鄭光磊 顧小穎 彭通 趙雅寧 趙旭

基金項(xiàng)目 河北省社會科學(xué)基金項(xiàng)目，編號：HB17RK004

作者簡介 鄭光磊，主管護(hù)師，碩士研究生在讀

通訊作者 趙雅寧，E?mail：993241832@qq.com

引用信息 鄭光磊，顧小穎，彭通，等.基于生命歷程理論構(gòu)建2型糖尿病病人健康素養(yǎng)提升方案[J].護(hù)理研究，2024，38（13）：2404?2410.

Construction of integrated improvement scheme for health literacy of diabetes patients based on the perspective of life course

ZHENG Guanglei， GU Xiaoying， PENG Tong， ZHAO Ya'ning， ZHAO Xu

Langfang People's Hospital， Hebei 065000 China

Corresponding Author? ZHAO Ya'ning， E?mail： 993241832@qq.com

Keywords??? type 2 diabetes mellitus； life course； health literacy； health education； nursing； Delphi method

摘要? 目的：基于生命歷程理論構(gòu)建2型糖尿病病人健康素養(yǎng)提升方案，為提升2型糖尿病病人健康素養(yǎng)提供指導(dǎo)。方法：成立多學(xué)科小組，通過文獻(xiàn)回顧和專家函詢構(gòu)建基于生命歷程理論的2型糖尿病病人健康素養(yǎng)提升方案。結(jié)果：2輪函詢問卷回收率分別為100%和90%。經(jīng)過2輪專家函詢后專家意見趨于一致，第2輪專家函詢結(jié)束后肯德爾和諧系數(shù)為0.422，各條目變異系數(shù)為0.00～0.17，最終構(gòu)建的2型糖尿病病人健康素養(yǎng)提升方案包括知識與技能、家庭網(wǎng)絡(luò)和個體能動性3個干預(yù)模塊、7個干預(yù)主題和21個干預(yù)措施。結(jié)論：構(gòu)建的2型糖尿病病人健康素養(yǎng)提升方案具有科學(xué)性，可為臨床護(hù)士提高病人的健康素養(yǎng)水平提供指導(dǎo)。

關(guān)鍵詞? 2型糖尿??；生命歷程；健康素養(yǎng)；健康教育；護(hù)理；德爾菲法

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.13.027

糖尿病是一種以高血糖為主要特點(diǎn)的慢性代謝性疾病，糖尿病隨著病情的進(jìn)展常常會出現(xiàn)冠心病、腎功能損傷、周圍血管病變等不同程度的并發(fā)癥[1?2]，給病人及家庭帶來沉重的身體負(fù)擔(dān)和照護(hù)負(fù)擔(dān)，同時也帶來沉重的社會負(fù)擔(dān)。有研究表明，提升健康素養(yǎng)是慢性病病人管理疾病以及實(shí)現(xiàn)積極健康結(jié)局和提高生活質(zhì)量的關(guān)鍵因素[3?6]。健康素養(yǎng)是指人們在現(xiàn)代社會中為滿足復(fù)雜的健康需求獲取健康信息和服務(wù)，在進(jìn)行正確的判斷之后將這些知識和服務(wù)轉(zhuǎn)化為維護(hù)和促進(jìn)健康行為形成的能力[7]。健康素養(yǎng)包括功能性素養(yǎng)、溝通性素養(yǎng)和批判性素養(yǎng)3個層面[8]，功能性素養(yǎng)側(cè)重于日常生活功能的基本技能（如閱讀和寫作），溝通性素養(yǎng)指的是個體主動獲取健康信息和利用外部環(huán)境的能力，批判性素養(yǎng)是指適當(dāng)?shù)慕】禌Q策[9]。醫(yī)護(hù)人員為提升病人健康素養(yǎng)水平采取了相應(yīng)的干預(yù)措施，取得了一定的效果，特別是對功能性素養(yǎng)的提升效果較為明顯，但是由于文化程度、疾病階段和家庭環(huán)境的差異導(dǎo)致病人應(yīng)對疾病的能力和主動性存在一定差異，這些差異導(dǎo)致病人不能形成準(zhǔn)確的健康決策并利用外部環(huán)境進(jìn)行行為管理，所以對溝通性素養(yǎng)和批判性素養(yǎng)的干預(yù)效果不佳[10?11]。生命歷程理論重視慢性病管理的全生命周期性，強(qiáng)調(diào)不同生命時期健康行為受到個體差異和外部環(huán)境的影響，把患病看作生命歷程中的關(guān)鍵時刻[12]，在應(yīng)對疾病時考慮不同病人教育背景和家庭環(huán)境對健康素養(yǎng)的影響，鼓勵病人準(zhǔn)確識別自身不足并主動進(jìn)行改變，充分發(fā)揮個體能動性形成健康決策。同時，重視家庭網(wǎng)絡(luò)對健康行為的影響，當(dāng)個體患病時鼓勵家庭成員也做出相應(yīng)的調(diào)整來與病人共同應(yīng)對疾病。因此，本研究以生命歷程為理論框架構(gòu)建2型糖尿病病人健康素養(yǎng)提升方案，以期為2型糖尿病病人健康素養(yǎng)干預(yù)研究提供參考。

