汪佳麗 付闖 李興旺 于倩影 張運霞

基金項目 河南省醫(yī)學科技攻關計劃聯合共建項目，編號：LHGJ20200561

作者簡介 汪佳麗，主管護師，碩士，E?mail：F92J89@126.com

引用信息 汪佳麗，付闖，李興旺，等.胸腔鏡下縱隔腫瘤切除圍術期快速康復系統化護理方案的構建[J].護理研究，2024，38（13）：2311?2317.

Construction of perioperative rapid rehabilitation systematic nursing plan for mediastinal tumor resection under thoracoscopy

WANG Jiali， FU Chuang， LI Xingwang， YU Qianying， ZHANG Yunxia

Huaihe Hospital of Henan University， Henan 475000 China

Corresponding Author? WANG Jiali， E?mail： F92J89@126.com

Abstract? Objective：To construct a perioperative rapid rehabilitation systematic nursing plan for mediastinal tumor resection under thoracoscopy，to provide references for postoperative rapid rehabilitation of patients with mediastinal tumor resection under thoracoscopy.Methods：Through systematic literature review and expert interviews，the Delphi method method was used to construct the perioperative rapid rehabilitation systematic nursing plan for mediastinal tumor resection under thoracoscopy.Results：The recovery rates of correspondence questionnaires of both rounds were 100%，and Kendall's W were 0.262 and 0.327（both P<0.001），the expert authority coefficients was 0.832，0.873.The constructed perioperative enhanced recovery system nursing plan for thoracoscopic mediastinal tumor resection included 6 first?level indicators，18 second-level indicators and 49 third?level indicators， including preoperative preparation， preoperative pre?rehabilitation，intraoperative management， postoperative management， discharge guidance and post-discharge management.Conclusion：The systematic perioperative rapid rehabilitation nursing plan for thoracoscopic mediastinal tumor resection is scientific，reliable，comprehensive and specific，with strong clinical applicability.

Keywords??? mediastinal tumor resection under thoracoscopy； enhanced recovery after surgery， ERAS； systematic nursing； surgical nursing； Delphi method

摘要? 目的：構建胸腔鏡下縱隔腫瘤切除圍術期快速康復系統化護理方案，為胸腔鏡下縱隔腫瘤切除病人的術后快速康復提供參考。方法：通過系統的文獻回顧和專家訪談，采用德爾菲法經過2輪專家函詢構建胸腔鏡下縱隔腫瘤切除圍術期快速康復系統化護理方案。結果：2輪函詢問卷的回收率均為100%，肯德爾和諧系數分別為0.262，0.327（均P<0.001），專家權威系數為0.832，0.873，構建的胸腔鏡下縱隔腫瘤切除圍術期快速康復系統化護理方案包括術前準備、術前預康復、術中管理、術后管理、出院指導、出院后管理6個一級指標、18個二級指標、49個三級指標。結論：構建的胸腔鏡下縱隔腫瘤切除圍術期快速康復系統化護理方案科學、可靠、全面、具體，臨床適用性較強。

關鍵詞? 胸腔鏡下縱隔腫瘤切除術；快速康復護理；系統化護理；外科護理；德爾菲法

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.13.009

縱隔腫瘤是發(fā)生在縱隔內多種腫瘤的統稱，成人縱隔腫瘤多為良性，外科手術切除仍是目前治療縱隔腫瘤的主要方式，經過近幾十年的發(fā)展，電視胸腔鏡技術因其獨特的優(yōu)勢逐漸代替了傳統的開胸手術，廣泛應用于胸外科的各類手術中[1]。目前該技術在我國已經十分成熟，但是大多醫(yī)護人員關注的焦點問題多是該技術對腫瘤病人的近遠期療效、術后并發(fā)癥及預后情況[2?3]，使用該技術進行腫瘤切除圍術期高質量護理的研究卻較少?？焖倏祻屯饪疲╡nhanced recovery after surgery，ERAS）理念最早由丹麥學者Kehlet等[4]提出，是以循證醫(yī)學為基礎，通過設計、臨床實踐總結發(fā)展起來的一整套外科理念，其核心是減少手術對機體的傷害，減輕病人痛苦，緩解手術應激，最終改善病人預后[5]。目前ERAS理念在臨床骨科[6]、婦產科[7]、腦外科[8?9]等多科室均有廣泛應用，但其研究多集中在某種外科手術后的康復效果、并發(fā)癥、生活質量等方面，具體康復措施多為概括性描述，缺乏具體性和針對性，不利于臨床實施。有研究表明，目前國內ERAS理念開展現狀并不十分理想，在胸外領域研究水平較低，醫(yī)護人員對ERAS理念的認知水平也極其有限，且在胸腔鏡下縱隔腫瘤切除中的應用極少[10?11]?；诖耍狙芯客ㄟ^系統的文獻回顧構建胸腔鏡下縱隔腫瘤切除圍術期快速康復系統化護理方案，旨在為該類手術病人的術后快速康復方案提供參考，以改善其預后。

