠期進展，受持續(xù)高糖狀態(tài)的影響，GDM孕婦體內(nèi)多糖活性菌類繁殖大量增多，黏附陰道上皮，占據(jù)乳桿菌的位置，使乳桿菌含量相對下降，削弱了對致病菌的抑制作用，陰道自凈能力下降［35］；持續(xù)的糖代謝紊亂使免疫球蛋白減少，引起免疫功能失調(diào)，機體難以抵抗致病菌侵入［36］，導(dǎo)致妊娠晚期時，相比于非GDM，GDM孕婦陰道內(nèi)乳桿菌數(shù)量明顯減少，致病菌數(shù)量相對增加，陰道菌群異常發(fā)生率顯著升高，陰道感染風(fēng)險增加。

3.3 妊娠期陰道菌群異常是發(fā)生不良妊娠結(jié)局的危險因素

本研究結(jié)果顯示，相比妊娠期陰道菌群正常者，陰道菌群異常的孕婦其早產(chǎn)、胎膜早破、絨毛膜羊膜炎發(fā)生率升高，且妊娠期陰道菌群異常是不良妊娠結(jié)局的獨立危險因素。STOUT等［37］研究發(fā)現(xiàn)，與足月妊娠分娩組相比，早產(chǎn)組妊娠期陰道菌群的多樣性、穩(wěn)定性顯著降低。國內(nèi)也有研究指出早產(chǎn)孕婦的陰道菌群密集度高于足月孕婦［38］，表明陰道菌群變化與早產(chǎn)密切相關(guān)。妊娠期陰道黏膜免疫系統(tǒng)發(fā)生改變，在局部炎癥免疫應(yīng)答反應(yīng)下，羊膜處膠原蛋白分解，內(nèi)源性前列腺素釋放，引起子宮肌層收縮、宮頸拉伸和宮頸管縮短，如果引發(fā)規(guī)律性宮縮，進入產(chǎn)程，那么早產(chǎn)將不可避免［12，39］。丁燕玲等［40］對胎膜早破孕婦分娩前的陰道分泌物標(biāo)本進行檢測，發(fā)現(xiàn)93.5%的胎膜早破產(chǎn)婦存在陰道微生態(tài)失衡，乳酸桿菌比例失調(diào)的孕婦發(fā)生胎膜早破的危險性較乳桿菌比例正常者增加6.36倍，表明乳桿菌比例下降和胎膜早破相關(guān)。

GDM孕婦的不良妊娠結(jié)局和死亡風(fēng)險高，這一點已得到國內(nèi)外專家共識［41］。本研究結(jié)果顯示，GDM孕婦在妊娠期間出現(xiàn)陰道菌群異常，較GDM陰道菌群正常者，早產(chǎn)及胎膜早破發(fā)生率顯著升高，同時，本研究發(fā)現(xiàn)妊娠期陰道菌群異常的GDM孕婦發(fā)生不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險大約是菌群正常的GDM孕婦的1.830倍，表明陰道菌群異常會增加GDM孕婦不良妊娠結(jié)局發(fā)生風(fēng)險，推測GDM合并菌群異常孕婦發(fā)生宮內(nèi)感染率較高，尤其是厭氧菌，致病菌群產(chǎn)生磷脂酶A2，誘導(dǎo)宮內(nèi)局部組織細胞膜磷脂分解，花生四烯酸水平增高，導(dǎo)致前列腺素合成增加，進而增加了早產(chǎn)風(fēng)險；并且生殖道感染上行易導(dǎo)致胎膜張力下降，出現(xiàn)胎膜早破［32］，發(fā)生不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險增加。

3.4 研究局限性

本研究為單中心研究，且受疫情的影響，研究時間短。本研究僅在表觀形態(tài)學(xué)水平上對陰道菌群進行分類研究，還需要在分子生物學(xué)水平上進一步延伸。此外，未對GDM組孕婦妊娠中晚期的血糖達標(biāo)情況進行亞組分析，還需在后續(xù)研究中進一步補充完善。

4 小結(jié)

GDM孕婦是產(chǎn)科高危妊娠管理的重點人群，也是全科醫(yī)生開展社區(qū)婦女健康教育、產(chǎn)前檢查及其他保健工作的重點特殊人群。本研究在一組GDM和非GDM孕婦的前瞻性隊列中，發(fā)現(xiàn)GDM孕婦陰道菌群在不同孕周階段具有不同特點，與非GDM孕婦陰道菌群具有差異性，且妊娠期陰道菌群異常可能會增加不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險。因此，建議GDM孕婦有必要在妊娠期不同階段進行陰道微生態(tài)檢測，篩查有無生殖道感染，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、合理干預(yù)，以期能減少不良妊娠結(jié)局的發(fā)生概率。

作者貢獻：馬秀華提出主要研究目標(biāo)，負責(zé)文章的質(zhì)量控制與審查，監(jiān)督管理；楊昕暉負責(zé)研究方案設(shè)計、實施，撰寫報告；趙國玉、郭晶負責(zé)數(shù)據(jù)收集和統(tǒng)計學(xué)分析；彭笑笑、馬麗麗進行論文修訂。

本文無利益沖突。

楊昕暉：https：//orcid.org/0009-0003-2015-7398

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（收稿日期：2024-04-10；修回日期：2024-06-11）

（本文編輯：賈萌萌）