1? 研究方法

1.1 建立多學(xué)科小組

干預(yù)小組由研究生導(dǎo)師、?？漆t(yī)生和專科護(hù)士、臨床營養(yǎng)師、康復(fù)師、護(hù)士長、在讀研究生組成。干預(yù)小組主要職責(zé)：1）制定基于生命歷程理論的2型糖尿病病人健康素養(yǎng)提升方案草案；2）遴選函詢專家并設(shè)計專家函詢問卷，對問卷進(jìn)行回收后進(jìn)行數(shù)據(jù)處理；3）根據(jù)專家函詢意見對方案進(jìn)行修改。

1.2 初步構(gòu)建方案

1.2.1 文獻(xiàn)回顧

以“生命歷程理論”“健康素養(yǎng)”“糖尿病健康素養(yǎng)”“糖尿病健康教育”為中文關(guān)鍵詞，檢索中國知網(wǎng)、萬方、維普、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫近10年文獻(xiàn)；以“l(fā)ife course theory”“health literacy”“diabetes health literacy”“diabetes health education”為英文關(guān)鍵詞，檢索PubMed、Web of Science等外文數(shù)據(jù)庫的相關(guān)文獻(xiàn)，檢索時限為2011年1月1日至2021年12月1日，了解生命歷程理論和2型糖尿病病人糖尿病健康素養(yǎng)干預(yù)現(xiàn)狀。

1.2.2 召開小組會議

小組成員對文獻(xiàn)進(jìn)行篩選梳理，對糖尿病病人的健康素養(yǎng)的內(nèi)涵和生命歷程理論進(jìn)行融合，形成理論框架。干預(yù)小組結(jié)合本研究的目的和實(shí)際情況明利用Bartholomew等[13]提出的干預(yù)映射模型（intervention mapping， IM），將生命歷程理論和健康素養(yǎng)的影響因素、干預(yù)措施聯(lián)合起來進(jìn)行個體化評估、明確干預(yù)目標(biāo)，分析個體差異后結(jié)合使用人群、疾病特點(diǎn)、環(huán)境因素等制定干預(yù)策略、干預(yù)方式和干預(yù)措施并及時進(jìn)行效果評價，初步確定基于生命歷程視角的健康素養(yǎng)提升方案。本研究干預(yù)映射模型的6個步驟見圖1。