1? 研究方法

1.1 組建研究小組

成立ERAS研究小組，小組成員包括外科醫(yī)生（2名）、手術室護士長（1名）、手術室護士（6名）、康復治療師及營養(yǎng)師各1名共11名，要求具有中級以上職稱、從事相關工作5年以上。

1.2 構建胸腔鏡下縱隔腫瘤切除圍術期快速康復系統化護理方案初稿

小組成員在中國知網、萬方、維普、PubMed、加速康復外科協會官網、中國生物醫(yī)學文獻數據庫（CBM）、護理學及醫(yī)學相關文獻累計索引（Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature，CINAHL）、Joanna Brigs Institute（JBI）循證護理數據庫、美國護理質量指標國家數據庫（National Database of Nursing Quality Indicators，NDNQI）、Cochrane 圖書館及科學引文索引數據庫（Web of Science）等國內外數據庫及美國國立臨床診療指南（National Guideline Clearinghouse，NGC）、蘇格蘭院際指南網絡（Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN）等指南網站進行檢索。檢索英文關鍵詞：“mediastinal tumor/mediastinal tumor resection/thoracoscopic mediastinal tumor resection”“enhanced recovery after surgery/ERAS/enhanced recovery after surgery concept/rapid rehabilitation surgery plan/rapid rehabilitation care plan”“perioperative care”，中文關鍵詞：“縱隔腫瘤/縱隔腫瘤切除術/胸腔鏡下縱隔腫瘤切除術”“快速康復外科/加速康復外科/快速康復外科理念/快速康復外科方案/快速康復護理方案”“圍術期護理/圍術期照護”，檢索時限為建庫至2022年8月22日。納入標準：涉及縱隔腫瘤手術快速康復相關的臨床研究、專家共識或臨床實踐指南。排除標準：不能獲取全文、重復發(fā)表、視頻文獻、會議論文等。對題目和關鍵詞進行過濾，并按照《JBI證據預分級及證據推薦級別系統（2014版）》[12]對文獻進行分級，剔除質量差的文獻（5級），最終納入有效文獻共22篇。小組成員對納入的文獻進行討論分析，提取證據資料，形成胸腔鏡下縱隔腫瘤切除圍術期快速康復系統化護理方案的三級架構，包括48個三級指標。

1.3 院內專家訪談

專家納入標準：碩士及以上學歷；副高級及以上職稱；從事胸外科縱隔腫瘤研究10年以上。最終選取我院胸外臨床專家12名進行面對面訪談，其中碩士5名，博士7名；副高級職稱6名，正高級職稱6名。召開專家小組會議，向專家發(fā)放本次研究所用材料，告知實施本研究的目的及意義，請專家對納入的72個條目的科學性和臨床匹配度進行評估。所有專家均認為納入的條目合理，但部分條目的表達欠妥，根據專家意見完善部分條目表達后，最后形成包括72個條目的胸腔鏡下縱隔腫瘤切除圍術期快速康復系統化護理方案初稿。

1.4 德爾菲法

1.4.1 遴選函詢專家

德爾菲法專家遴選要求所選取的函詢專家在本領域應有一定的權威性和代表性，理論知識水平和臨床實踐經驗均應非常豐富，一般以10～15人為宜。本研究以經驗選擇為主，納入標準：副高級及以上職稱；碩士及以上學歷；在三級甲等醫(yī)院胸外科臨床、一線護理或護理管理崗位工作至少10年以上；思維和判斷能力較強，在胸外科或其護理領域有一定的權威性和代表性。排除對本研究積極性不高或對本研究內容不熟悉的專家。最終納入函詢專家15名。

1.4.2 編制函詢問卷

函詢問卷主要包括3個部分。1）問卷說明：研究目的和意義、前期研究的過程；2）正文部分：包括胸腔鏡下縱隔腫瘤切除圍術期快速康復系統化護理方案初稿的48個三級指標，每個條目后有對納入本條目的解釋、重要性賦值，重要性賦值從“非常重要”到“非常不重要”分別對應5～1分，由專家根據其認為該條目的重要性在對應的選項下畫“√”，每個指標后均有修改意見欄，專家可表述自己的意見和觀點；3）專家情況調查表，包括專家職稱、學歷等一般信息，還包括專家自評對本研究的熟悉程度，在“非常熟悉”“熟悉”“一般熟悉”“不太熟悉”“很不熟悉”對應欄目下畫“√”。