圖1 基于生命歷程理論的2型糖尿病病人健康素養(yǎng)提升框架圖

1.3 專家函詢

本研究采用德爾菲法進(jìn)行專家函詢，征求該領(lǐng)域?qū)＜乙庖妼Ψ桨竷?nèi)容進(jìn)行調(diào)整和完善。函詢專家的納入標(biāo)準(zhǔn)：本科及以上學(xué)歷；中級及以上職稱；從事臨床護(hù)理工作≥10 年，有豐富的臨床工作經(jīng)驗(yàn)；從事糖尿病護(hù)理、護(hù)理健康教育等研究工作；有一定的積極性，自愿參加本研究。在文獻(xiàn)閱讀和小組會議的基礎(chǔ)上編寫專家函詢問卷，問卷包括3部分內(nèi)容：第1部分主要介紹本研究的目的、意義、研究方法和理論依據(jù)，說明函詢問卷的回收時間和填寫方法；第2部分為專家信息調(diào)查表、專家對函詢內(nèi)容的判斷依據(jù)和熟悉程度調(diào)查表；第3部分是基于生命歷程理論的2型糖尿病病人健康素養(yǎng)提升方案條目，內(nèi)容包括重要性（對象、時機(jī)、評估、計劃、實(shí)施）、干預(yù)目的、干預(yù)主題、干預(yù)形式和修改意見，各條目重要性采用Likert 5級評分法，非常重要計5分，非常不重要計1分。通過郵件向?qū)＜野l(fā)送函詢問卷，兩輪函詢間隔時間為2周。第1輪專家函詢結(jié)束后整理專家提出的意見并進(jìn)行小組討論，對干預(yù)方案進(jìn)行修改、整理。編制第2輪專家函詢問卷并附上第1輪專家函詢結(jié)果，以便專家了解方案修改的具體情況及原因。

1.4 預(yù)試驗(yàn)

為了構(gòu)建完整的2型糖尿病病人健康素養(yǎng)提升方案，在進(jìn)行2輪專家函詢后，選取5例2型糖尿病病人進(jìn)行預(yù)試驗(yàn)，對方案進(jìn)行完善最終形成科學(xué)、可行的糖尿病健康素養(yǎng)提升方案。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用 Excel 軟件雙人錄入收集的資料，確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確無誤，采用SPSS 23.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）描述；定性資料采用頻數(shù)、百分比（%）描述；專家的積極程度用有效回收率表示，權(quán)威程度用權(quán)威系數(shù)（Cr）表示，專家意見協(xié)調(diào)程度用變異系數(shù)（CV）和肯德爾和諧系數(shù)（Kendall's W）及其顯著性表示，CV越小表明專家意見的協(xié)調(diào)性越高。以P<0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 函詢專家基本情況

本研究共進(jìn)行2輪專家函詢，納入來自北京、河北、廣東、湖北等地多所三級綜合醫(yī)院的護(hù)理和醫(yī)療領(lǐng)域?qū)＜夜?0人，18名專家完成2輪專家函詢。專家基本情況見表1。

2.2 專家函詢的積極程度

第1輪共發(fā)放問卷20份，回收20份，有效回收率為100%。第2輪發(fā)放問卷20份，回收18份，有效回收率為90%，說明專家具有較高的積極性。

2.3 函詢專家的權(quán)威程度

第1輪專家函詢的判斷依據(jù)系數(shù)為0.94，熟悉程度系數(shù)為0.76，權(quán)威系數(shù)為0.85；第2輪專家函詢的判斷依據(jù)系數(shù)為0.93，熟悉程度系數(shù)為0.78，權(quán)威系數(shù)為0.86。表明函詢專家對函詢內(nèi)容較為熟悉且對各條目的判斷科學(xué)，對函詢內(nèi)容的權(quán)威程度較高，函詢結(jié)果科學(xué)、可信。

2.4 函詢專家的協(xié)調(diào)程度

采用CV和Kendall's W值表示函詢專家意見協(xié)調(diào)程度，第1輪CV為0.00～0.17，第2輪CV為0.00～0.17。兩輪函詢Kendall's W值分別為0.354和0.422， 均P <0.01，說明專家意見具有較高的一致性[14]。

2.5 預(yù)試驗(yàn)

進(jìn)行預(yù)試驗(yàn)前向病人解釋試驗(yàn)?zāi)康?，取得病人配合，預(yù)試驗(yàn)病人基本情況見表2。

2.6 方案的修改與完善

研究小組根據(jù)2輪專家函詢和預(yù)試驗(yàn)結(jié)果對干預(yù)方案進(jìn)行修改，專家建議個體化評估內(nèi)容增加“文化程度”和“是否患有其他慢性疾病”。糖尿病的危害介紹增加“糖尿病常見并發(fā)癥及其危險因素”。“藥物治療”改為“用藥指導(dǎo)”，“介紹糖尿病用藥的注意事項(xiàng)及藥品保存方法，規(guī)范服藥的重要性等”修改為“根據(jù)病人用藥種類的不同進(jìn)行針對性指導(dǎo)”?！斑\(yùn)動治療”改為“運(yùn)動指導(dǎo)”，“介紹常見的運(yùn)動方式及注意事項(xiàng)，制定個性化運(yùn)動處方”修改為“介紹常見的體育鍛煉形式和運(yùn)動監(jiān)測方法，根據(jù)病人病情和實(shí)際情況制定個性化運(yùn)動處方”?！帮嬍持委煛备臑椤帮嬍持笇?dǎo)”，“介紹糖尿病飲食的主要模式，嚴(yán)格飲食控制的重要性”修改為“介紹糖尿病飲食的構(gòu)成，教會病人熱量計算方法，協(xié)助病人制定飲食卡和飲食計劃”。將“正確認(rèn)識影響疾病管理的因素評估病人所處的疾病階段，明確現(xiàn)階段的疾病管理重點(diǎn)，協(xié)助病人識別影響疾病控制的阻礙因素，正確認(rèn)識疾病帶來的身體、心理困擾”修改為“評估病人患病及用藥時間，告知其當(dāng)前階段的疾病治療護(hù)理重點(diǎn)，訪談病人影響其進(jìn)行疾病管理的阻礙因素，幫助病人正確認(rèn)識疾病的發(fā)展過程和自我管理的重要性。幫助病人認(rèn)識健康生活方式對疾病結(jié)局的影響，鼓勵病人積極進(jìn)行行為改變”。將“社會網(wǎng)絡(luò)”修改為“家庭網(wǎng)絡(luò)”。增加2個3級條目“家庭支持”中增加“情感支持，動員家庭成員關(guān)注病人情感需求，積極主動與病人進(jìn)行交流溝通，了解病人在疾病治療過程中的負(fù)面情緒，適時給予開導(dǎo)和鼓勵”；“合理認(rèn)知，做出決策”增加“正確決策：幫助病人認(rèn)識健康生活方式對疾病結(jié)局的影響，鼓勵病人積極進(jìn)行自我管理”。修改后形成包括3個一級條目、7個二級條目、21個三級條目的方案，預(yù)試驗(yàn)后病人建議將干預(yù)時間每次60 min調(diào)整為每次40 min，最終形成基于生命歷程理論的2型糖尿病病人健康素養(yǎng)提升方案。詳見表3。

3? 討論

3.1 構(gòu)建的基于生命歷程理論的糖尿病病人健康素養(yǎng)提升方案具有較好的可靠性和科學(xué)性

由于糖尿病及其并發(fā)癥的長期性和復(fù)雜性，給病人及其家庭照護(hù)者帶來沉重的負(fù)擔(dān)，糖尿病健康素養(yǎng)水平與糖尿病病人的健康結(jié)局直接相關(guān)[15]。本研究以生命歷程理論為研究框架，構(gòu)建過程中通過查閱相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行專家函詢，充分解釋了個體在應(yīng)對患病這一特殊生命事件時個體能動性和家庭網(wǎng)絡(luò)的差異對健康決策和健康結(jié)局的影響。最終經(jīng)過2輪專家函詢，形成生命歷程理論框架下的知識和技能、家庭網(wǎng)絡(luò)、個體能動性3個干預(yù)模塊，內(nèi)容包括病人個體化評估、知識和能力的針對性教育、家庭網(wǎng)絡(luò)的干預(yù)以及自我決策和自我效能的提升。方案構(gòu)建階段應(yīng)用德爾菲法進(jìn)行專家函詢，德爾菲法是在20世紀(jì)40年代提出的一種調(diào)查方法[16]，是目前進(jìn)行專家函詢最常見的方法之一，其主要原理是對函詢的多名專家的意見進(jìn)行整合分析，形成較為權(quán)威的意見。函詢過程要求專家全程匿名以消除對專家權(quán)威性的影響，因此結(jié)果也更為可靠。本研究的函詢專家來自全國多家三級綜合醫(yī)院，涵蓋內(nèi)分泌臨床護(hù)理、治療、護(hù)理管理、健康教育多個領(lǐng)域，專家人數(shù)符合德爾菲法對函詢專家的人數(shù)要求。德菲爾法認(rèn)為權(quán)威系數(shù)>0.8說明專家對函詢內(nèi)容較為熟悉[17]，可以提出較為明確的修改意見，本研究中專家對函詢內(nèi)容熟悉，函詢過程專家參與積極性較高，且具有較高的權(quán)威性，對問卷?xiàng)l目的看法一致性和協(xié)調(diào)性較高。該方案在生命歷程理論框架下構(gòu)建，干預(yù)內(nèi)容針對性強(qiáng)，內(nèi)容全面，具有較強(qiáng)的可靠性和科學(xué)性，可以為2型糖尿病病人健康素養(yǎng)提升提供理論依據(jù)。