1.4.3 進行專家函詢

向每位專家發(fā)送函詢問卷電子版，第1輪函詢結束后，小組成員逐條登記72個條目的重要性，計算變異系數（CV）；對于重要性<4.0分，且CV>0.25的條目予以刪除，并根據修改意見欄中專家提出的修改意見對相應條目進行修改、完善，形成第2輪函詢問卷，再次發(fā)送給專家，為了避免記憶偏倚，2輪函詢間隔15～20 d為宜。當專家意見趨于一致時結束函詢，根據函詢結果再次完善納入條目，最后形成胸腔鏡下縱隔腫瘤切除圍術期快速康復系統化護理方案。

1.5 統計學方法

函詢結果雙人錄入Excel，采用SPSS 25.0進行數據分析，分別用問卷回收率和專家權威系數（Cr）表示專家積極性和權威性，Cr用專家熟悉程度和判斷依據的平均值表示，一般Cr>0.7則表示專家權威性較高；用肯德爾和諧系數W（Kendall's W）和CV表示專家意見的協調程度和集中程度，Kendall's W值越大，CV越小，代表所函詢專家的意見協調程度和集中程度越高；重要性用均值±標準差（x±s）表示，采用層次分析法進行指標權重分配，首先建立三級層次結構模型，根據專家對條目的重要性賦值均數構建指標間判斷矩陣，采用幾何平均法計算指標權重系數，通過層次單排序和層次總排序得到所納入條目的權重和組合權重。檢驗水準α=0.05。

2? 結果

2.1 函詢專家的一般資料

本研究納入的15名專家分別來自我國9所三級甲等綜合醫(yī)院，其中男6人，女9人；年齡（57.77±5.40）歲，其中45～50歲5人，>50歲10人；學歷：博士7人，碩士8人；職稱：副高級6人，正高級9人；三級甲等醫(yī)院胸外科工作年限（23.29±4.40）年，其中15～20年4人，>20～30年8人，>30年3人。

2.2 函詢專家的積極性和權威性

2輪函詢發(fā)放的15份問卷均全部收回，回收率均為100%；2輪函詢的專家熟悉程度分別為0.834，0.875，判斷依據分別為0.829，0.871，Cr分別為0.832，0.873；說明專家對本研究的積極性和在該研究領域的權威性均較高。

2.3 專家意見的協調程度

2輪函詢的Kendall's W值分別為0.262和0.327（P<0.001），說明函詢專家的意見協調程度較高。

2.4 函詢結果

在第1輪函詢中共提出8條修改意見，其中刪除2項，修改3項，增加3項。刪除2項三級指標：“預防性使用抗生素”“術后常規(guī)留置導尿管”。修改3項三級指標：“有效咳嗽、咳痰訓練”修改為“采用視頻、現場示范等形式指導病人進行縮唇呼吸、有效咳嗽、咳痰訓練”；“腸鳴音恢復后適當進食湯汁”修改為“麻醉消退后每隔30 min用聽診器聽診腸鳴音，當每分鐘腸鳴音>4次后，病人可進食湯汁”；“囑咐病人回院復查時間”修改為“囑咐病人術后1個月回院常規(guī)復查”。增加3項三級指標：“使用中心靜脈導管替代胸腔引流管，避免因留置胸腔引流管導致的肋間神經損傷，減輕疼痛”“術中可采用加熱毯、保溫毯等保溫措施確保病人的體溫恒定，避免術中低體溫的出現”“實施超前鎮(zhèn)痛、多模式鎮(zhèn)痛與個體化鎮(zhèn)痛的三階梯鎮(zhèn)痛方案”。