3.2 構(gòu)建的基于生命歷程理論的2型糖尿病病人健康素養(yǎng)提升方案具有較強(qiáng)的可操作性

生命歷程視角將患病時機(jī)和疾病階段看作重要的生命節(jié)點(diǎn)進(jìn)行個體化評估，考慮不同病人之間的個體能動性差異。個體在生命歷程中由于生活環(huán)境、受教育精力以及患病時機(jī)的不同，導(dǎo)致病人疾病應(yīng)對能力、疾病知識技能水平參差不齊，進(jìn)而導(dǎo)致個體能動性的發(fā)揮存在較大的差異。因此，本研究以生命歷程理論為框架，考慮慢性病病人的年齡、患病數(shù)量、患病時間和疾病知識水平的差異對健康決策的影響，制定更有針對性的干預(yù)措施。構(gòu)建的方案重點(diǎn)評估病人所處的疾病階段和知識技能水平，通過明確此階段的治療和護(hù)理重點(diǎn)和病人存在的知識技能缺口，提供滿足病人需求的知識技能教育，幫助病人正確認(rèn)識糖尿病。方案還加強(qiáng)批判性素養(yǎng)的干預(yù)，不僅對病人進(jìn)行基本的知識技能教育，同時協(xié)助病人識別影響健康行為的阻礙因素，鼓勵病人主動進(jìn)行自我管理，做出正確的健康決策。本研究構(gòu)建的方案特別重視溝通性素養(yǎng)的提升，在方案中提出強(qiáng)化病人自主獲取信息的能力，不僅主動提供健康知識，還要教會病人利用互聯(lián)網(wǎng)資源獲取、篩選、利用健康信息的方法，同時重視家庭網(wǎng)絡(luò)的整體知識技能水平以及家庭支持程度對健康素養(yǎng)提升的影響。這些措施充分考慮個體之間的差異性，在臨床應(yīng)用過程中可以形成更有針對性的干預(yù)方法，具有很好的實(shí)用性。

3.3 構(gòu)建的基于生命歷程理論的2型糖尿病病人健康素養(yǎng)提升方案對提升健康素養(yǎng)水平有指導(dǎo)意義

健康素養(yǎng)被認(rèn)為是病人進(jìn)行自我管理的基本標(biāo)準(zhǔn)[18]，健康素養(yǎng)高的病人可以有效進(jìn)行疾病管理[15]，提高其就醫(yī)和用藥依從性，減緩疾病的發(fā)展，避免并發(fā)癥的發(fā)生，有利于提高病人生活質(zhì)量[19?21]。方案構(gòu)架過程中組建多學(xué)科研究小組，側(cè)重病人患病時機(jī)和不同疾病階段的需求，制定具有針對性的干預(yù)措施。研究小組分工明確，干預(yù)過程中鼓勵病人積極參與制定自我管理計劃并設(shè)置相應(yīng)目標(biāo)，階段性地對干預(yù)效果進(jìn)行及時、準(zhǔn)確的評估，根據(jù)評估結(jié)果及時對方案進(jìn)行調(diào)整，保證干預(yù)方案的長期有效性。本研究構(gòu)建的基于生命理論視角的健康素養(yǎng)提升方案在關(guān)注病人不同疾病階段需求的基礎(chǔ)上充分激發(fā)病人的個體能動性，強(qiáng)化外部環(huán)境對病人的影響，增強(qiáng)病人的疾病信心，提升糖尿病病人的整體健康素養(yǎng)水平和自我管理能力，提高病人生活質(zhì)量，對提升2型糖尿病病人健康素養(yǎng)水平有一定的指導(dǎo)意義。

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（收稿日期：2023-04-24；修回日期：2024-05-28）

（本文編輯 崔曉芳）