2.5 胸腔鏡下縱隔腫瘤切除圍術期快速康復系統化護理方案內容及權重

經過2輪的專家函詢，最終構建的胸腔鏡下縱隔腫瘤切除圍術期快速康復系統化護理方案包括6個一級指標、18個二級指標、49個三級指標。具體見表1。

3? 討論

3.1 構建胸腔鏡下縱隔腫瘤切除圍術期快速康復系統化護理方案的必要性

胸腔鏡下縱隔腫瘤切除是目前臨床治療縱隔腫瘤的主要手術方式[14]。相較于常規(guī)開胸手術，胸腔鏡下縱隔腫瘤切除手術屬于微創(chuàng)手術，手術切口較小，對機體的損傷亦較小，但手術對機體的損傷仍不可避免，病人術后會出現不同程度的疼痛，且部分病人還可伴有煩躁、焦慮等不良情緒，若圍術期康復效果不佳，可直接影響病人后期生存質量[15?17]。ERAS理念是基于循證醫(yī)學證據的一系列圍術期優(yōu)化處理措施，可降低手術應激，減輕術后疼痛，降低術后并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率，促進病人早日康復，提高其術后生活質量[18?19]。該理念在臨床多種外科領域均有廣泛應用，但關于其在胸腔鏡圍術期的應用多是與常規(guī)護理方式的簡單對比，具體方案也多為一些概括性的描述，臨床適用性和可靠性欠佳。而本研究構建的胸腔鏡下縱隔腫瘤切除圍術期快速康復系統化護理方案可為胸腔鏡下縱隔腫瘤切除病人的圍術期護理提供參考，同時也有助于臨床護理質量的提升。

3.2 構建的胸腔鏡下縱隔腫瘤切除圍術期快速康復系統化護理方案的科學性和可靠性

本研究查閱大量的國內外文獻，以循證為依據，通過院內專家會議形成胸腔鏡下縱隔腫瘤切除圍術期快速康復系統化護理方案的初稿，之后根據德爾菲法的標準和要求實施2輪專家函詢，最終形成胸腔鏡下縱隔腫瘤切除圍術期快速康復系統化護理方案。而遴選函詢專家是采用德爾菲法建立科學、合理、全面的護理指標體系的關鍵[20?21]。本研究共納入來自我國9所三級甲等綜合醫(yī)院的15名專家，2輪函詢問卷的回收率均為100%，說明函詢專家對本研究的積極性很高，專家的權威系數為0.832，0.873，說明專家在該研究領域的權威性較高；2輪函詢的Kendall's W值有統計學意義，說明函詢專家的意見協調程度較高。由此可見，本研究構建的胸腔鏡下縱隔腫瘤切除圍術期快速康復系統化護理方案是科學、可靠的。

3.3 胸腔鏡下縱隔腫瘤切除圍術期快速康復系統化護理方案內容

本研究最終構建的胸腔鏡下縱隔腫瘤切除圍術期快速康復系統化護理方案包括6個一級指標、18個二級指標、49個三級指標，所有方案條目的重要性均分>4.0分，CV<0.20。6個一級指標分別為術前準備、術前預康復、術中管理、術后管理、出院指導和出院后管理，其中術后管理權重值最大（0.313）。術后管理條目下包含術后疼痛管理、術后飲食管理、術后早期訓練指導、術后氣道管理及術后并發(fā)癥的預防5項二級指標，其中術后早期訓練指導權重最大（0.126），其次為術后疼痛管理，權重為0.091。術后的早期訓練一般在術后當天病人轉回普通病房后即可開始進行康復鍛煉，康復鍛煉包括呼吸功能訓練、手功能、肢體功能等的訓練，需要注意的是術后的康復訓練一定要循序漸進，若病人出現頭暈、心慌等癥狀應停止活動，并給予鼻導管吸氧[22?23]。術后疼痛管理推薦使用超前鎮(zhèn)痛、多模式鎮(zhèn)痛與個體化鎮(zhèn)痛的三階梯鎮(zhèn)痛方案，并指導病人進行有效咳嗽，如咳嗽時病人手掌按壓手術傷口，減輕咳嗽時牽拉傷口而引起疼痛[24?25]。此外，本研究構建的胸腔鏡下縱隔腫瘤切除圍術期快速康復系統化護理方案中三級指標共49個，內容涉及廣泛，權重不同，在臨床實際工作中，醫(yī)護人員應根據病人的具體情況，制定合理的康復計劃，并監(jiān)督病人實施，以促進其術后早日康復。

4? 小結

本研究構建的胸腔鏡下縱隔腫瘤切除圍術期快速康復系統化護理方案包括6個一級指標、18個二級指標、49個三級指標，方案全面、具體、科學、可靠，臨床適用性強，可以為胸腔鏡下縱隔腫瘤切除病人的圍術期快速康復的系統化護理提供參考依據。然而在查閱國內外大量文獻后發(fā)現，高質量的胸腔鏡下縱隔腫瘤切除病人圍術期的快速康復護理研究較少，在后期的臨床實踐中仍需對該方案進行逐步完善，以構建更完善、科學的快速康復護理方案，更好地服務于臨床。

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（收稿日期：2023-06-22；修回日期：2024-04-07）

（本文編輯 崔曉芳）